上海市徐汇区和长宁区老年2型糖尿病患者结核分枝杆菌潜伏感染筛查情况及影响因素分析

陈静 肖筱 吴哲渊 饶立歆 汪娟 张霞 沈鑫 袁政安

糖尿病患者发生活动性结核病的风险是普通人群的4倍[1]，两病共病患者的死亡率、治疗失败率和复发率分别是未患糖尿病的结核病患者的6倍、2.5倍和3.89倍[2]。2017年，全球结核病患者的发病归因于糖尿病的占比达到了7.5%[3]。随着全球范围内糖尿病发病率的逐年上升，我国糖尿病患者数也已从2011年的9000万例增加到2021年的1.4亿例，增幅达56%[4]。这进一步加剧了糖尿病患者罹患结核病的风险；尤其是老年糖尿病患者，由于其免疫力大幅下降，更容易发生结核分枝杆菌感染[5]。面对当前上海市户籍人口和常住居民中60岁及以上老年人的高占比及其糖尿病高患病率[6-7]，老年人群已成为上海市结核分枝杆菌感染复燃的高风险人群[5]，但上海作为全国结核病低疫情地区，尚缺乏开展老年糖尿病患者结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)筛查的充足支持数据。为进一步掌握上海市老年糖尿病患者的LTBI状况，笔者对基于老年公共卫生服务体检项目的糖尿病患者进行了LTBI筛查，为完善本地区适宜的社区老年人群结核病筛查策略提供依据。

对象和方法

一、研究对象

最终共纳入885例研究对象，长宁区430例，徐汇区455例，其一般资料[包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、体质量指数、退休前职业、医疗保险(简称“医保”)情况、与亲属同住情况]和糖尿病基本情况[糖尿病患病年限、空腹血糖、糖尿病家族史、参加年度体检、接受年度胸部X线摄片(简称“胸片”)检查、结核病患者接触史]见表1。

表1 885例2型糖尿病老年患者基本情况

二、研究方法

1．LTBI筛查：LTBI是指人体在感染结核分枝杆菌后对其抗原刺激产生的一种无活动性结核病的临床症状和影像学改变的持续性免疫状态。对体检中无结核病疑似症状及胸片无异常的老年2型糖尿病患者，由社区转诊至辖区定点医院进行LTBI筛查。筛查采集受检者4～5 ml外周静脉血保存至肝素锂抗凝管，使用QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)进行γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assay，IGRA)检测。

2.问卷调查：问卷由研究组查阅相关文献自行设计，其效度和信度分别为0.906和0.820。主要内容包括：(1)社会人口学信息，如年龄、性别、退休前职业及文化程度等；(2)行为生活方式，如吸烟、饮酒、日常运动习惯等；(3)既往糖尿病和其他慢性病病史，以及肺结核患者接触史；(4)体格检查情况，如身高、体质量、腰围及接受年度体检情况等。

三、统计学处理

采用Stata 14.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以“例(百分率，%)”描述，两组间差异的比较采用χ2检验。对单因素分析中差异有统计学意义及研究者认为有必要引入的因素进行糖尿病患者发生LTBI相关影响因素的非条件logistic回归分析，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、LTBI筛查情况

885例研究对象，检出LTBI阳性者130例，阳性率为14.7%，其中，长宁区研究对象LTBI阳性率(17.4%，75/430)高于徐汇区研究对象(12.1%，55/455)，差异有统计学意义(χ2=5.057，P=0.025)。

二、LTBI单因素分析

性别、年龄、学历、退休前职业、同住亲属人数、糖尿病患病年限、空腹血糖、体质量指数、糖尿病家族史、肺结核患者接触史、饮酒、是否经常到人流密集场所等方面，LTBI阳性与阴性研究对象的差异均无统计学意义。吸烟的研究对象LTBI阳性率高于非吸烟者，差异有统计学意义(χ2=4.783,P=0.039)。具体见表2。

表2 不同特征老年糖尿病患者结核分枝杆菌潜伏感染情况

续表2

三、LTBI多因素分析

讨 论

对包括老年人和糖尿病患者在内的结核病防控重点人群开展结核病主动筛查，可早期发现并及时诊治患者，减少结核病在医疗机构和社区中的传播。国内一项研究显示，罹患糖尿病可增加老年人发生结核病的风险，建议在老年糖尿病患者中开展结核病患者主动发现工作[9]。上海市根据结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点的工作要求，将这一要求与基本公共卫生服务和对慢性病患者随访管理相结合，于2017年开始对老年人群和糖尿病患者开展结核病主动筛查[10]。但有研究认为，主动筛查需耗费大量的人力、物力和财力，在结核病低疫情地区开展LTBI筛查不符合成本效益原则[11-12]，有必要在现有筛查策略的基础上进一步优化。

调查显示，上海市徐汇区和长宁区老年糖尿病患者的LTBI阳性率为14.7%，远低于孔雯等[13]采用结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST)对江苏丹阳部分地区一般糖尿病患者LTBI情况的调查结果(41.5%)。这可能一方面与地区间整体人群的LTBI阳性率高低有关，如丹阳地区结核病疫情较高，其LTBI阳性率也较高(38.6%)，而上海地区的整体结核病疫情和LTBI阳性率均较低[14-15]，使得作为结核分枝杆菌感染高危人群的老年人群和密切接触者的LTBI阳性率均低于丹阳地区一般人群的潜伏感染率[16]；另一方面可能与不同的检测方法有关，TST对结核分枝杆菌的检测与部分非结核分枝杆菌、卡介苗菌株等具有交叉抗原性，检测LTBI 的特异性较低，存在部分假阳性结果，导致以TST方法检测得出的潜伏感染率偏高。另外，调查还发现老年糖尿病患者LTBI阳性率也远低于Gao等[8]和尹诗林等[17]对中国部分农村地区和湖南省湘潭地区60岁以上老年人群LTBI的检测结果(分别为31.3%和37.5%)，说明在不同结核病负担地区，老年人群LTBI的感染情况存在较大差异。但谢欣等[18]对上海市某区菌阳肺结核患者的密切接触者进行调查，发现该人群的LTBI阳性率为19.7%，且60岁以上老年密切接触者的检测阳性率达到了42.1%，远高于本研究结果，提示对老年人群开展LTBI筛查时，应充分考虑是否存在密切接触者感染风险因素。本研究还发现长宁区老年糖尿病患者LTBI阳性率高于徐汇区，但经分析两区老年人口构成、所在区域结核病及老年结核病疫情等数据，未发现差异性所在，有待进一步分析其可能原因。

既往研究认为，吸烟是糖尿病患者发生结核病的危险因素之一[19]，可能与吸烟损害肺部健康，引起机体免疫能力下降，更易发生潜伏感染状态或活动性结核病有关。但在本研究中，吸烟是老年糖尿病患者发生LTBI的唯一危险因素，这与对本地区的其他相关研究结论一致[17]。尽管类似研究报道了体质量指数异常和结核病患者密切接触史是结核分枝杆菌潜伏感染的危险因素[20]，但本研究并未发现这些因素的影响，可能由于上海市老年糖尿病患者的医疗保障服务日趋完善，增加了结核病患者的发现率(“十二五”期间已达到81%)，减少了结核分枝杆菌的传播，使得本研究的潜伏感染阳性率较低，尚不足以发现差异，有待后续进一步研究。基于此，笔者认为，有必要对糖尿病患者实施戒烟干预，尽可能降低其感染结核分枝杆菌，或由潜伏感染状态发展为活动性结核病的风险。

我国在《“十三五”全国结核病防治规划》中建议对包括糖尿病患者在内的重点人群开展结核病筛查[21]。目前，上海市的做法是将基本公共卫生服务项目要求的老年人体检和糖尿病患者的社区管理随访与结核病筛查相结合，筛查方式以症状筛查和胸片检查为主。但从上海近4年的实施情况来看，基于筛查投入的人力成本来说，能够发现的活动性肺结核患者非常有限[20，22]。姚晶等[22]对2017—2019年接受上海市静安区社区管理的逾45.7万例糖尿病患者开展结核病症状筛查，对其中有结核病疑似症状的322例糖尿病患者再行胸片检查，并未发现活动性肺结核患者。汪娟等[12]也分析了上海市徐汇区糖尿病患者结核病筛查项目，结果也提示，通过胸片检查方式对糖尿病患者开展肺结核筛查的成本效益并不高，不适合开展大范围的肺结核筛查，但应重视对男性、高龄糖尿病患者的肺结核筛查。笔者对参加体检的老年糖尿病患者开展LTBI检测，虽然检测LTBI的阳性率不高，但也可为指导后续完善本市老年人群及糖尿病患者结核病筛查策略、探索在老年人年度体检时分级、分类筛查提供依据。笔者建议，结合糖尿病患者的社区随访管理，对其中有吸烟史的患者开展LTBI检测，并依据检测结果分类随访，如针对LTBI检测阳性的老年糖尿病患者可增加随访频次并加强结核病症状识别等健康教育，可能在一定程度上提高筛查的成本收益。

综上所述，本研究是在基本公共卫生服务老年体检项目和对社区糖尿病患者随访管理项目的基础上进行的LTBI筛查，是对老年糖尿病患者结核病主动筛查策略进行的一次有益探索。研究发现，上海市徐汇区和长宁区老年糖尿病患者的LTBI阳性率处于较低水平，吸烟是唯一影响LTBI发生的危险因素，建议对LTBI检测阳性患者增加随访频次及加强健康教育，对有吸烟史的老年糖尿病患者开展有针对性的LTBI状况筛查。 本研究也存在一定的局限。由于调查区域均为上海市主城区，不能代表上海市郊区或城郊结合部老年糖尿病患者的LTBI 状况。