Y形自体耳甲软骨移植整复双侧唇裂鼻畸形的临床评价

韩志强　徐静　吴贝贝　孙晓涵　张硕　李光早

[摘要]目的：對Y形自体耳甲软骨移植整复双侧唇裂鼻畸形的临床治疗效果进行评价。方法：以笔者医院收治的16例双侧唇裂鼻畸形患者为研究对象，保留耳轮脚等耳廓支撑结构，切取C形自体耳甲软骨制备成Y形软骨支架植入鼻小柱，重塑鼻翼软骨支撑结构和鼻尖外形，并利用三维激光扫描技术评价手术治疗效果。结果：术后对16例双侧唇裂鼻畸形患者进行1～2年随访，均获得满意效果。术后患者满意度均在90%以上。通过二维线性测量分析表明，术后鼻小柱、鼻孔高度较术前明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。鼻基底、鼻宽较术前显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。通过三维空间差异对比表明，术后鼻部塌陷较术前得到极大改善。后期随访唇鼻外形良好，效果稳定，耳廓供区无继发畸形发生。结论：经该术式切取C形耳甲软骨，制备成Y形自体耳甲软骨移植整复双侧唇裂鼻畸形是一种理想手术方法，值得在临床推广应用。

[关键词]唇裂;鼻畸形;耳甲软骨;移植;鼻整形;三维激光扫描;继发畸形

[中图分类号]R782.2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0037-04

Evaluation of Y-shaped Autologous Cartilage Transplantation on Correction of Bilateral Cleft Lip Nasal Deformity

HAN Zhiqiang，XU Jing，WU Beibei，SUN Xiaohan，ZHANG Shuo，LI Guangzao

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of Y-shaped autologous conchal cartilage transplantation in the repair of bilateral cleft lip nasal deformity. Methods Sixteen patients with bilateral cleft lip nasal deformity treated in our hospital were studied. The supporting structure of the auricle was preserved， and the C-shaped autologous conchal cartilage was prepared into a Y-shaped cartilage stent and implanted into the nasal columella. The supporting structure of alar cartilage and the shape of nasal tip were remodeled， and the effect of surgical treatment was evaluated by three-dimensional laser scanning technique. Results Sixteen patients with bilateral cleft lip nasal deformity were followed up for 1 to 2 years with satisfactory results. Postoperative patients’ satisfaction was more than 90%. The analysis of two-dimensional linear measurement showed that the height of nasal columella and nostril after operation was significantly increased than that before operation （P<0.05）， and the nasal base and breadth were significantly shorter than those before operation （P<0.05）. The comparison of three-dimensional spatial difference showed that the postoperative nasal collapse was greatly improved compared with that before operation. In the later follow-up， the shape of lip and nose is good and the effect is stable， and no secondary deformities occurred in the donor area. Conclusion Y-shaped autologous conchal cartilage transplantation for the repair of bilateral cleft lip nasal deformity is an ideal surgical method， which is worth popularizing and applying in clinic.

Key words： cleft lip; nasal deformity; conchal cartilage; transplantation; rhinoplasty; three dimension laser scanning; secondary deformity

唇裂作为口腔颌面部一种常见的先天性畸形，通常伴有不同程度的鼻部畸形，表现为鼻小柱短小、人中嵴缺失、鼻翼塌陷和鼻背低平等问题。与唇裂的手术治疗效果相比，通常鼻畸形的手术治疗效果欠佳，也是影响唇腭裂治疗的难题之一。虽然整复唇裂鼻畸形的手术方法很多，但尚难达到完全满意的效果。本研究选取2019年5月-2020年5月笔者医院收治的16例双侧唇裂鼻畸形患者为研究对象。取患者耳甲软骨制成Y形软骨支架，在整复重度唇裂鼻畸形中，取得较为理想的效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究选取2019年5月-2020年5月笔者医院收治的16例双侧唇裂鼻畸形患者为研究对象。男性11例，女性5例，年龄14～25岁，平均16岁。都曾于2岁内做过唇裂一期修补术，有典型的唇裂鼻畸形表现，影响美观及患者心理健康而要求手术的。该研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入和排除标准

1.2 1 纳入标准：①先天性双侧唇裂患者，2岁内已接受双侧唇裂一期修补术;②遗留有典型双侧唇裂修补术后鼻畸形;③术前影像学评估无明显骨性歪鼻畸形;④自愿参加该研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①鼻中隔偏曲和口鼻瘘未经手术矫正;②既往鼻部有自体软骨或假体填充材料治疗史;③局麻药物过敏;④心理异常、依从性差者。

1.3 扫描设备

1.3.1 儀器：3D激光扫描仪EinScan-Pro+（杭州先临三维有限公司，手持精细扫描模式，扫描精度0.1 mm，扫描速度550 000点/秒，空间点距0.2～3 mm，单点扫描范围300 mm×170 mm，标志点拼接模式，数据保存格式为OBJ或STL格式）。术前通过手持式3D扫描仪采集唇裂鼻畸形患者唇颌面部影像学资料，利用逆向工程软件Geomagic Wrap 2017进行面部结构三维重建（扫描操作及软件数据采集均由统一经培训的医疗人员完成）。

1.3.2 软件：利用EinScan 2.0软件进行扫描;利用逆向工程软件Geomagic Wrap 2017进行三维重建及数据采集。

1.4 手术方法

1.4.1 麻醉：全身麻醉或局部浸润麻醉。

1.4.2 耳甲软骨切取及制备：如图1所示，选取一侧耳廓为供区，保留耳轮脚等支撑结构，于耳廓面侧及背侧设计C形耳软骨切取范围。用配制的局部麻药于切除范围面侧及背侧作局部肿胀麻醉，使皮肤及软骨分离。于耳甲软骨切取范围做一弧形切口，软骨膜表面锐性分离。切取2.5 cm×1.2 cm大小C形耳甲软骨。将C形软骨修剪成为两个约2.5 cm×0.6 cm长条，多余软骨修剪成盾牌形。两长条背侧相贴，制备成Y形软骨支架，置于250 ml生理盐水溶液（含有240 000单位庆大霉素）中备用。止血后缝合切口，对术区适当加压包扎。

1.4.3 耳甲软骨移植：于鼻翼缘和鼻小柱上设计了飞鸟状切口。锐性分离双侧鼻翼软骨，使鼻翼软骨内外侧脚与周围黏连组织彻底分离。将Y形耳甲软骨支架置于双侧大翼软骨内侧脚之间，下段U形缝合固定。支架中段与大翼软骨穹窿部缝合，上段与大翼软骨顶部及外侧脚缝合。同时将鼻翼软骨支架复合体的穹窿部通过丝线向对侧进行悬吊，将两侧大翼软骨穹窿部悬吊至设计高度，将盾牌耳软骨缝合在鼻尖处。切除上唇瘢痕组织，去除表皮后形成瘢痕瓣，填充于塌陷鼻基底及鼻翼外侧脚。止血完成，间断缝合切口。

1.4.4 术后处理：伤口保持清洁、干燥，涂抹抗生素软膏。术后佩戴鼻模3～6个月，抗瘢痕治疗半年。

注：A.选取一侧耳廓为供区，设计C形耳甲软骨切取范围;B.设计上唇及鼻翼缘切口线;C.充分游离双侧鼻翼软骨及周围的黏连软组织;D.将切取的耳甲软骨制备成Y形支架（紫色箭头）;E.Y形耳甲软骨支架移植于双侧大翼软骨内侧脚之间;F.术后即刻鼻部外观。

图1  Y形耳甲软骨切取及移植手术过程

1.5 手术评价指标

1.5.1 患者满意度：如表1所述，术后由2例患者，2名护士和2名整形外科医生对手术效果进行评估。手术效果评价包括鼻翼对称性、鼻孔形状、鼻尖位置、鼻小柱高度、鼻基底对称性五个方面。评价标准：①非常满意：6人对手术效果均满意;②满意：4～5人对手术效果满意;③不满意：少于4人对手术效果满意。总体满意度=非常满意度+满意度。

1.5.2 二维线性定量：如表2所示，二维线性定量是逆向重建的面部三维立体模型中任意选定两点，利用Geomagic Wrap 2017软件测量任意两点之间的距离，采集观察指标二维线性数据，从二维角度进行统计学分析。

1.5.3 三维空间差异：如图2、图3所示，通过比较术前和术后鼻部软组织容积的变化，从三维角度评价手术效果。术前和术后使用手持式激光扫描仪对面部进行扫描，利用逆向重建工程软件Geomagic Wrap 2017进行面部结构重建，将术前和术后重建的面部STL立体模型进行最佳拟合，计算出鼻部软组织软件变化大小，在软件内生成3D偏差色阶图和平均3D偏差数值。

1.6 统计学分析：术后再次通过手持式3D扫描激光仪采集患者颌面部影像学资料，以（x¯±s）表示来进行数据分析，两组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 患者满意度调查：如表1所示，术后16例手术切口均一期愈合，无感染情况发生，其中3例成年患者同期行硅胶假体植入改善鼻背部低平、塌陷。手术各项指标总体满意度均在90%以上。

2.2 二维线性定量指标对比：如表2所示，结果比较16例患者手术前后鼻小柱高度、鼻基底宽度、鼻孔高度和鼻翼宽度的测量结果。根据表格中四组测量数据结果显示，术前、术后四组测量项目差异均具有统计学意义（P<0.001）（通过IBM SPSS Statistics 25.0计算）。

2.3 三维空间差异：如图2～3所示，术后鼻小柱、鼻孔高度较术前明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）;鼻基底、鼻宽较术前显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。根据3D偏差色阶图和平均3D偏差数值分析结果，表明16例患者术后鼻部软组织容积，也即术后鼻体积较术前有明显增加。随访1～2年，16例患者术后效果均较好，鼻部外观改善明显，无耳软骨供区畸形。

2.4 典型病例：双侧唇裂鼻畸形患者，男，16岁，一岁半行双侧唇裂修复术。来院就诊时，具有典型的鼻小柱短小，双侧鼻翼对称性塌陷，鼻尖低平，鼻基底过宽，上唇瘢痕凸出;查无口鼻瘘及鼻中隔偏曲，术前CT检查无骨性歪鼻畸形。于2020年1月接受“Y形自体耳甲软骨移植双侧唇裂鼻畸形矫正术”。术后1年随访，患者双侧鼻翼抬高明显，鼻尖低平改善，鼻小柱显著延长，上唇瘢痕淡化，鼻孔外形良好，耳甲软骨供区及受区无感染及继发畸形，患者满意。

3  讨论

先天性唇裂是最常见的颌面部先天性畸形，国内发病率约为1.64‰，双侧的发病率约为单侧的1/6[1]。其致病因素包括遗传、环境、营养等因素[2]。在单侧或双侧唇裂患者的治疗中，唇裂鼻畸形的矫正仍然是一个挑战。双侧畸形虽然对称，但通常更难重建。鼻小柱较短，鼻翼软骨内侧脚发育不良，外侧脚弯曲，鼻小叶扁平[3]。因此，在矫正双侧鼻孔及鼻尖外形畸形时，要获得理想的矫正效果，需要一种能充分为双侧鼻翼软骨提供支撐并矫正维持鼻尖外形的手术方式。

轻度的唇裂鼻畸形矫正可采用鼻翼缘鼻翼软骨悬吊，但这只是修复软组织，会受到鼻翼软骨弹性的影响，导致术后鼻翼畸形复发。Masuoka H等认为悬吊效果并不持久，术后鼻畸形复发率高[4]。而中重度鼻畸形更多地通过自体软骨移植来矫正，可以达到理想的长期效果。自体软骨的应用也各有其优势及缺陷。就鼻中隔软骨而言，与高加索人相比，亚洲人能够切取应用的鼻中隔软骨组织量少，不能满足手术需求，且多适用于正常人群，不适合应用于唇裂鼻畸形矫正。虽然肋软骨组织量多，但有术后疼痛、气胸等并发症，需要精细的雕刻制备成支架，软骨支架发生变形也常见。本研究选取的自体耳甲软骨与鼻翼软骨解剖形态相似，位置表浅，弹性好，获取方便。有学者研究发现3岁儿童的耳廓形态已发育至成人的85%以上[5]，且有动物实验证明早期切取部分耳软骨对后期耳廓生长发育影响不大。因此现在越来越多术者将耳甲软骨作为移植材料的首选。

根据以往耳廓支撑结构研究，Kihwan Han等人[6]认为耳廓的支撑结构类似于轮船。轮船的构建首先要有一个龙骨和两翼的甲板，缺少或破坏这两部分结构会导致轮船结构被破坏，耳轮脚及其延伸部分类似于这两部分结构。因此当耳廓的这些支撑被破坏时，会导致耳甲外形的改变。本研究切取的耳甲软骨数量在满足手术要求的同时，又做到保留供区支撑结构，维持耳廓外形，避免供区继发畸形。

与传统无支架和有支架手术方式相比，该术式均具有其优势。传统无支架手术仅对双侧鼻翼软骨进行悬吊，缺少移植物支撑作用。因而外形不稳定，难以达到令人满意的治疗效果。软骨支架移植整复唇裂鼻畸形的手术方法也有很多，许多术式是通过切取梭形或长方形耳甲软骨来治疗唇裂鼻畸形[7-8]。这些手术方法的缺点是需要的耳甲软骨量多，供区切口较大，且对耳廓支撑结构破坏较大，易出现供区继发畸形。本研究切取C形耳甲软骨，保留耳轮脚等耳廓支撑结构。同时结合悬吊技术，进一步加强其软骨支架的支撑效果，必要时于鼻尖处加用帽状耳甲软骨，重建鼻尖外形，突出鼻尖表现点。

本研究将三维激光扫描技术应用于该研究[9]，进行二维线性的测量。较传统二维数据收集而言，该方式的优势是采集速度更快，误差更小，增加测量的重复性和准确性[10-11]，便于获取鼻小柱、鼻基底、鼻孔高度、鼻宽等鼻形态指标数据[12]。术前扫描颌面部获取三维图像，采集数据，对手术操作进行指导。术后通过再次扫描获取数据，对双侧鼻形态指标进行统计学对比分析。同时也能利用扫描系统自带的软件，比较手术前后三维重建的立体模型，通过比较术区体积的变化，以此来评价手术的治疗效果。该评价方法为鼻形态测量和鼻畸形治疗效果评价提供了一种新的方式。

本研究选取患者自体耳甲软骨，制备成Y形软骨支架，用于矫形手术，取得了满意的效果。结果表明，矫形术后鼻形改善明显，鼻小柱、鼻孔高度较术前明显增高（P<0.05），鼻基底、鼻宽较术前明显缩短（P<0.05）。软骨支架植入后与两侧鼻翼及穹隆部悬吊固定，利用耳甲软骨天然的生物力学结构，Y形支架两翼可以为两侧鼻翼软骨及穹隆部提供强有力的支撑，维持术后鼻端外观稳定，从而确保鼻子不太可能发生移位，同时鼻小柱得到延长，术后鼻畸形复发率小。切取上唇瘢痕组织，制备成去皮瘢痕组织瓣，移植填充于鼻基底及鼻翼软骨外侧脚，使鼻翼塌陷得到纠正的同时，形成了逼真的鼻槛外观[13]。耳甲软骨供区皮肤切口隐蔽，供区耳廓畸形发生率极低。该手术方式不仅达到了治疗唇裂鼻畸形的治疗目的，同时也减少了对供区耳廓支撑结构的破坏，维持耳廓外形稳定，减少供区继发畸形。

综上，本研究通过自体耳甲软骨移植重塑双侧鼻翼软骨支撑结构和鼻尖外形，修复双侧唇裂鼻畸形，该术式在既往研究基础上进行创新和融合，风险小，操作相对简便，术后唇鼻外观较术前改善显著，效果稳定，且无耳甲软骨供区继发畸形，Y型自体耳甲软骨移植是治疗唇裂鼻畸形的一种理想方法，值得在临床工作中推广应用。

[参考文献]

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[收稿日期]2021-06-02

本文引用格式：韩志强，徐静，吴贝贝，等.Y形自体耳甲软骨移植整复双侧唇裂鼻畸形的临床评价[J].中国美容医学，2022，31（1）：37-40.