牙弓夹板颌间牵引联合坚强内固定术治疗面部粉碎性骨折疗效研究

2022-02-15林晨阳罗艳荣许志亮曾宾华陈玉琳

中国美容医学 2022年1期

林晨阳　罗艳荣　许志亮　曾宾华　陈玉琳

[摘要]目的：研究牙弓夾板颌间牵引联合坚强内固定术治疗面部粉碎性骨折的疗效。方法：选择2017年3月-2020年5月笔者医院收治的80例面部粉碎骨折患者，根据患者手术方法不同分为对照组（38例）和联合组（42例），其中对照组给予牙弓夹板颌间牵引术治疗，联合组给予牙弓夹板颌间牵引联合坚强内固定术治疗。比较两组患者手术效果以及恢复指标，手术前后牙周情况[菌斑指数（PI）、软垢指数（DI）和牙龈指数（GI）]以及面部美学，并评估两组安全性。结果：联合组手术有效率为97.62%，高于对照组的84.21%，差异有统计学意义（P<0.05）;联合组患者住院时间、骨折愈合时间以及张口度恢复时间均显著低于对照组（P<0.05）;术前两组患者PI、DI和GI水平比较差异无统计学意义（P>0.05），术后联合组上述指标水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;术前两组患者外观满意度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后联合组评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：牙弓夹板颌间牵引术联合坚强内固定术应用于面部粉碎骨折患者，可有效提高手术效果，促进患者恢复，同时可减轻对患者牙周组织的影响，减少并发症，较好地满足患者面部美学需求。

[关键词]牙弓夹板;颌间牵引;坚强内固定术;面部粉碎骨折;疗效;美学

[中图分类号]R782.2+6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2022）01-0083-04

Curative Effect of Intermaxillary Traction of Arch Bar Combined with Rigid Internal Fixation on Patients with Facial Comminuted Fractures

LIN Chenyang，LUO Yanrong，XU Zhiliang，ZENG Binhua，CHEN Yulin

（Department of Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery，909th Hospital of Joint Logistics Support Force of PLA，Zhangzhou 363000，Fujian，China）

Abstract： Objective To study the curative effect of intermaxillary traction of arch bar combined with rigid internal fixation on patients with facial comminuted fractures. Methods A total of 80 patients with facial comminuted fractures who were admitted to the hospital from March 2017 to May 2020 were enrolled. According to different surgical methods， they were divided into control group （38 cases， intermaxillary traction of arch bar） and combination group （42 cases， intermaxillary traction of arch bar combined with rigid internal fixation）. The surgical effects and recovery indexes， periodontal conditions [plaque index （PI）， debris index （DI）， gum index （GI）] and beauty before and after surgery were compared. And the safety of both groups was evaluated. Results The response rate of surgery in combination group was higher than that in control group （97.62% vs 84.21%），the difference was statistically significant（P<0.05）.The hospitalization time， fracture healing time and recovery time of mouth opening in combination group were significantly shorter than those in control group （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of PI， DI and GI between the two groups before surgery （P>0.05）， which were significantly higher in combination group than control group after surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the score of appearance satisfaction between the two groups before surgery （P>0.05）， which was significantly higher in combination group than control group after surgery，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of intermaxillary traction of arch bar combined with rigid internal fixation in patients with facial comminuted fractures can effectively improve surgical effect， promote their recovery， decrease the effects on periodontal tissues， and reduce complications， which can better meet their demands for facial beauty.

Key words： arch bar; intermaxillary traction; rigid internal fixation; facial comminuted fracture; curative effect; aesthetic

粉碎性骨折属于完全性骨折，而面部是人体暴露在外的部分，血液循环丰富、组织疏松，且与颅底、咽喉部相连，相较于身体其他部位骨折，更易并发颅脑损伤、呼吸困难等严重并发症。若未及时进行正确有效的处理，会影响患者上下颌的咬合关系以及咀嚼功能，导致患者预后不良[1-2]。手术治疗是面部粉碎性骨折的首选治疗方法，既往常采用牙弓夹板颌间牵引术治疗，具有操作简单、使用方便、价格经济等优点，但也存在不少缺点，如：口腔卫生不易保持、术后稳定性欠佳、咬合关系恢复不理想等[3-4]。近年来，随着新的治疗技术以及内固定材料的发展，坚强内固定术逐渐开始应用于临床，该方法是通过微型钛板对骨折部位进行内固定[5]，其优势在于可较好地保持骨折的解剖复位，在防止骨折端的剪式或旋转式活动方面更为明显，同时内固定物的坚强支撑作用，可减少外固定的范围和时间，有利于骨折部位的恢复[6]。基于此，本研究将牙弓夹板颌间牵引与坚强内固定术联合用于面部粉碎骨折治疗中，以探讨其对患者治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年3月-2020年5月笔者医院收治的80例面部粉碎性骨折患者为研究对象。根据患者手术方法不同分为对照组（38例）和联合组（42例），两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05），见表1。

1.2 纳入标准：①症状、体征以及影像学等检查均确诊为面部粉碎性骨折;②患者年龄>18岁;③神志意识均正常;④可正常配合治疗以及康复。

1.3 排除标准：①存在手术禁忌证者;②合并凝血功能异常或血液疾病者;③合并颅内创伤、出血等颅脑疾病者;④生命体征不稳定或者伴有其他危及生命损伤者。

1.4 方法：对照组患者入院后进行查体、全面断层片和颌面部CT扫描等检查，排除手术和麻醉禁忌证后。常规消毒、麻醉，给予患者经气管切开插管，在影像学仪器辅助下，将带钩的牙弓夹板分别安置于上、下颌牙列上（先上后下），先固定健康牙齿，然后将近骨折线的牙齿固定后，拧紧结扎丝末端，剪短并藏于牙间隙处。手法复位骨折部位，根据复位方向，通过置于牙弓夹板钩上的橡皮圈进行牵引，以确保上下颌固定在正确位置;联合组患者术前准备以及牙弓夹板颌间牵引术同对照组，固定橡皮圈后，根据骨折部位选择手术入路，切开皮肤，逐层分离皮下组织，充分暴露骨折部位，手法复位骨折，然后选择适宜的微型钛板，并沿着垂直骨折线方向放置，尽可能地使钛板与骨面贴合，通过钛钉固定，逐层缝合，常规牵引至满意效果。

1.5 观察指标：①手术效果：参考相关文献[7]，将手术效果分为良好、一般及差。良好：1周后，患者切口达到Ⅰ期愈合，骨折线对位良好，术后6个月随访显示患者解剖形态、生理功能均恢复良好，无面部畸形或缺损情况;一般：手术切口1周后达Ⅰ期愈合，骨折线对位良好，术后6个月解剖形态存在轻微偏倚，生理功能基本恢复，无面部畸形或缺损，牙周存在轻微炎症;差：切口1周达Ⅱ期愈合，骨折线对位差，术后6个月解剖学形态及生理功能均未恢复正常，伴有感染、牙齿损伤等情况。总有效率=（良好+一般）例数/总例数×100%。②恢复指标：比较两组患者住院时间、骨折愈合时间以及张口度恢复时间;③牙周情况：于手术前以及拆除固定装置后评估，内容包括菌斑指數（Plaque index，PI）、软垢指数（debris index，DI）和牙龈指数（Gingival index，GI），其中PI根据菌斑数量记为0～2分，DI根据软垢覆盖面积记为0～3分，GI根据牙龈炎症以及颜色记为0～3分，分值越高表示上述情况越严重;④术后并发症：统计两组患者术后并发症发生率，包括张口受限、切口感染及面部畸形等;⑤外观满意度：于术前及术后6个月采用红色美学指数（PES）进行评估，总分为0～14分，分值越高表示美观效果越好。

1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0统计软件分析数据。手术效果以及并发症发生率为计数资料，以n（%）表示，行χ2检验;恢复指标、牙周情况以及外观满意度均为计量资料，以x¯±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较：联合组患者手术有效率为97.62%，对照组为84.21%，联合组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组恢复指标比较：联合组患者住院时间、骨折愈合时间以及张口度恢复时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后牙周情况比较：术前两组患者PI、DI和GI水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后联合组上述指标水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组术后并发症发生情况比较：联合组术后并发症发生率8.52%，对照组并发症发生率18.42%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 两组外观满意度比较：术前两组患者外观满意度评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后联合组评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。联合组典型病例见图1～3。

3 讨论

面部骨折多由交通事故、跌打损伤等引起[8]。近年来，随着人们美观意识的提升，对于面部手术的美容度要求也逐渐提高。既往研究表明面部畸形患者大部分存在负面心理，甚至影响其正常社交、工作和生活[9]。既往采用的牙弓夹板颌间牵引术虽能较好地促进患者骨折愈合，改善其临床症状，但单一使用该方法存在较多弊端，如操作过程较为复杂，易损伤牙周组织，口腔内会暴露较多的钢丝和带钩的牙弓夹板，具有明显的异物感等[10]。因此，临床仍需完善该术式。

微型钛板具有生物相容性好、易塑性及延展性等优点，用于坚强内固定术中可根据颌骨形态调整，与颌骨骨面精确贴合，从而更好地促进骨折复位[11]。本研究将牙弓夹板颌间牵引术和坚强内固定术联合，结果显示联合组患者手术有效率显著高于对照组，患者住院时间、骨折愈合时间以及张口度恢复时间均显著低于对照组，提示联合组的手术效果更佳，同时还可促进骨折愈合和恢复，与既往徐前[12]等同类型研究结果一致。分析其原因，可能是微型钛板具有较为突出的抗压抗弯性能，在固定过程中可与骨面保持紧密的贴合，还可长期保留体内，从而保证骨折的良好愈合和复位;同时坚强内固定术中，术者可在直视下复原颌骨的解剖形态，并通过微型钛板的应用限制骨折断端的微小偏移，从而提高稳定效果，为骨折愈合创造良好的环境[13]。内固定术中应用的钛质螺纹钉具有较好的组织相容性，可较好地结合骨组织，并稳固制成，承受长期较大的颌间牵引力，防止治疗期间固定装置的松动。此外，杨茗媚[14]等还认为该术式可在骨折断端提供良好的稳定性和骨间压力，避免了颌面部肌肉强大的力量和上下颌强大的咬合力对骨折断端稳定性的影响，促进骨折断端更好地愈合。而牙弓夹板颌间牵引术中，结扎在上下颌牙上的牙弓夹板，在橡皮圈的弹性牵引力的作用下，促使颌骨得以矫正。两种术式的联合应用，可发挥协同作用，提高手术治疗效果。本研究还显示，术前两组患者PI、DI和GI水平比较无显著差异，术后联合组上述指标水平显著高于对照组，提示牙弓夹板頜间牵引术联合坚强内固定术对患者牙周情况影响较小。笔者认为上述结果产生的原因可能是两种术式的联合可弥补各自的不足之处，其中颌间牵引术可避免钢丝对周围黏膜组织和牙周组织的损伤，从而减少口腔感染;同时，微型钛板在口腔内的异物感较低，舒适性更好，不影响患者的口腔清洁，从而可减少对患者牙周组织的影响[15]。本研究还显示两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义，但联合组术后外观满意度显著高于对照组，提示两种术式联合可有效提高面部美学效果，且不会增加术后并发症发生率。考虑其原因，一方面可能与两种术式联合可提高骨折断端稳定性，且复位过程更符合生物力学原因，从而促进面部骨折部位更好地恢复正常有关;另一方面，坚强内固定术采用口内入路，创伤较小，可尽量避免瘢痕对患者面部外观的影响。笔者在实际操作中，还发现坚强内固定术的应用可提高操作的安全性，无需应用钢丝，可减少牙弓夹板安置时大量钢丝操作导致的针刺伤或者皮肤黏膜穿透伤，从而降低感染风险。但是该术式在实际操作中，仍需注意以下几点：①本研究中采用的伤口延伸切口入路，多适用于急症开放性骨折患者，具有术野暴露好、加强复位效果、瘢痕隐蔽等优势，但需要同时进行口内、口外操作，感染的风险较大;②面中部骨折的复位顺序应遵循由下而上、从关节到颌关系，再由上而下，从颅底到颧骨、上颌骨;从外向内，从颧弓到颧骨、上颌骨;最后在上颌骨中间骨折线处合拢。此外，对于骨折伴有软组织损伤患者，应及时给予早期创伤清理和缝合，同时注意及时应用足量抗生素;面部粉碎性骨折患者往往伴有面部血管的断裂，早期应及时给予止血药物;且术中操作应轻柔，注意保护骨膜。

综上所述，牙弓夹板颌间牵引术联合坚强内固定术应用于面部粉碎骨折患者，可有效提高手术效果，促进患者恢复，同时可减轻对患者牙周组织的影响，减少并发症，较好地满足患者面部美学需求。

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