改良中国IUA分级评分与妊娠结局相关性分析

袁琼，黄少容，邱春秀，孙玮萱

（1.江西省宜春市妇幼保健院妇产科，宜春 336000；2.江西省宜春市铜鼓县妇幼保健院妇产科，铜鼓 336200）

宫腔粘连（Intraulerine Adhesions，IUA），又称子宫内粘连，指的是由于创伤或感染导致子宫内膜基底层遭到破坏，继而出现内膜纤维化，子宫壁和（或）宫颈管相互粘连，导致月经量减少、不孕等不良结局，是影响育龄期妇女生殖健康的一种疾病[1]。目前治疗宫腔粘连的主要方法是宫腔镜下宫腔粘连分离术 （Transcervical Resection of Adhesion，TCRA），具术后复发率高，治疗效果差。术后患者恢复程度是决定生殖结局的重要因素。为了有效预测术后生殖结局，应将疾病予以分级。关于宫腔粘连的分级，国内外有不同的标准。但在国际范围内，目前没有一种评分标准得到广泛应用，这些分级标准在临床上应用于预测妊娠结局方面的研究较少。中国专家2015年提出了中国IUA分级评分标准[2]；但是对宫腔粘连患者术后妊娠率、活产率及自然流产率，该分级评分标准预测不够准确。本研究旨在现有的中国IUA分级评分标准的基础上，进行改良，提高对IUA术后妊娠结局的预测能力，以期为今后的临床工作提供指导，尤其是在辅助生殖领域，预测IUA患者术后行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2019年9月宜春市妇幼保健院妇科诊治的IUA患者共146例，经随访、统计分析相关数据，最终筛选出99例符合条件的患者。

1.2 入选排准 纳入标准：患者都有临床症状，且经宫腔镜检查明确诊断为IUA；患者都有生育需求；经门诊结合电话随访，能按改良中国IUA分级评分标准的项目要求，以及TCRA后2年内生殖结局进行随访者；术后能按医嘱要求定期行宫腔镜检查。排除标准：术后不按医嘱复诊者；术后有离异、夫妻长期两地分居等社会因素。

1.3 研究方法

1.3.1 分级方法 患者均经宫腔镜检查确诊为IUA，改良中国IUA评分：在中国分级评分标准（评估项目包括：粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史。具体评分细则参见文献[2]）基础上，加上年龄因素评分。年龄因素评分方法：<35岁评分1分，35～39岁评分2分，≥40岁评分4分。分度：轻度：总分0～9分；中度：总分10～20分；重度：总分21～32分（在中国IUA分级评分标准基础上，轻、中、重度总分分别增加1分、2分、4分）。所有患者关于宫腔镜检查所见的评分项目，均由同一位经过培训的资深妇科医师执行。

1.3.2手术方法 手术时间：在非月经期任何时间均可手术。术前准备：完善术前各项检查，告知手术风险并签署手术知情同意书，术前30分钟静脉注射间苯三酚80mg软化宫颈。手术方式：根据宫腔粘连是否存在宫角部封闭、宫腔横向粘连使镜体不能到达宫底部、大面积的肌性粘连等，必要时选择超声引导或腹腔镜监视下手术。采用日本奥林巴斯宫腔镜WB91051C型电切镜及相关配套设备，膨宫液用0.9%氯化钠液。行腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，首先宫腔镜探查宫腔，再用光学镜头或针状电极机械性分离疏松的宫腔内膜状粘连带，仔细辨别宫腔间隙，正确打开封闭的宫腔，用针状或环状电极切开或切除致密的肌性粘连带。分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态，双侧输卵管开口清晰可见[3]。术后治疗：酌情选择宫腔内放置透明质酸钠、新鲜羊膜、水囊（1~4周后取出）防粘连。术后口服抗生素，并根据术中评估的粘连程度、内膜情况给予不同剂量的雌、孕激素进行人工周期治疗；术后每个月月经干净后3～5天行宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，如果有粘连带，根据粘连带性质酌情选择用光学镜头机械性分离或用微型剪刀予以锐性分离。所有患者综合治疗2～3个月后，若已基本恢复正常且患者有生育要求则停用人工周期，予以备孕，若发现恢复差，则再次行TCRA。

1.3.3 随访观察指标 采用门诊结合电话随访方式，询问患者术后2年内妊娠情况，并统计此期间的妊娠率、活产率、自然流产率，并结合患者年龄、末次宫腔镜检查结果、术后月经情况及超声测量增殖晚期子宫内膜厚度，分别用中国IUA评分和改良中国IUA评分标准对手术前、后进行评分对比。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率[n（%）]表示，组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法；计量资料采用均数（±s）标准差表示，组间比较采用方差分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段患者的妊娠结局 研究发现，不同年龄段患者的IUA评分差异无统计学意义（P=0.340）；随着患者年龄的增长，其临床妊娠率、自然妊娠率、和活产率随患者年龄增长而降低，差异有统计学意义（P=0.009；P=0.001；P=0.001），不孕率和不良结局率随患者年龄增长而增加，差异有统计学意义（P=0.009；P=0.001）。见表1。

表1 TC R A后不同年龄段患者妊娠结局对比（例%）

2.2 中国IUA分级评分标准与改良中国IUA分级评分标准分组后的妊娠结局 两种评分方法在TCRA前、后，IUA患者临床妊娠率、自然流产率、活产率、不孕率的预测能力对比研究发现，两种IUA分级评分标准在术前中、重度IUA患者的妊娠结局预测能力差异无统计学意义（轻度IUA患者不做手术），见表2。在TCRA术后IUA评分轻度患者的不良结局率和活产率差异有统计学意义（P=0.040；P=0.040）；在TCRA术后IUA评分中、重度患者的临床妊娠率、自然妊娠率、自然流产率、不孕率、不良结局率和活产率差异无统计学意义。见表3。

3 讨论

引起IUA的主要原因有：宫腔操作史：如负压吸宫术、中、晚孕后清宫术、宫腔镜下各种电切手术；宫腔感染：如子宫内膜结核；介入手术：如子宫动脉栓塞。根据文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%～30%[4]。我国是IUA发病大国，因庞大的人口基数以及既往计划生育政策致使人工流产或刮宫人数居高不下，IUA患者已经成为继发不孕的首要原因[5]。而且IUA患者治疗效果不佳，生殖结局差。宫腔镜宫腔粘连分离术(TCRA)后再粘连率高达62.5%[6]，妊娠成功率仅22.5%～33.3%[7－8]。对IUA术后的患者，指导患者选择何种受孕方式和受孕的时机，以提高活产率，尤其是同时存在各种不孕因素，需行IVF-ET患者，要有一种评分系统对妊娠结局能较准确进行预测，为IUA患者术后进行IVF-ET的时机选择提供帮助。

表2 TC R A前不同评分方法分组妊娠结局

表3 TC R A术后不同评分方法分组妊娠结局

一种合适的疾病分级标准对于疾病程度的评估、下一步治疗方案的选取及治疗结果的预测非常关键[6]。国际范围内主要有如下几种IUA分类目前在应用：①March分类[9]。优点：方便，可操作性强。缺点：不能评估生殖预后；②Hamou分类[10]。优点：明确粘连部位、范围及组织学类型。缺点：实用价值不大；③Valle分类[11]。优点：分类较容易。缺点：欠缺全面；④Wamsteker分类[12]。优点：更能明确粘连位置及致密度。缺点：实际应用时操作复杂；⑤AFS分类[13]。优点：重视月经量与宫腔镜检查结果。缺点：忽略了既往孕产史；⑥Donnez分类[14]。优点：重视IUA部位对术后妊娠率的重要影响。缺点：单纯宫颈管粘连定为IIIa级，不能准确评估术后的生殖预后；⑦Nasr分类[15]。优点：充分评估了粘连程度及部位。缺点：对子宫内膜厚度和既往宫腔手术操作史无体现。⑧中国IUA诊断分级评分标准[2]。优点：重视粘连部位、子宫内膜容受性、既往孕产史及既往清宫史。缺点：对IUA患者术后生殖预后预测不准确。

综上所述，至今还没有一种理想的IUA分类方法，拥有简单、实用性强、能准确评估生殖预后等优点。

本研究发现，IUA患者术后妊娠结局与患者年龄关系密切，35岁以后，不良妊娠结局明显增高，活产率明显下降。改良中国IUA分级评分标准在中国IUA分级评分标准的基础上，加上年龄因素评分后，与其比较，在IUA患者术后预测妊娠结局有明显的优势。本研究中，统计IUA术后改良中国IUA分级评分0～9分17位患者术后妊娠结局：不良妊娠结局率0、活产率100%。中国IUA分级评分0～8分23位患者术后妊娠结局：不良妊娠结局率21.7%，活产率78.3%，差异有统计学意义。在术后IUA评分中、重度患者的妊娠结局预测能力无差异。

随着晚婚、晚育、三孩政策的放开，高龄女性有生育要求的比例逐渐上升。我国将≥35岁定为女性生殖高龄的分界线（1A）[16]。基于国内外相关研究证据，≥35岁的女性，其自然流产风险随年龄显著增加，不孕症发生率逐渐增加，妊娠率和活产率开始显著下降，各种妊娠合并症、并发症及新生儿出生缺陷的发生风险不断上升[17-23]。对于高龄女性而言，无论年龄分层为36～40岁或年龄≥40岁，女方年龄均为临床妊娠结局的独立影响因素[24]。

子宫内膜容受性是影响胚胎植入的重要环节。女性的年龄增长，对子宫内膜可造成不良影响[25－26]。使子宫内膜容受性下降，卵子的受精能力、胚胎发育潜能和着床能力均降低，导致临床妊娠率低[27]。子宫内膜厚度能在很大程度上反映出子宫内膜的功能状态。相关研究表明，随着女性的年龄不断增长，子宫内膜逐渐向变薄的方向发展[28]。而且导致IUA的诸多因素都易引起子宫内膜损伤后变薄、修复困难。子宫内膜过薄可能是引起子宫内膜容受性降低、胚胎无法顺利着床的重要因素之一[29]。子宫内膜纤维化、间质中血管减少、硬化导致血流灌注不足，是薄型子宫内膜引起不孕的主要原因。小鼠实验发现，内膜的雌激素受体随着年龄的增加而减少，同时子宫内膜基质血管硬化程度加重，内膜腺体凋亡增加，导致内膜血供减少[30]。

卵巢功能低下严重影响妊娠能力及妊娠结局。在生育年龄上升的同时，高龄妇女的妊娠能力急剧下降[31]，主要表现在卵巢储备能力下降，卵母细胞的数目与质量下降。尤其是40岁以上患者的卵子染色体异常产生增多、卵子线粒体数量减少、卵胞浆ATP含量下降和卵子的细胞凋亡改变增加[27]，老化卵子透明带变硬，精子不易穿透或胚胎不易孵出[32]，引起不孕、流产、胚胎停育、子代染色体异常等。且一部分高龄女性合并有盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、子宫肌瘤等，增加不孕的概率。

因此，针对女性不孕症的相关评估治疗需控制在35岁前，在为希望妊娠的女性提供相关咨询服务情况下，需经健康宣教，促使其意识到年龄可能对生育造成的影响，提高妊娠率[33－34]。

在临床工作中，IUA术后患者，经改良中国IUA分级评分0～9分者，如果卵巢功能正常，可以指导患者选择自然受孕12个月；如果仍未孕，则指导患者按照不孕症患者的处理原则进行检查和治疗。改良中国IUA分级评分≥10分且宫腔形态基本恢复正常者，如果年龄<35岁或者卵巢功能正常，告知患者活产率约65%，可以指导患者选择自然受孕12个月；如果仍未孕，则指导患者按照不孕症患者的处理原则进行检查和治疗，必要时选择辅助生殖治疗；如果年龄≥35岁或者卵巢功能下降者，告知患者活产率约20%～40%，指导患者自然受孕时间不超过6个月，如仍未受孕，尽快查找不孕原因，积极行辅助生殖治疗。