凝血因子在竹叶青蛇伤患者凝血功能中的影响

彭金亮，张君，周宇明，曹春水

（1.南昌大学附属赣州医院（赣州市人民医院）急诊科，赣州 341000；2.南昌大学第一附属医院急诊科，南昌 330006）

竹叶青(青竹蛇)是我国南方常见的毒蛇之一，栖生在丘陵山区的青草灌木丛中，早晚活动，归属蝮亚科，其蛇毒主要是血循毒素，以消耗性的凝血障碍和纤溶征为主要的病理过程[1]。南方地区蛇伤是常见急症之一[2]，其中竹叶青又是常见的毒蛇，其蛇毒属混合毒，主要表现为血循毒，容易引起弥漫性血管内凝血（DIC）或类DIC，部分病人会出现内脏[3]、颅内等部位的出血。竹叶青蛇毒对血液系统的影响有一定的特点，许多学者做了大量研究，但竹叶青蛇伤后对凝血因子参与凝血功能障碍的影响报道较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院2020年4月至2021年10月明确为竹叶青蛇咬伤的患者60名，同时选取60例健康志愿者作为对照组。60例竹叶青蛇咬伤患者中男性38例，女性22例，年龄19～71岁，平均年龄（46.0±12.3）岁。受伤部位在下肢者32例，上肢者27例，面部者1例。咬伤患者均能准确辨认出被咬之蛇的形状、颜色、大小，部分患者将蛇打死后带来就诊。符合竹叶青蛇咬伤诊断标准[4]。健康对照组男性32名，女性28名，年龄18～65岁，平均年龄（42.0±10.3）岁，无血液系统相关疾病。一般资料包括：性别、年龄、咬伤时间、咬伤部位、严重程度；入院后立即第一时间抽血收集患者及志愿者血常规、凝血四项、凝血因子六项（FII、FV、FVII、FIX、FX参考值：70%~120%；FVIII参考值：70%~150%）、肝功能检查数据。

1.2 方法 归纳上述资料，找出竹叶青蛇咬伤患者与健康对照组各组数据间的异同，及竹叶青蛇咬伤患者本组内不同凝血因子间的差异。分析其相关性并推导其机制。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件包对数据结果进行统计学分析，计量资料采用(±s)%表示，正态性检验采用非参数法k-s检验，两组间的比较采用独立样本t检验(不服从正态分布时用秩和检验，方差不齐时用t”检验)。FVII与Fbg相关性检验采用Pearson法相关分析，所有检测均为双侧检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血常规，生化指标差异 竹叶青蛇咬伤患者血常规中，血小板下降明显，与对照组差异有统计学差异（P<0.05）；白细胞计数、血红蛋白计量、谷丙转氨酶和谷草转氨酶与对照组比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 凝血四项对比 竹叶青蛇咬伤患者与对照组相比，凝血四项中PT、APTT、TT明显延长；D－二聚体（D-Dimer）明显升高；纤维蛋白原（Fbg）明显下降。差异有统计学意义。见表2。

2.3 血浆凝血因子 FVII与其它凝血因子的关系血浆凝血因子六项中，竹叶青蛇咬伤患者凝血因子VII（FVII）明显低于对照组(P<0.05)；且竹叶青蛇咬伤患者与对照组比较，除FVII外，其它凝血因子FII、FV、FVIII、FIX、FX降低不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 竹叶青蛇咬伤患者血浆Fbg与血浆凝血因子VII的关系 见图1，竹叶青蛇咬伤患者血浆FVII与Fbg较对照组均明显下降，且FVII的下降程度与Fbg下降程度呈正相关。

表1 血常规、肝功能指标

表2 凝血四项结果

表3 凝血因子六项结果

图1 受伤组血浆F VII与Fbg相关性

3 讨论

蛇毒一般分为血循毒、神经毒和混合毒3大类。竹叶青蛇毒属混合毒，但以血循毒为主要表现。竹叶青蛇毒对人致死量是100 mg[5]，但其排毒量小，1次排毒量平均是5.1 mg。由于竹叶青蛇排毒量少一般不会致命，但这又决定了竹叶青蛇毒中毒后有其独特的表现。竹叶青蛇毒成分复杂，既含蛇毒素又含蛇毒酶，其蛇毒对血液影响与毒素结构有关，并且蛇毒素中含有的出血毒容易引起局部和内脏出血[4]，甚至出现血管内凝血[6]。在被竹叶青蛇咬伤患者中，以凝血功能障碍和肢体肿胀为主要症状，一部分患者出现持续性血液低凝及出血症状，严重的脑出血或内脏出血可能危及生命，血栓弹力图对于竹叶青蛇毒素导致的不同阶段的凝血功能障碍评估有很好的临床指导价值[7]。在临床中，我们发现部分病人在正规使用蛇毒血清后，凝血系统的恢复仍需较长时间（部分病人需一周时间才能恢复）。治疗竹叶青咬伤，除了正规使用蛇毒血清外，还需要对局部伤口及肢体进行切开减压及引流[8]，必要时需成份输血改善凝血功能。

竹叶青蛇伤患者血小板计数减少明显，主要是因为竹叶青蛇毒含有血小板聚集剂和抑制剂[8]，如果未进行及时治疗，随着病情进展，血小板计数会进行性下降。在临床上我们发现，对于竹叶青蛇伤患肢肿胀明显的患者，入院时血小板低，仅经过局部伤口小浅切口切开减压，部分患者血小板计数迅速回升，推测与蛇毒中含有的血小板聚集剂相关。竹叶青蛇伤患者TT、APTT、PT不同程度延长[9]，D-Dimer升高已见于大量学者的报道。纤维蛋白原（Fbg）下降与中毒的严重程度相关，蛇毒中的类凝血酶作用于纤维蛋白原，使其降解为纤维蛋白，稳定血小板血栓，并启动凝血系统[10]。蛇毒中丰富的类凝血酶可以激活纤溶系统产生纤溶酶，合并蛇毒本有的纤溶酶不但降解纤维蛋白，也降解纤维蛋白原，致使体内纤维蛋白原急速消耗，出现低凝血和纤溶功能亢进状态，低（无）纤维蛋白原状态与蛇毒摄入存在一定的量效关系[11-12]，纤维蛋白原下降的程度也是作为成份输血的一个指标，Fbg<0.5 g/L时需密切观察患者出血情况，酌情考虑是否有输血治疗的必要性。

近年来，人们更新了对凝血机制的认识，通过对体外模型实验和对组织因子的深入研究发现，在整个凝血过程中Ⅶ因子和组织因子发挥着重要的作用［13］。目前的凝血机制中，凝血过程初期主要发生在组织因子生成细胞上，内皮损伤后组织因子暴露于血液中，与活化的Ⅶ因子结合形成复合物激活X因子，活化的X因子激活V因子并与活化的V因子形成X a/V a复合物，最终在初期将少量的凝血酶原（Ⅱ因子）转化为凝血酶。FVII可以通过旁路途径参与凝血过程，此途径不依赖TF、FVIII、FIX。活化的Ⅶ因子可以在Ⅷ/Ⅸ复合物缺乏的情况下直接与激活的血小板结合，生成少量X a因子，而生成大量的凝血酶。这也可以解释为竹叶青蛇伤病人VII因子与血小板都明显下降的原因之一。国外学者[14]将重组人凝血因子VII(rFVII)作为在获得性血友病出血患者的止血治疗中作为一线用药，并被中国专家共识[15]所认可。国外研究[16]在儿童心脏手术中应用rFVII，没有增加血栓形成风险或30天死亡率。在单纯性颅脑损伤患者中[17]，血浆凝血Ⅶ因子活性低下和凝血功能障碍，是进展性颅内出血性损伤的独立危险因素。此研究中，竹叶青咬伤患者内血性凝血因子无明显变化，仅FVII下降明显，与部分学者[18]报道竹叶青咬伤患者第1、3、5天外源性凝血因子FⅡ、FV、FⅦ、FX水平均无明显变化的结果不一致，具体原因还需进一步研究。有报道[19]同一物种的不同种群生活于不同的地理单元，其形态、生态和生理等方面可能存在差异，分属2个不同且相隔较远地理单元的黄山尖吻蝮(黄山单元)和梵净山尖吻蝮(西部单元)的蛇毒蛋白组分有明显差异。

此研究还发现一个有趣的现象，竹叶青蛇咬伤患者血浆FVII与Fbg较对照组均明显下降，且FVII的下降程度与Fbg下降程度呈正相关。FVII和Fbg低下都可以导致出血风险明显增加。因此，被竹叶青蛇咬伤患者血浆FVII下降，可以作为评估被竹叶青蛇咬伤患者发生凝血功能障碍严重程度的一个指标。FVII是否直接参与蛇伤患者血小板减少及纤维蛋白原减少的相关性还需进一步研究。推测可能的机制为蛇毒损伤血管内皮后组织因子暴露，与血液中活化的Ⅶ因子结合形成复合物激活X因子参与了凝血过程，另外FVII不依赖TF、FVIII、FIX的旁路途径也参与凝血过程，导致FVII下降明显。对于大多数竹叶青蛇咬伤患者治疗及时，经过抗五步蛇毒血清或抗腹蛇蛇毒血清治疗后凝血功能障碍能得到改善。对于部分竹叶青蛇咬伤患者，如果应用足量抗蛇毒血清后仍然有凝血功能障碍或出血，合并Fbg持续低下目前临床予输注冷沉淀是有效的；合并严重FVII持续下降并影响凝血功能，排除肝脏本身合成障碍，是否可以应用人重组凝血因子Ⅶ（rFⅦa）进行补充，或因抗蛇毒血清短缺时应用人重组凝血因子Ⅶ（rFⅦa）+输血浆、冷沉淀改善竹叶青蛇咬伤凝血功能障碍，从而达到救治目的，可以在临床上进一步探讨。

不足之处，本文所探讨的各项指标均是入院后第一时间获取的，能反映患者被竹叶青蛇咬伤后未经治疗时的凝血功能状态，不能反映整个病程中的动态变化。因经过局部伤口封闭、重度肿胀部位轻度小切口减压及抗蛇毒血清治疗后，患者症状均明显好转并短时间内出院，未有动态监测相关连续性指标，治疗后凝血相关指标的数据缺失，但一小部分治疗后患者凝血功能复查结果显示，患者凝血功能很快能恢复正常，部分病人纤维蛋白原（Fbg）较其它凝血四项指标的恢复时间偏长。此研究为回顾性分析，无法得知患者被竹叶青蛇咬伤前血浆FⅦ活性的基线水平状况，此研究结果可能不能真正反映被竹叶青蛇咬伤后血浆FⅦ活性的变化幅度，存在一定的研究结果偏倚。此研究中，我们只对血浆凝血因子FII，FV，FVII，FVIII，FIX，FX作了对比，没有对全部凝血因子作比较，有一定的片面性。被竹叶青蛇咬伤患者血浆FVII下降明显，可能为竹叶青蛇咬伤患者凝血功能障碍的一个中间环节，能说明被竹叶青咬伤患者凝血功能障碍严重程度与FVII有一定的相关性。对FVII降低到何程度可引起其它凝血因子的进一步变化还需要做进一步研究。此外，为减少患者的治疗费用及配合相关医疗政策，此研究未对被竹叶青蛇咬伤后血浆FⅦ活性变化进行长时间动态监测，期待下一步更深入研究。