超声引导下改良髂筋膜阻滞联合小剂量腰麻用于老年髋臼骨折患者的临床观察

何义文，陈如伟，蒋斌

（江西省铅山县人民医院麻醉科，上饶 334500）

骨质疏松、身体协调性下降、心脑血管疾病等，极易导致老年人摔倒致使骨折的情况发生，尤其是髋部骨折[1]。老年患者的脏器机能相对较弱，围手术期出现并发症的几率相对较高，在选择麻醉方式时需要考量多方面的因素[2-3]。近年来在对老年患者施行全髋关节置换术时，多应用浅全麻加上腰丛联合坐骨神经阻滞的麻醉方法，但是腰丛联合坐骨神经阻滞极易导致腹膜后血肿、血管神经损伤以及局麻药物中毒等不良症状的出现[4-5]。本研究拟观察超声引导下改良髂筋膜阻滞联合小剂量腰麻用于老年髋臼骨折患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年1月至2021年12月间收治的老年髋臼骨折患者60例，性别不限，年龄在65～87岁之间，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，依据随机分配的原则平均分为研究组与对照组。纳入标准：患者无严重心、肺、脑、肝、肾及内分泌疾病；患者对研究的依从性较高；患者无药物滥用史。排除标准：患者意识不清或存在认知功能障碍者；对研究所用局麻药物过敏或有椎管内麻醉禁忌的患者；长期接受镇痛药品治疗的患者；凝血功能异常的患者。

1.2 麻醉方法 两组患者在术前常规禁饮禁食，进入手术室后，监测患者的心率、血压、脉搏血氧饱和度和心电图，面罩持续给氧，并建立静脉通路，输入300～500 mL的乳酸钠林格氏液。对照组应用常规方式进行麻醉，选择L2~3椎间隙进行操作，确认蛛网膜下腔穿刺成功后给予腰麻药物为3 mL的0.5%罗哌卡因（0.9%氯化钠溶液1.5 mL配1%罗哌卡因1.5 mL）。研究组采用超声引导下改良髂筋膜阻滞联合小剂量腰麻的麻醉方法，在进行腰麻前对患者患侧行超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞，应用Dalens模式，将超声探头置于患者腹股沟韧带处，与其自身韧带相平行，使用穿刺针于患者腹股沟韧带外部1/3处刺入，依次穿过阔筋膜与髂筋膜，直至髂筋膜间隙当中，回抽无血后给予0.33%罗哌卡因30 mL，确保药物在髂筋膜间隙内充分扩散，注射药物15 min后摆侧卧位体位，对患者进行腰麻，蛛网膜下腔穿刺成功后，给予3 mL的0.33%罗哌卡因（0.9%氯化钠溶液2 mL配1%盐酸罗哌卡因1 mL）。术后两组患者术后均给予相同的静脉自控镇痛泵，PCIA配置:舒芬太尼2μg/kg+生理盐水稀释至100 mL，负荷量2 mL，持续输注量2 mL/h，PCA量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者感觉神经及运动神经阻滞效果、术后24 h麻醉并发症、术后首次下床时间以及患者的麻醉满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数计量资料应用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况各指标的比较 两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、骨折类型及手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

两组患者感觉神经及运动神经阻滞效果比较研究组患者感觉神经阻滞起效时间与运动神经阻滞起效时间均显著短于对照组（P＜0.05）；研究组患者感觉神经阻滞时间与运动神经阻滞时间显著长于对照组（P＜0.05）。见表2。

两组患者术后24 h麻醉并发症 研究组患者术后24 h尿潴留的发生率以及麻醉并发症总体发生率均显著低于对照组（P＜0.05），术后头痛、头晕、恶心、呕吐及谵妄发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者一般情况各指标的比较

表2 两组患者感觉神经及运动神经阻滞效果比较（mi n，±s）

表2 两组患者感觉神经及运动神经阻滞效果比较（mi n，±s）

注：与C组比较，a P＜0.05

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表3 两组患者术后24h麻醉并发症的比较（例，%）

2.4 两组患者术后首次下床时间的比较 研究组患者术后首次下床时间显著早于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后首次下床时间的比较

2.5 两组患者的麻醉满意度比较 研究组患者的麻醉满意度显著优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者的麻醉满意度比较（例，%）

3 讨论

因老龄患者对麻醉及手术的耐受程度相对较差，故而老年髋臼骨折手术多采用椎管内麻醉[6]，然而患者在改变体位行椎管内麻醉时，常常出现剧烈疼痛而难以摆侧卧位，体位不佳也增加了椎管内麻醉穿刺的难度。作为下肢神经阻滞的一种有效手段，髂筋膜间隙阻滞可以有效且同时地对腰丛的三大分支（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）进行阻滞，并发症发生率低且操作较为简便，能够科学有效地对髋部手术疼痛进行缓解。此外，患者采取平卧位即可操作，不需要因摆其他体位进行操作而诱发患者的疼痛，在患者行髂筋膜阻滞后能够使患者骨折带来的疼痛得到有效的缓解，能够更好的协助患者摆侧卧位行椎管内麻醉，也可增加椎管内麻醉穿刺的成功率[7-8]。与此同时，当前超声技术的广泛应用，使得详细的解剖层次能够在明视的状况下分辨清晰明了，并且对神经、血管、穿刺针位置的观察较为清晰，穿刺针针尖显影清楚，还明确了给药后药液的扩散范围，使得局麻药物中毒、局麻药的用量以及神经损伤的几率大大降低[9-10]。本研究结果显示，研究组患者感觉神经阻滞起效时间与运动神经阻滞起效时间均显著短于对照组，研究组患者感觉神经阻滞时间与运动神经阻滞时间显著长于对照组，提示超声引导下改良髂筋膜神经阻滞联合腰麻的麻醉方法较传统的腰麻起效更快，成功麻醉所需要的时间更短，且患者术后麻醉维持的时间更长。

作为一个潜在的腔隙，髂筋膜间隙前方以髂筋膜为界，后方以髂腰肌为界，髂筋膜的上层则是阔筋膜，闭孔神经、股神经以及股外侧皮神经于自身的起始处皆于髂筋膜后方相紧贴走行，故而髂筋膜腔隙阻滞能够同时对股神经、闭孔神经与股外侧皮神经进行阻断，并产生相应的麻醉镇痛作用[11]。当髂筋膜腔隙阻滞联合其他麻醉方法或麻醉药物共同使用时，能够对患者股骨或髋部手术起到良好的镇痛作用[12]。近些年来，髂筋膜间隙阻滞在股骨、髋部以及膝关节手术后镇痛和股骨骨折患者椎管内麻醉前摆放体位的疼痛的减轻方面已得到了广泛的应用，且患者住院时间更短，并发症更少[13]。

本研究结果显示，研究组患者术后24 h尿潴留的发生率以及麻醉并发症总体发生率均显著低于对照组，因腰麻可能会导致患者围术期血流动力学改变，且可能导致患者术后头晕头痛以及尿潴留等并发症，而超声引导下改良髂筋膜神经阻滞联合腰麻较传统的腰麻患者术后尿潴留以及麻醉并发症的总体发生率更低。本研究结果显示，研究组患者术后首次下床时间显著早于对照组，研究组患者的麻醉满意度显著优于对照组，提示超声引导下髂筋膜神经阻滞具有良好的镇痛效果，可显著缩短患者术后首次下床时间，有利于加速患者术后快速康复及早期功能锻炼。

综上所述，超声引导下改良髂筋膜阻滞联合小剂量腰麻用于老年髋臼骨折手术效果显著，能有效缩短麻醉起效时间，延长麻醉作用时间，降低患者术后并发症的发生率，有利于患者术后康复及早期功能恢复，值得广泛地应用与推行。