137例极低、超低出生体重儿的脐静脉置管情况分析

周婵，陈静

（1.江西省妇幼保健院N ICU，南昌 330006；2.江西省儿童医院儿科，南昌 330006）

极低或超低出生体重早产儿，病情往往都较危重，胃肠功能也是处于不成熟的状态，住院时间长，早期肠内喂养难度大，不能通过胃肠途径获取足够的热量和营养物质，需要较长时间的静脉输注营养物质[1]。为此，自20世纪90年代开始，国内比较多的NICU陆续使用PICC解决该问题，但极低、超低出生体重儿出生后头几天内处于血管纤细和皮肤薄、易水肿的状态，PICC穿刺及固定都有一定难度[2]。为有效保障患儿静脉通路通畅，我院新生儿重症监护室自2018年3月至2019年7月对137例出生体重≤1500 g的极低或超低出生体重儿进行了脐静脉置管术，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究方法，选取2018年3月至2019年7月在我院NICU住院且需要中长期静脉营养治疗的137例极低或超低出生体重儿作为研究对象。纳入标准：极低出生体重儿（出生体质量＜1 500g的新生儿）；超低出生体重儿（出生体质量＜1 000g的新生儿[1]。排除标准：严重全身性感染；下肢或臀部有血运障碍；腹膜炎、脐炎及脐部畸形[3]。

1.2 方法

1.2.1 脐静脉置管指征 极低或超低出生体重新生儿出生时保留脐带4~6 cm，用纱布包裹，每隔12小时用生理盐水湿敷一次，生后24小时内脐部未干的前提下进行脐静脉置管术。

1.2.2 置管方法 将患儿置于远红外辐射台上，医生、护士按照无菌操作要求做穿戴、消毒、铺巾等准备，导管选用美国生产的3.5F脐血管导管，插管前用生理盐水预冲，在距离脐根部1.5 cm处剪断，辨别脐静脉，导管插入预定长度（长度计算公式为1.5*体重（kg）+5.6 cm+脐静脉残端距离[4]，回抽有回血且通畅后，进行缝合、固定并覆盖无菌纱布。置管成功后立即行腹部平片明确导管位置。美国静脉输液护理学会在2016年版的实践指南中指出：脐静脉导管尖端的放置位置应靠近右心房交界处的下腔静脉内[5]。

1.3 护理 于新颖等[6]研究表明，脐静脉导管留置时间最好控制在7~10天，最长不宜超过14天。我科室综合考量后，将脐静脉留置时间控制在12天以内，应用期间严格遵循无菌操作原则，使用过程中常规q12 h生理盐水冲封管，输注特殊药物或血液制品后随时冲封管。此外，留置导管期间如出现患儿脐部渗液、堵管、滑脱和腹胀相关并发症，立即进行对症处理，必要时拔管，拔出导管常规留末端1.5 cm送细菌培养。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入137例极低或超低出生体重儿，其中男78例，女59例；胎龄24~33周，出生体重630~1 500 g，其中极低出生体重儿114例，超低出生体重儿23例。

2.2导管留置情况137例极低或超低出生体重儿脐静脉置管术中，4例置管失败，在脐轮处插管受阻；133例成功置管，成功率97.08%，平均留置时间7.9天，其中有14例进入肝区，退出肝区作为外周静脉使用。（详见表1）导管末端位置正常的109例（91.6%）（含退出至适当位置后仍可作为中心静脉使用的31例过深异位者），其中2例因腹胀于第11天、第12天拔管，3例因使用过程中出现渗液于第6天和第4天拔管，2例因堵管均于第6天拔管，1例因回抽无回血于第2天拔管，1例因固定不妥于第3天滑脱；导管末端位置过浅9例，位于L2-L4及T11-T12的位置，作为外周静脉使用后3天内拔管；1例在T11处反折退出后于第2天脱出（详见表1、表2、表3）。

表1 置管成功与否比例

表2 导管末端位置占比

表3 导管留置结局统计

2.3 导管末端培养结果119例拔管后行导管末端培养，均无导管相关性血流感染情况发生。

3 讨论

3.1 脐静脉置管优势 极低或超低出生体重儿出生时胃肠功能尚未发育成熟，肠内营养获取有限，因此早期肠外营养支持是必要的手段[7]。此外，该部分患儿出生后需较长时间才可以达到全量喂养，肠外营养供给的时间较长，因此中心静脉置管是肠外营养的首选通路[8]。近年来，随着新生儿医学不断进步，脐静脉置管已被广泛应用[2]。研究报道[9]脐静脉首次置入的成功率达92%，其中，24%进入了肝脏甚至是更低的位置，到达相对理想的位置的只有76%，11%不能通过静脉置管。而本研究的插管成功率高达97%，失败的4例也大多发生在2018年9月份之前，也就是开展脐静脉置管技术的初期阶段，这一结果充分说明，脐静脉置管可操作性强，但经验积累、总结在提高插管成功率中起到非常重要的作用；本文研究结果还显示：插管后达到相对理想位置的比例是91.59%，10.22%进入了肝区及肝区以下的位置，2.92%在脐轮处受阻不能通过脐静脉；由此可见，导管位置理想的比例较高，分析其原因：很大程度上与我科室在该项技术开展的近一年半时间内固定一名人员置管有关，且该名医务人员在一线城市的三级甲等医院经过专科培训。

3.2 脐静脉置管未发生院感 脐静脉置管属于深静脉置管技术，是侵入性操作，留置时间越长，感染机会越大[10]。因此采取相关措施预防导管感染至关重要。本组119例脐静脉置管，医护人员均严格遵循了无菌操作的原则。置管前给予最大化的消毒范围：以脐部为中心，上至剑突，下至会阴部的整个腹部），消毒液用的是新开启的聚维酮碘溶液，消毒方式是来回擦拭三遍，每次待干后方进行第二遍消毒；置管后第二天予换药，此后常规每3天更换一次，中途随脏随换；每次连接或拔除导管端时，均用聚维酮碘棉棒来回擦拭横断面2次。本组119例导管拔管后导管尖端培养均为阴性，感染率为0。

3.3 脐静脉置管并发症分析 虽然脐静脉置管技术在超早产儿中应用效果良好，但是脐静脉置管的相关并发症不可避免[11]。脐静脉导管留置时间长短与其并发症息息相关。本研究发生了6种情况的并发症，其中，1例因为固定不当导致脱落；1例是因为导管末端反折，予退出1.5 cm后，第二天滑脱，分析原因：可能与未能一次性成功置管，导致调整后再次缝合、固定增加了难度，这与黄记裕[12]的研究结论基本相符。2例发生腹胀，曾德峰等[13]研究显示，新生儿因为肠胃功能发育不成熟，胃肠道动力不足，在补充高渗或者刺激性肠外营养时易导致胃肠道出现一系列并发症，如死性小肠结肠炎（NEC）、腹部胀痛等，所以临床在进行肠外营养时必须准确调整营养剂比例，并匀速控制输液速度，以避免对胃肠造成过大的刺激。3例渗液、1例回抽无回血，这4例患儿中有2例体重＜1000 g、有1例在插管过程中送管困难，分析原因：与极低、超低出生体重儿自身营养状况差，组织松弛，无法包裹导管以及反复穿刺损伤内皮细胞有关，针对此类患儿应加强营养，必要时补充足量的白蛋白和凝血因子，同时提升穿刺技术。2例发生堵管，在本研究进行期间，有关临床脐静脉导管冲封管液如何选择，国内没有统一的标准，故119例患儿均使用的是0.9%NS。2021年2月，儿童静脉输液治疗临床实践循证指南工作组发布的儿童静脉输液治疗临床实践循证指南[14]指出：低剂量抗凝剂（肝素）具有明确的预防中心静脉导管血栓发生的作用。这一指南的出台，为今后脐静脉冲封管液的选择指明了方向，可能会在一定程度上减少堵管的发生，精准的答案，有待进一步研究。

综上所述，脐静脉置管在极低或超低出生体重儿中应用良好，值得广泛推广及进一步的研究。但置管本身及留置期间会有多种因素导致相关并发症发生，所以应提高操作者技术，并重视置管前和置管后的护理，减少或避免并发症的发生。