经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗高危良性前列腺增生的临床效果

李勋钢，张文圣,颜小平

（江西省九江市第一人民医院泌尿外科，九江 332000）

良性前列腺增生是中老年男性常见疾病之一，手术治疗是主要的治疗方法，目前，经尿道前列腺电切术（TURP）仍然是前列腺增生（BPH）外科治疗的金标准，但对于基础疾病较多、年龄较大的高危不能耐受TURP手术的患者，经尿道柱状水囊前列腺扩开术是理想的选择。经尿道棒（柱）状水囊前列腺扩开术（TUSP）是治疗前列腺增生症的创新技术[1，2]。它是目前全球前列腺手术方法中唯一保留原脏器的手术，通过复合柱状水囊导管经尿道达前列腺部把前列腺包膜和腺体完全裂开，从而达到减压、解除梗阻和排尿通畅的目的，手术安全系数高、创伤极微、操作便捷[3，4]。本研究选取62例高危患者良性前列腺增生患者，采用经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗，分析临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年8月九江市第一人民医院收治的62例老年高危良性前列腺增生患者作为研究对象，按照随机数字表法分成治疗组（31例）与对照组（31例），治疗组中，年龄81~96岁，平均（86.1±7.3）岁，前列腺大小（78.5±27.5）g，生活质量评分(QOL)(3.3±1.6)分；国际前列腺评分(IPSS)(23.7±7.0)分，最大尿流率(Qmax)(7.0±1.8)，膀胱残余尿(RUV)（116.7±5.5）m L，慢性肺部疾病25例，心功能大于2级18例，脑血管疾病后遗症6例，糖尿病13例，高血压病17例，反复血尿3例，反复尿潴留26例。对照组中，年龄78~91岁，平均（82.1±5.9）岁，前列腺大小（71.5土31.4）g，生活质量评分(QOL)(3.6±0.8)分；国际前列腺评分(IPSS)(22.5±6.3)分，最大尿流率(Qmax)(7.7±1.3)，膀胱残余尿(RUV)（107.0±6.2）mL，慢性肺部疾病15例，心功能大于2级11例，脑血管疾病后遗症5例，糖尿病10例，高血压病21例，反复血尿2例，反复尿潴留3例。两组的年龄、前列腺大小、生活质量评分、国际前列腺评分、膀胱残余尿、慢性肺部疾病、心功能大于2级、脑血管疾病后遗症、糖尿病、高血压病、反复血尿及反复尿潴留等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合良性前列腺增生临床诊断标准；IPSS≥8分；可取截石位；无出血性疾病、严重的心肺功能障碍及精神障碍；无前列腺、尿道狭窄及前列腺癌手术史。排除标准：重要脏器功能障碍或衰竭及出血性疾病，无法耐受手术；膀胱癌、前列腺癌及尿道肿瘤患者；合并尿路感染、尿路结石；因手术致尿道狭窄；精神障碍患者；神经源性膀胱患者。所有手术患者及其家属对手术方式知情并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准同意。

1.2 手术方法 治疗组：患者常规硬膜外麻醉，取截石位，常规术野消毒、铺巾。尿道用F24~26探子扩张后，采用奥林巴斯等离子电切镜经尿道插入检查，观察尿道前列腺及膀胱情况。用水性润滑剂充分润滑管体和尿道，然后将导管插入膀胱（见有尿液从管口溢出证实已插入膀胱）。术者左手扶持导管，右手食指直肠指诊，在前列腺尖部触到水囊尾端的定位突后，将导管向外拉1.0 cm~1.5 cm（大部分会感觉到定位突跨过外括约肌时的落空感），暂固定导管不动。助手根据使用导管的型号向内囊注入定量的生理盐水，在前列腺尖部摸到初始囊型，如触摸不到则需向内或向外调整导管，直至前列腺尖部可触膨胀水囊，继续向内囊注入生理盐水直至于前列腺尖部触摸到内囊囊尾。压力表接入外囊，向外囊注水（当外囊压力达到2~2.5大气压时，在前列腺尖部始终摸到外囊囊尾），当外囊压力稳定在3大气压后，停止注水，维持压力5分钟，将内囊水全部放出，插入等离子电切镜观察扩开后腺体情况，确定手术效果，彻底止血，检查手术创面无活动性出血，术毕。留置三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗。

对照组：患者常规硬膜外麻醉，取截石位，常规手术消毒、铺巾。采用F22~28尿道探子扩张尿道后，插入双极等离子电切镜，了解尿道前列腺及膀胱情况。用等离子电切环汽化切除前列腺6点处达外科包膜，再从7点至12点，5点至0点分别切除右、左侧叶及前叶达前列腺外科包膜，最后切除前列腺尖部及修平前列腺创面，边切边止血，勿伤及尿道外括约肌。用艾力克(Ellik)冲洗器反复冲洗并吸出前列腺组织，留置三腔气囊导尿管，膀胱持续冲洗。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、手术出血量、持续膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、术后住院时间及并发症发生率，术后并发症包括较重尿路感染、反复膀胱痉挛、尿道狭窄、手术创面持续性出血、尿失禁等。分析两组生活质量评分(QOL)、国际前列腺症状评分(IPSS)，最大尿流率(Qmax)和残余尿(RUV)的差异性，术后疗效评价标准[5-9]：无效:术后临床症状无改善，排尿困难仍存在或加重，RU和Qmax均无改善，甚至进一步加重；有效:术后临床症状减轻，排尿困难缓解，RU较术前下降≥50%，Qmax较术前升高≥50%；显效:术后临床症状显著减轻，RU较术前下降≥80%，Qmax较术前升高≥80%;痊愈:术后临床症状消失，排尿畅通，尿流曲线正常，RU消失。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s））表示，两组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标的比较 治疗组手术时间、导尿管留置时间、术后住院时间、持续膀胱冲洗时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标的比较（±s）

表1 两组临床指标的比较（±s）

?

治疗组痊愈19例，显效6例，有效5例，无效1例均转为电切术治疗，总有效率96.7%(30/31)，对照组痊愈18例，显效5例，有效6例，无效2例，总有效率93.5%(29/31)，差异无统计学意义(p＞0.05)。术后随访3个月两组IPSS评分、QOL评分、Qmax和RU均明显优于术前(P＜0.05)，两组术前、术后QOL评分、IPSS评分、Qmax及RUV的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组并发症发生情况 治疗组并发症发生率9.7%，其中较重尿路感染1例，经抗感染、支持等治疗好转，出现反复膀胱痉挛1例，给予解痉对症治疗，患者症状明显好转，治疗组有性功能需求的患者9例，术前、术后性功能无明显变化。对照组并发症发生率12.9%，术后3个月出现尿道狭窄致排尿困难2例，定期门诊尿道扩张排尿困难症状明显改善。1例术后2天手术创面持续性出血，再次手术止血，患者因出血过多输血1次。治疗组及对照组出现短暂性尿失禁各1例，嘱患者缩肛锻炼及口服索利那辛、坦索罗辛治疗8天明显好转。对照组有性功能需求的患者7例，其中5例术前、术后性功能无明显变化，2例较术前性功能减退。治疗组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组手术前后Q OL评分、I P SS评分、Q m a x及R UV的比较（±s）

表2 两组手术前后Q OL评分、I P SS评分、Q m a x及R UV的比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

?

3 讨论

良性前列腺增生是引起中老年男性尿路梗阻与膀胱刺激等症状的常见原因之一。排尿困难症状随着年龄增长加重，病情不断进展会引起尿潴留、肾功能障碍等严重并发症。TURP一直是治疗良性前列腺增生的标准术式，并且近年来出现了许多新的方法，包括等离子剜除及各种激光为能量的汽化切除和剜除术。但其创伤大、术中出血较多、手术时间较长及术后恢复慢，增加了高危患者的手术并发症及风险，对泌尿外科医师提出了新的挑战[10-12]。

近年来，我国自主研发了具有自主知识产权的经尿道柱状水囊前列腺扩开（TUSP）这一新技术。此技术突破了“膜部尿道无法扩张”的手术禁区，并且可以保留完整的前列腺器官，避免了逆行射精现象，如果手术切除了前列腺，频繁的逆行射精会影响对性生活有要求的患者[13，14]。本研究采用经尿道柱状水囊前列腺扩开这一新技术治疗，术后随访有性功能需求的患者，术前、术后性功能无明显变化。

经尿道柱状水囊前列腺扩开术（TUSP）明显地缩短了手术时间，最大限度地减少了手术风险及相关并发症，值得高危老年患者选择。有研究表明对于存在严重心脑血管肺部疾病的高危老年患者，发生并发症的概率与麻醉及手术时间有明显的相关性，缩短手术及麻醉时间能有效降低手术风险及恢复患者的排尿功能[15]。本研究结果显示采用TUSP术治疗组在手术时间、手术出血量、导尿管留置时间、术后住院时间及并发症发生率均少于或低于传统的TURP组。组间差异性明显，有统计学意义，疗效肯定。总结本研究手术经验，我们的体会是：（1）本术式不需切除前列腺，减少手术步骤，手术创伤小，可以降低手术风险，利于患者快速康复；（2）定位是手术成功的关键，术者食指要提前放在直肠内前列腺尖部，等导管头端碰到食指后再向上轻轻抬送辅助插入，必须保证在前列腺尖部触到水囊尾端的定位突，将导管向外拉1.0 cm~1.5 cm，大多数患者能够感觉到定位突跨过外括约肌时的落空感，暂固定导管不动，整个注水过程必须始终向外牵拉导管；（3）扩裂导管选择很重要，术中尽量直视下插入等离子电切镜，观察前列腺增生程度并结合B超结果以选择合适型号的导管；（4）插入电切镜观察扩开后腺体情况，扩开效果是否明显，若扩开效果不明显可重复行TUSP，如有出血明显的患者可用电切镜电凝止血；（5）整个手术过程，要注意触摸定位突：a.内囊注水完成后要触摸，b.外囊注水至2~2.5大气压时要触摸，c.内囊二次牵拉定位时要触摸，d.扩开完成，双囊放水前要摸；（6）对于前列腺体积较小但纤维化严重，12点位定向扩开，可获得明显的手术效果。电切术后复发者，扩开包膜，可以保证长期临床疗效。

本研究的不足：首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，未能进行大样本对比研究分析；其次，为短期随访研究，缺乏长期随访数据，需在今后临床研究中进一步完善评价TUSP手术疗效；最后，研究对象均为高龄患者，保留有性功能患者较少，TUSP对性功能的影响有待进一步研究。

综上所述，经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生的近期临床效果确切，相比于传统的TURP具有手术时间短、手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势，适用于高危老年良性前列腺增生患者。