腹腔镜完全腹膜外疝修补术在腹股沟疝患者中的应用

张瑞梅

（福建省三明市宁化县总医院普外肝胆科 宁化 365400）

腹股沟疝是普外科常见病、多发病，主要是指发生于腹股沟区的腹外疝，患者临床表现以腹胀、腹痛、疝区疼痛、肿块等为主，若不采取相关措施控制病情，可出现嵌顿疝、绞窄疝，引起肠梗阻、肠坏死，甚至造成患者死亡[1~2]。因此，及时有效治疗腹股沟疝具有重要意义。目前，临床对于腹股沟疝患者的治疗以外科手术为主，开放无张力疝修补术（OTFH）是常见术式之一，该术式操作简便、疗效良好[3]。但OTFH 对患者创伤大，不利于术后康复[4]。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）等微创手术被逐步应用于腹股沟疝患者的临床治疗中，具有创伤小、恢复快、复发率低等优点[5~6]。本研究探讨TEP 治疗腹股沟疝的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2020 年2 月至2022 年1 月收治的60 例腹股沟疝（均为男性）患者为研究对象，按手术方案不同分为两组。对照组30 例，年龄22~59 岁，平均（43.15±3.29）岁；单侧、双侧分别为27 例、3 例；直疝、斜疝分别为 25 例、5 例；Rutkow分型：Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型分别为 11 例、13 例、6 例。研究组 30 例，年龄 21~56 岁，平均（43.42±3.33）岁；单侧、双侧分别为26 例、4 例；直疝、斜疝分别为26例、4 例；Rutkow 分型：Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型分别为10例、12 例、8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理字202200121 号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合腹股沟疝诊断标准[7]者；男性及原发疝者；年龄18~60 岁者；对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书者；择期行手术治疗者。（2）排除标准：既往有下腹部手术史；合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重脏器功能异常，血液系统及免疫系统疾病；身体条件较差，无法耐受麻醉和手术；合并睾丸炎、前列腺炎等生殖泌尿系统感染；腹股沟疝类型为嵌顿疝、股疝或复发疝。

1.3 治疗方法 对照组采用OTFH 治疗。连续硬膜外麻醉，选择仰卧位，将患者臀部垫高，在下腹部腹股沟韧带内上方作一长约5 cm 切口，切开腹外斜肌腱膜、提睾肌，充分暴露疝囊。对于斜疝患者，采用高位游离、横断疝囊，并采取高位结扎；而对于直疝患者，采用内翻缝合，于精索后方放置大小合适的补片，紧密缝合补片和髂耻束韧带等组织，固定后缝合切口。研究组给予TEP 治疗。气管插管全身麻醉，选择平卧位，于左脐下缘作一长度约为2 cm 的切口，切开皮肤、皮下组织，充分暴露腹直肌前鞘并锐性切开，钝性分离肌层显露后鞘，将10 mm 套针置入腹直肌前后鞘之间，并连接气腹管。于腹腔镜下，将膜前间隙分离，置入5 mm Trocar，充分暴露耻骨结节、耻骨联合、腹壁下血管等，确定疝囊突出位置，对疝囊和精索进行分离。若斜疝患者疝囊较小，先进行完全游离，若疝囊较大，则先游离精索和高位结扎后，切断疝囊，并套扎疝囊近端，远端旷置。在精索去腹膜化后，显露肌耻骨孔，将大小合适的补片放置于腹膜前间隙，消除气腹，间断缝合切口。

1.4 观察指标 （1）手术及术后相关指标。统计两组手术时间、下床活动时间及住院时间，术中出血量、切口长度。（2）应激反应指标。采集两组术前、术后1 d 外周静脉血3 ml，离心采集血清，采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测醛固酮（ALD）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平。（3）疼痛程度。分别于术前与术后1 d、3 d 采用视觉模拟评分（VAS）对两组疼痛程度进行评估，分值0~10 分，评分高则疼痛严重。（4）性功能。采集两组术前、术后3 个月精液，离心处理后收集精浆，采用放射免疫沉淀法检测α- 葡萄糖苷酶（α-Glu）、酸性磷酸酶（ACP）、果糖（Fru）水平。（5）并发症发生情况。包括尿潴留、感染、阴囊血肿及阴囊积液等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。计量资料（手术及术后相关指标，血清ALD、Cor、NE 水平，VAS 评分，精液 α-Glu、ACP、Fru 水平）以（）表示，行t检验；重复计量资料采用F检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后相关指标比较 研究组下床活动时间及住院时间、切口长度均较对照组短，术中出血量较对照组少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术及术后相关指标比较（）

表1 两组手术及术后相关指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 下床活动时间（d） 住院时间（d） 术中出血量（ml） 切口长度（cm）对照组研究组30 30 t P 69.65±7.24 71.25±8.24 0.799 0.428 1.78±0.53 1.12±0.42 5.346 0.000 6.78±1.32 4.57±1.25 6.658 0.000 17.65±3.45 7.45±2.05 13.921 0.000 4.84±1.12 2.42±0.46 10.947 0.000

2.2 两组应激反应指标比较 与术前相比，两组术后 1 d 血清 ALD、Cor、NE 水平均显著升高，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组应激反应指标比较（）

表2 两组应激反应指标比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

NE（μg/L）术前 术后1 d对照组研究组组别 n ALD（ng/dl）术前 术后1 d Cor（nmol/L）术前 术后1 d 30 30 t P 7.69±2.32 7.24±2.18 0.774 0.442 18.65±3.41*13.05±2.75*7.002 0.000 208.65±16.58 210.02±17.19 0.314 0.755 252.65±20.54*220.15±18.32*6.468 0.000 62.58±6.12 63.11±6.35 0.329 0.743 98.82±8.37*82.56±7.56*7.896 0.000

2.3 两组疼痛程度比较 与术前相比，两组术后1 d、3 d VAS 评分均显著降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS 评分比较（分，）

表3 两组VAS 评分比较（分，）

组别 n 术前 术后1 d 术后3 d F P对照组研究组30 30 52.493 128.604 0.000 0.000 t P 5.12±1.24 5.01±1.33 0.331 0.742 3.79±0.85 2.62±0.65 5.989 0.000 2.48±0.68 1.32±0.51 7.475 0.000

2.4 两组性功能比较 与术前相比，对照组患者术后 3 个月精液 α-Glu、ACP、Fru 等性功能指标均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而研究组患者术后 3 个月精液 α-Glu、ACP、Fru 水平与术前相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，研究组患者精液α-Glu、ACP、Fru 水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组性功能比较（）

表4 两组性功能比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

Fru（g/L）术前 术后3 个月对照组研究组组别 n α-Glu（U/ml）术前 术后3 个月ACP（U/ml）术前 术后3 个月30 30 t P 65.25±5.54 65.14±5.32 0.078 0.938 48.57±5.02*64.25±5.13 11.965 0.000 175.25±22.54 176.32±21.57 0.188 0.852 155.84±18.32*174.32±20.37 3.695 0.001 2.11±1.03 2.21±1.12 0.360 0.720 1.42±0.57*2.32±1.15 3.841 0.000

2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率（6.67%）较对照组（26.67%）低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

作为最常见的疝类型，腹股沟疝发病率占全部腹外疝的90%以上。其发病原因比较复杂，主要与腹内压力增高、腹壁强度下降等因素相关[8~9]。现阶段，外科手术是治疗腹股沟疝最有效的方式，常见的手术方式主要包括TEP、OTFH、腹腔腹膜前补片植入术等[10]。OTFH 是当前腹股沟疝患者常用的开放手术，该术式无张力、操作简单、复发率低，适用于多种类型腹股沟疝患者的临床治疗，但该术式属于开放手术，对患者具有一定创伤，患者术后康复较慢[11~12]。

近年来，越来越多的腹股沟疝患者选择TEP 治疗，该术式不仅疗效确切，且创伤小，有助于缩短患者康复时间[13]。本研究结果显示，研究组下床活动时间及住院时间、切口长度均较对照组短，而术中出血量较对照组少；两组术后1 d、3 d 时VAS 评分较治疗前显著降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。提示采用TEP 治疗腹股沟疝疗效确切，可有效减轻疼痛程度，有助于术后康复。分析原因在于，TEP 作为一种后入路手术方式，可完全在腹膜外进行手术操作，通过将网片置于腹膜外进行修补，不仅可有效减少对腹腔干扰，降低肠粘连的风险，而且还能排除腹膜前间隙的二氧化碳（CO2）气体，使腹膜自然复位。同时，补片位于腹膜和腹横筋膜之间，不会发生卷曲和移位，有助于保持良好的手术效果。但由于该术式操作空间较小，且缺少明显的解剖标志，因此对术者的经验和技术均具有较高要求。

临床发现，麻醉、手术创伤等应激源会对患者造成应激反应，导致麻醉及手术效果下降，甚至导致患者免疫功能紊乱，进而影响术后康复[14]。目前，临床多采用血清ALD、Cor、NE 等指标反映机体应激反应情况，当机体出现应激反应时，这些指标水平显著上升。相关研究发现，传统的开放式手术会对腹股沟疝患者精索内的解剖结构造成损伤，而无张力疝网片修补术后易与精索发生粘连，进而导致患者性功能下降[15~16]。α-Glu 主要由附睾分泌产生，可通过分解糖蛋白等途径，为精子转运和代谢提供能量。ACP主要由前列腺分泌产生，不仅在精子的能量代谢中起着重要作用，还可溶解多种磷酸单酯。Fru 主要由精囊腺分泌产生，可为精子轴丝收缩提供能量。本研究结果显示，两组术后 1 d 血清 ALD、Cor、NE 水平较术前显著升高，但研究组比对照组低；术后3 个月，研究组精液α-Glu、ACP、Fru 水平显著高于对照组（P＜0.05），表明TEP 对腹股沟疝患者的应激反应小，有助于患者保持性功能。另外，本研究结果显示，研究组并发症发生率（6.67%）较对照组（26.67%）低（P＜0.05）。说明TEP 治疗腹股沟疝的并发症少，有助于促进腹股沟疝患者术后康复。

综上所述，采用TEP 治疗腹股沟疝患者疗效确切，可有效减轻应激反应及疼痛程度，对患者性功能影响小，且并发症少，有助于患者术后康复。