超脉冲二氧化碳激光治疗儿童唇鼻区域先天性黑色素痣的临床研究

傅荣华，邹筠，金平亮，袁华，黄梦宇，程俊

（江西省儿童医院整形美容科，南昌 330006）

先天性黑色素痣（Congenital melanocyticnevus，CMN）为良性黑色素细胞增殖性疾病的一种，自出生时便存在，如果发生在颜面部特殊部位，特别是唇鼻区域CMN（该系列黑痣位于唇鼻五官上面或者紧邻唇鼻生长），随着患儿年龄的增长，将对其外观及心理健康均造成严重影响[1-2]。尽早治疗CMN对改善患儿外观及促进其心理健康具有重要作用。临床上，唇鼻区域CMN的治疗首先选择的就是手术切除的方式，即在全麻状态下行手术切除黑痣可从根本改善患儿外观，但手术对于患儿而言创伤同样较大，因为该痣所在区域解剖位置十分特殊，系面中部最显耀的容貌区域，术后肯定会留下明显的切口瘢痕，有时色素痣面积较大者，术中往往需要转移相关皮瓣（如问号皮瓣、鼻唇沟皮瓣等）来防止颜面唇或鼻部软组织亚单位（如唇珠、鼻背、鼻翼等）被牵拉、变形等，更有甚者需要植皮或者埋置扩张器等复杂手术方案来解决问题。所以面对上述困难和风险，大部分患儿家属依从性不佳[3-4]。故对于唇鼻区域CMN，手术切除虽然是外科医生的第一选择，但寻求另外一种创伤小、家长接受度强的治疗策略显得尤为迫切重要。近年来，超脉冲二氧化碳激光成为治疗儿童颜面部CMN的研究热点，该项技术可于门诊操作，有效的免除了全身麻醉及手术风险，且治疗费用低、风险小，大大缓解了患者心理负担，同时促进患儿身心健康的发展[5-6]。鉴于此，本研究采用超脉冲二氧化碳激光治疗儿童唇鼻区域CMN，旨在探究其临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择40例2019年2月至2021年4月我院收治的唇鼻区域CMN患儿。年龄2个月～14岁，平均年龄（6.85±0.53）岁；CMN直径5.25～28.31 mm，平均CMN直径（15.24±2.59）mm。纳入标准：所有患儿均为颜面部唇鼻区域CMN；激光操作前，均完善皮肤镜检查排外恶变；均具有完整的病史记录及照相资料；均未接受其他非手术及激光治疗；末次治疗后随访时间均至少12个月；均只接受超脉冲二氧化碳激光治疗；患儿家属均对本次研究知情同意。排除标准：伴有严重的基础性疾病；肝、肾功能不全，心、肺功能不全；存在先天性重要器官衰竭或系统功能障碍；凝血功能异常；免疫及内分泌系统性疾病；意识障碍或精神异常，无法配合完成本次研究者。医院伦理委员会通过并授权批准本研究。

1.2 方法 所有患儿治疗前均拍摄标准照片，将皮损处清洗干净，外涂购自同方药业集团有限公司，规格为每g含丙胺卡因25 mg与利多卡因25 mg的5%复方利多卡因乳膏（国药准字：H20063466），于1 h后开始治疗；使用购自吉林科英激光技术有限责任公司的超脉冲二氧化碳激光行逐层剥脱时，最小脉宽0.1 ms，脉冲时间10～160 mJ，调制脉冲0.3～15 W，连续输出0.3～25 W，其特点是激光作用点小于治疗区域的10%，康复很快而且不易产生色素沉着和色脱。在激光祛除黑痣时候，操作医生用生理盐水棉球不断轻轻擦除被剥脱的皮屑，最终激光治疗即刻深度为肉眼下色素消失和基底呈现白色或灰白色。待治疗完毕后使用购自四川好医生攀西药业有限责任公司，规格为50 mL/瓶的康复新液（国药准字：Z51021834）及购自广州白云山医药集团股份有限公司白云山何济公制药厂，规格为0.5%的红霉素眼膏（国药准字：H44023089）先后薄涂，3次/d，共治疗7 d，在此期间叮嘱患儿家属激光治疗区域严禁沾水，两次治疗需间隔4周，且复诊时需依据病灶返黑情况决定是否继续治疗。终止治疗指征：连续任意测量两次，病灶返黑程度是治疗前的90%以上，行激光治疗后不会有效减淡颜色。

1.3 观察指标 （1）分析超脉冲二氧化碳激光治疗效果：治疗效果的评估由未参与诊疗的2名经验丰富的外科医生依据治疗前后的照片，进行颜色淡化程度的评估。根据Kinsler的标准进行评估：皮损颜色减退25%及以下（差）；皮损颜色减退26%~50%（一般）；皮损颜色减退51%~75%（较好）；皮损颜色减退76%~95%（极好）；皮损颜色减退96%及以上（清除）。治疗总有效率=清除率+极好率+较好率。（2）分析复发、疤痕及皮肤色素改变等：所有患儿末次治疗后行至少12个月随访，观察复发、疤痕及皮肤色素改变等情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0软件处理数据，以（±s）表示计量资料，应用t检验，用[n（%）]表示计数资料，应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 40例患儿经1至5次（平均3.8次）超脉冲二氧化碳激光治疗后清除11例，极好12例，较好13例，一般4例，治疗总有效率为90%。

图1患儿系上唇中央位置先天性黑色素痣，若手术切除治疗，则破坏红白唇正常解剖如唇珠及人中等，并多采用A-T皮瓣修复缝合切口，即手术创伤大、疤痕明显、唇珠及人中变形等风险，故家长不考虑手术切除，选择激光治疗，而患儿经过4次激光治疗后，达到清除效果，唇部愈合后无明显缺损或增生，家长非常满意。

图1 a治疗前

图2 a治疗前

图2 b治疗后

图2患儿系左侧内眦先天性黑色素痣，如手术切除方案，直接缝合切口则患侧内眦牵拉畸形，需要采取转移皮瓣或者植皮手术等，家长选择激光治疗，患儿经过3次治疗，效果达到极好，家长非常满意。

2.2 复发率、疤痕及皮肤色素改变 行至少12个月随访发现3例复发，疤痕5例（增生性疤痕4例，凹陷性疤痕1例），皮肤色沉3例，色脱1例。

3 讨论

CMN多发于颜面部，而唇鼻区域该疾病，对患儿外观及未来心理产生明显影响，且黑色素痣存在潜在的癌变风险，故积极治疗尤为重要[7]。考虑唇鼻等五官的特殊性，手术治疗时难度较大，虽手术可有效切除黑色素痣，但切除后遗留的明显切口瘢痕和五官牵拉畸形等对患儿容貌外观同样造成严重影响，依旧不利于患儿身心健康[8-9]。故该特殊区域黑色素痣医生手术难度大、风险高，家长要求更高。故对于唇鼻区域CMN，需要我们迫切找到一种创伤小的、有效果的、家长接受度高的治疗策略。近年来，各类激光在CMN患儿治疗中得到较好的发展，包括翠绿宝石激光器、Nd∶YAG激光器、超脉冲二氧化碳激光、Er∶YAG激光器等，其中以超脉冲二氧化碳激光使用效果最佳[10-11]。

超脉冲二氧化碳激光是临床治疗CMN的研究热点，具有组织穿透力较浅、能精确气化激光所照射的靶组织优势特点[12-13]。因超脉冲二氧化碳激光最小脉宽0.1 ms，低于皮肤的热驰豫时间，单个脉冲能力最大可达225 mJ，气化组织精确，可快速有效的去除病变靶组织，最大限度的减少激光对正常组织的损伤，大大缩短了治疗时间，且对颜面部CMN治疗具有较高的安全性[14-16]。范雅琳[17]等使用超脉冲二氧化碳激光祛除面部黑色素痣产生了非常好的临床效果。富秋涛[18]使用超脉冲二氧化碳激光治疗40例大面积先天性黑色素痣，疗效满意。上海九院陈辉[19]等对16例小儿上唇先天性黑色素痣采取剥脱性激光治疗，获得了意想不到的效果。国外学者[20]同样发现，超脉冲二氧化碳激光治疗13例眼部先天性黑色素痣患者，最终11例患者治愈。本研究结果显示，40例患儿经超脉冲二氧化碳激光治疗后清除11例，极好12例，较好13例，一般4例，治疗总有效率为90%；经超脉冲二氧化碳激光治疗后行至少12个月随访可见仅仅3例复发，表明在超脉冲二氧化碳激光治疗下，CMN患儿症状得到有效改善，治疗总有效率较高，且随访期间复发率较低，安全可靠。分析其原因可知超脉冲二氧化碳激光治疗能够有效免除麻醉及手术的风险，治疗费用低、风险小[21-22]。与传统手术治疗相比，超脉冲二氧化碳激光可较好避免手术对患者造成的创伤，门诊操作治疗，患儿无需住院，同时还可减少一大笔治疗费用，获得良好的经济及社会效益，对促进患儿身心健康发展及缓解家长心理负担具有重要作用，切实的提高了家长及患儿的治疗满意度[23-24]。

至少行12个月随访发现3例复发，疤痕5例（增生性疤痕4例，凹陷性疤痕1例），皮肤色沉3例，色脱1例。国外文献曾报道[25]，新生儿期先天性黑色素痣侵犯体表皮肤较为浅薄，通常斑块表面也无毛发覆盖，当时如尽早采取激光治疗，则临床最终效果理想。但是黑色素痣随着年龄不断的增长，其逐渐向真皮下层乃至皮下深层侵犯，而斑块皮肤黑色亦逐渐加深。当色素痣浸润深度超过真皮乳头层时，如予超脉冲二氧化碳激光治疗，后期容易出现瘢痕及色沉改变。对于色素改变及瘢痕等不良反产生，我们建议患儿尽早干预治疗。激光操作后告知家长患儿外出时加强防晒，色沉及色脱一般半年左右自行消退缓解，而疤痕可外涂硅凝胶祛疤治疗，增生明显的疤痕必要时点阵激光治疗。对于黑色素痣反复发作患儿，建议其改为手术切除治疗。

至于激光反复治疗是否刺激黑色素痣导致恶变的可能，目前查阅国内国外相关文献，没有发现激光操作会导致黑痣恶变的直接证据报道。然为慎重起见，建议激光操作前，完善皮肤镜或者小块组织病检排外恶变，门诊复查时密切观察包括患儿面、颈、耳后等区域淋巴结触诊以及病变颜色、质地或大小的任何变化，并建议患儿终身随访。同时对于激光效果不理想病例，二氧化碳治疗次数，笔者个人建议不超过6次为宜，以防止过度刺激黑色素痣，并及时改为手术切除。

综上所述，超脉冲二氧化碳激光治疗儿童颜面唇鼻区域CMN可以获得较好的临床效果，无需手术住院，创伤小，费用少，风险低，有相当的临床应用价值，丰富了该特殊区域色素痣的治疗方法，不失为一种好的治疗策略。