强化多部门合作机制 深入推进我国结核病防治

张慧 赵雁林

结核病是一种主要经呼吸道传播的慢性感染性疾病，是单一病原体致死的主要原因，是全球重大的公共卫生和社会问题。我国是全球第二大结核病高负担国家，2020年估算新发肺结核患者84.2万例，占全球总数的8.5%，因结核病死亡3万例[1]。我国每年新发结核病患者中，超过60%的患者在农村，超过70%的患者为劳动力人口，超过20%的患者跨区域流动[2]。全球结核病防治的宏伟目标是到2030年实现联合国可持续发展目标[3]，到2035年实现终止结核病流行策略目标[4]。目前，全球结核病防治现况与终止结核病流行目标之间仍存在巨大差距[1]。无论在全球层面，还是国家和地区层面，想要实现上述目标，均亟需多部门合作，共同努力。

一、世界卫生组织结核病多部门合作责任框架的内涵

为了进一步加强政府和相关部门在结核病防治中的责任，以加速终止结核病流行目标的实现，世界卫生组织于2017年在俄罗斯莫斯科举行了主题为“在可持续发展时代终止结核病流行：多部门共同应对”的首届全球结核病部长级会议，会议中提出要制定多部门合作责任框架。该议题在2018年召开的旨在“终止结核病流行”的联合国结核病问题高级别会议中又进行了重点讨论。2019年，世界卫生组织制定了结核病多部门合作责任框架[5]。“多部门”主要是指影响结核病防治和需要参与解决结核病问题的政府相关部门；“责任”是指对所做的承诺或所采取的行动负责。

多部门合作责任框架的主要内容包括承诺、行动、监测与报告、审查等4个方面。图1概要性地介绍了世界卫生组织在国家或地区层面的结核病多部门合作责任框架应包括的主要内容[5]。其中：“承诺”是指政府确定的在不同时期的结核病防治目标。“行动”是指保持和实现承诺的目标需要采取的措施。使用“监测与报告”来跟踪与承诺和行动有关的进展情况。“审查”用于评估报告和监测结果，并为未来的行动提出更好的建议。

图1 世界卫生组织在国家或地区层面结核病多部门合作责任框架

二、我国结核病多部门合作责任框架的建立情况

基于世界卫生组织国家或地区结核病多部门合作责任框架在4个方面的具体内容和我国的结核病防治情况分析显示，我国已初步建立了结核病多部门合作机制，具体情况见表1。

三、我国结核病防治工作中需要多部门合力解决的问题

尽管我国结核病防治工作取得了较好的成效，2011—2020年间我国结核病发病率和死亡率的年递降率分别为2.6%和5.2%，下降幅度均高于全球平均水平(2.2%和1.8%)[1]。但是，我国现行结核病防治工作的策略、措施和保障与实现联合国可持续发展目标的要求仍存在较大的差距，亟需多部门在以下方面着力解决。

(一)法律支持

我国结核病防治主要依据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《结核病防治管理办法》。结核病以肺结核为主，在不同人群中肺外结核的占比不同(10%～30%)[13]。肺结核在我国是法定的乙类报告和管理传染病，肺外结核尚未纳入国家结核病防治规划管理[14]。对处于传染期的肺结核患者尚没有强制隔离治疗和旅行限制的要求[14]。

(二)经费投入

结核病防治经费投入包括供、需两方面。对于供方来讲，结核病防治服务体系中不同机构的结核病防治工作经费主要由各级政府承担。目前存在的主要问题是，在经济欠发达的中西部、农村地区，结核病负担较重，地方政府经费投入较少，防治服务能力不足。各地对结核病定点医疗机构承担公共卫生职能的补偿机制尚未建立。对于需方而言，近年来多项调查结果显示，结核病患者的经济负担较重，面临因结核病而造成的家庭灾难性支出，耐药患者尤为突出[15-16]。结核病防治作为重大公共卫生服务，由中央财政承担支出责任[17]。目前，中央财政支持的结核病专项经费主要用于支持肺结核诊断、一线抗结核药物治疗、密切接触者筛查、耐药筛查和实验室能力建设等方面。经费尚存在较大缺口，主要体现在：一是诊断方面，缺乏快速的分子生物学检测费用；二是治疗方面，国家专项经费中未涵盖治疗期间的药物不良反应监测与处理、耐药患者的治疗药物等；三是预防治疗方面，没有覆盖高危人群潜伏感染检测与预防性治疗的经费；四是社会保障方面，没有包括患者交通、营养和误工补助等社会保障和社会救助的经费。

表1 我国结核病多部门合作责任框架

(三)传染源发现、治疗和管理

结核病主要经呼吸道传播，如若发现和治疗不及时、管理不到位，均可导致进一步传播。我国结核病的患者发现方式以被动发现为主，在结核病高发的老年人群、糖尿病人群、流动人口和矿工等重点人群和劳动密集型厂矿企业、长期照护机构、监管场所和规模养殖场等重点场所的结核病主动筛查工作开展不充分或尚未系统开展。近期一项针对结核病诊断延迟的多中心研究结果显示，病原学阳性肺结核患者诊断延迟的中位数(四分位数)为20(7，72) d，57.3%的被调查对象的诊断延迟超过14 d，只有15%的患者是在首次就诊时被诊断[18]。耐药结核病防治方面，到2020年全国仍有17%的新发病原学阳性肺结核患者未接受耐药筛查，接受治疗的利福平耐药患者的治疗成功率仅为54%[1]。

(四)抗结核药品供应保障

持续不间断、有质量保证的抗结核药品供应是保证肺结核患者获得有效治疗的前提。目前，我国市场没有儿童剂型抗结核药品供应，部分二线抗结核药品由于需求量小、市场定价低，导致厂家生产积极性不高，很难采购。二线抗结核药品价格昂贵，如贝达喹啉全疗程价格为6.7万元，部分二线抗结核药物未列入《国家基本药物目录》，限制了药品的临床使用。

(五)多部门和全社会参与

结核病既是医学问题，又是社会问题，需要多部门合作和全社会参与。尽管我国目前结核病多部门合作机制已初步建立，相关部门的职责在各级结核病防治规划中均被提及，但是具体的提法比较宏观，针对性不强，部门的实际参与度不足。同时，我国结核病防治的科普宣传多集中在每年的“世界防治结核病日”前后，公众防治知识欠缺，社会对结核病防治的关注度低，还存在不同程度的社会歧视现象。

(六)科学研究

更快、更准确的诊断技术，更短程的预防和治疗方案及效果更好的疫苗，是在2025年后加速全球结核病发病率快速下降，实现终止结核病流行目标的前提条件之一[4]。我国对结核病防治科学研究投入不足，目前研发和使用的抗结核新药和有前景的新疫苗多为国外研发产品。

四、完善我国结核病多部门合作责任机制的建议

“十四五”时期是我国结核病防治的关键时期，为了实现终止结核病流行策略在2025年的阶段性防治目标，从而为实现联合国可持续发展目标奠定坚实基础，我国亟需充分发挥“政府统一领导、部门各负其责、全社会广泛参与”的结核病防治机制的作用，积极采取行动以加速结核病防治的进展。

(一)充分发挥国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度的作用

我国已经建立的国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，其主要职责是在国务院领导下，对全国重大疾病防治工作进行宏观指导，研究确定重大疾病防治工作方针政策，协调解决重大疾病防治工作中的重大问题等。充分发挥国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度的作用，召开联席会议专题研究结核病防治工作，审议结核病防治工作报告，针对面临的问题和挑战制定解决方案。

(二)明确相关部门在结核病防治中的任务

终止结核病流行的目标能否实现，取决于政府能否与所有利益相关方密切合作，并有效发挥领导和部门责任。在我国，多部门合作在艾滋病、新型冠状病毒肺炎防控等领域得到了广泛的应用，并取得了很好的成效。根据结核病防治工作的需要，结合相关部门的职责，借鉴已有的成功经验，笔者建议的现阶段我国相关多部门在结核病防治工作中需要发挥的作用见表2。

表2 我国结核病防治工作中需要多部门合作发挥的作用

(三)积极采取行动加速结核病发病率下降

终止结核病流行的主要目标是将结核病的发病率降至10/10万以下。目前，西欧国家，以及加拿大、美国、澳大利亚和新西兰等高收入国家已实现该目标。这些国家疫情的快速下降主要是通过在提供足够的结核病诊疗服务的基础上，迅速改善营养和经济条件，并提供强有力的医疗保障和社会保护[13]。我国2020年的结核病发病率为59/10万[1]，如果按过去10年的结核病发病年递降率(2.6%)计算，我国在2087年才能将结核病发病率下降至10/10万以下。因此，我国要尽快全面实行以患者为中心的综合防治措施，主动发现和早期诊断结核病(开展药物敏感性试验，系统筛查接触者和高危人群等)、对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗和关怀、为高危人群提供预防性治疗等措施，充分发挥政府及相关部门在结核病防治中的作用，将结核病防治融入所有政策，以加快结核病发病下降的速度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突