2019—2021年单中心血液透析死亡患者流行病学特点分析

汪 丽 吴海洋 张 欢 丁家荣 郭志勇

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病常用的治疗方法,然而该特殊群体常合并较多的基础疾病,易发生透析相关并发症,严重影响患者的生存质量。《中国肾脏疾病数据网络(CK-NET)2015年度报告》显示,MHD患者每年死亡率为28.42/1 000例[1]。美国肾脏病数据系统(UERDS)显示2017年MHD患者年死亡率为167/1 000例[2]。当前全社会正处于新型冠状病毒疫情防控常态化,掌握MHD患者病情变化趋势具有非常重要的意义。本研究对MHD死亡患者的数据进行回顾性分析,旨在了解死亡患者的年病死率、透析龄、原发病及死亡原因等流行病学特点,总结临床经验,进一步提高血液透析(HD)质量,改善患者预后。

对象和方法

研究对象海军军医大学第一附属医院血液透析中心2019-01-01至2021-12-31登记死亡的MHD患者106例。

资料收集基本信息:性别、出生与死亡日期,HD开始与结束日期,透析模式及血管通路等。病史及临床资料:从透析系统导出死亡患者的原发疾病、透析龄、死亡原因,及末次透析前的各项指标,包括血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血钾、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)等。并记录MHD死亡患者有无合并糖尿病病史。

透析参数患者均采用标准碳酸盐透析液,透析液钾2.0 mmol/L,钙1.25～1.75 mmol/L,钠138 mmol/L,镁0.5 mmol/L。血流量200～300 mL/min,透析液流量500mL/min。透析模式[HD、血液透析滤过(HDF)、HD+血液灌流(HP)],频次1～3次/周、3.5～4 h/次。

年病死率计算以当年MHD死亡患者人数为分子,当年MHD患者的平均数为分母(取年初患者和年底患者数的平均值)[3]。

统计学方法使用《SPSS 22.0》软件进行数据统计分析,《GraphPad Prism 6.0》软件进行图形绘制,正态分布连续性变量以均数±标准差表示,非正态分布连续性变量以中位数(四分位间距)表示,组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验;计数资料以n(%)表示。两组间生存率比较采用Log-Rank检验,并用Kaplan-Meier生存曲线图表示。COX回归进行死亡患者多因素分析。P<0. 05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况

年病死率 2019—2021年MHD人数分别为2019年343例(男性221例,64.4%)、2020年327例(男性212例,64.8%)、2021年335例(男性221例,66.0%)。3年共死亡MHD患者106例(男性70例,66.0%),2019—2021年死亡人数分别为2019年35例(男性21例,60.0%)、2020年34例(男性22例,64.7%)、2021年37例(男性27例,72.9%)。2021年总体年病死率较前两年升高(图1),男性患者年病死率逐年增加趋势。

原发病构成 死亡患者的原发病主要为糖尿病肾脏疾病(DKD)(35例)、慢性肾小球肾炎(33例)、高血压肾病(26例),其他疾病有12例。2021年MHD死亡患者原发病为DKD(14例)较2019年(11例)、2020年(10例)的明显增多,而原发病为高血压肾病[2021年(6例)<2019(9例)<2020年(11例)]显著下降(图1)。

原发病为慢性肾小球肾炎、DKD的HD患者年病死率呈上升趋势,而高血压肾病的MHD患者年病死率有下降走势(图1)。

图1 MHD死亡患者各年度原发病例数及年病死率比较MHD:维持性血液透析;DKD:糖尿病肾脏疾病;A:2019-2021年MHD患者年病死率(%);B:2019-2021年MHD死亡患者原发病例数;C:2019-2021年不同原发病MHD患者年病死率(%)

死亡患者的分层分析

透析龄 透析龄范围3～196月,中位透析龄54月。分为透析龄<12月,12月≤透析龄<36月，36月≤透析龄<60月，60月≤透析龄<120月，透析龄≥120月五个组。死亡高峰在透析第5～10年(30.2%),透析龄5年以上的占44.4%,透析龄10年以上的占14.2%(图2)。

图2 2019—2021年维持性血液透析死亡患者的透析龄构成

原发病 慢性肾小球肾炎有2个死亡高峰:透析第1～3年和5～10年,其他肾病死亡高峰均在透析第5～10年;DKD和高血压肾病死亡高峰均在透析第3～5年。DKD组透析龄最短,超过5年透析龄的占25.7%,慢性肾小球肾炎组超过5年透析龄的占51.5%,非糖尿病高血压组超过5年透析龄占83.4%。慢性肾小球肾炎组平均透析龄63.0(25.5,110.5)月,DKD组平均透析龄43.0(18.0,60.0)月,高血压肾病组平均透析龄50.5(28.8,72.0)月,非糖尿病高血压肾病组平均透析龄78.0(60.0,153.5)月,四组间差异有统计学意义(P=0.017)(表1)。

血钾 (1)血钾<4 mmol/L组和4～5 mmol/L组患者的死亡高峰在透析龄5～10年,血钾>5 mmol/L组的死亡高峰在透析龄3～5年。(2)血钾<4 mmol/L组、4～5 mmol/L组、血钾>5 mmol/L组患者的透析龄<3年分别占33.30%、23.90%、43.49%,血钾<4 mmol/L组、4～5 mmol/L组、血钾>5 mmol/L组患者的透析龄超过5年占46.63%、58.70%、26.08%。血钾<4 mmol/L组的平均透析龄54(19.5,84.5)月,血钾4～5 mmol/L组的平均透析龄63(35.5,93.7)月,血钾>5 mmol/L组的平均透析龄43(22.0,62.0)月,三组间差异有统计学意义(P=0.049)(表1)。

血红蛋白(Hb) (1)Hb<110 g/L组与Hb>130 g/L组透析龄<1年者分别占11.67%和15.40%;而Hb 110～130 g/L组透析龄<1年者仅占3.80%。(1)Hb<110 g/L组、110～130 g/L组、Hb>130 g/L组患者超过5年透析龄的分别为46.66%、46.20%、46.10%。Hb<110 g/L组的平均透析龄49(22.0,89.0)月,Hb 110～130 g/L组的平均透析龄55(27.8,80.5)月,Hb>130 g/L组的平均透析龄54(20.5,72.0)月。三组间差异无统计学意义(表1)。

死亡原因心血管事件(急性心梗、心力衰竭、心律失常)是MHD患者各年度死亡的主要原因,随后为脑血管事件(脑梗、脑出血、蛛网膜下腔出血)、消化道出血、电解质紊乱等。2021年感染致死的MHD患者比例明显上升,主要包括肺部感染、脓毒症、透析导管相关感染。其他死亡原因还有肿瘤晚期、车祸伤等(表2)。

影响生存率的相关因素

糖尿病 患有糖尿病的MHD患者(包括DKD及合并糖尿病者)共39例。非糖尿病组MHD患者透析中位生存时间60月,糖尿病组MHD患者透析中位生存时间24月,两组间差异有统计学意义(P=0.000)(图3)。

表1 根据原发病、血钾、血红蛋白(Hb)分层的透析龄比较[n,(%)]*

表2 2019-2021年各年度死亡原因[n,(%)]

血管通路 AVF组患者透析中位生存时间为60个月,非AVF组(深静脉临时置管和半永久式导管)透析中位生存时间为48月,两组间差异有统计学意义(P=0.002)(图3)。

透析频次 HD 3次/周的患者透析中位生存时间为60月,透析1～2次/周的患者透析中位生存时间为48月,两组间差异有统计学意义(P=0.046)(图3)。

图3 死亡患者不同分组条件Kaplan-Meier生存曲线AVF:动静脉内瘘;A:糖尿病组与非糖尿病组患者对比;B:AVF组与非AVF组患者对比;C:血液透析3次/周与1～2次/周患者对比

用多因素COX回归分析Hb、Alb、血钾、血钙、血磷、iPTH相关指标及糖尿病病史、血管通路、透析频次对生存率的影响。采用Enter法入选方程内变量的方法分析。以P<0.05为标准,统计分析结果显示,血磷水平、患糖尿病、血管通路、透析频次差异有统计学意义,内瘘血管通路、透析频次是生存保护因素,即经内瘘血管透析、透析3次/周,患者死亡风险较小;而罹患糖尿病和血磷不达标是不利于生存的危险因素(表3)。

表3 回归分析结果(Enter法)

讨 论

本研究结果显示,本中心2019—2021年MHD患者年病死率整体呈上升趋势(分别为10.2%、10.4%、11.0%),但低于2020年度疫情爆发时期武汉市第一医院的血液透析中心数据(年病死率13.3%)[4],提示新冠疫情可能影响HD患者的生存率。随着2022年上海市新冠疫情的爆发,这时期HD患者的透析效率以及长期生存的变化,我们也将会持续随访。此次调查显示,DKD超过慢性肾小球肾炎成为我中心死亡患者的首位原发病,而武汉市第一医院为慢性肾炎[4]。2021年本中心原发病为DKD的HD患者年病死率显著高于前两年,可能与2021年DKD患者明显增多,MHD早期死亡人数大幅增加有关。这表明DKD可能将取代慢性肾小球肾炎成为CKD患者迈入HD治疗的首位病因,故应加强对糖尿病患者肾功能的早期监测,重视DKD患者的治疗方案。

2019—2021年本中心共106例MHD死亡患者,中位透析龄为54月,远高于其他省份报道[5-7]。此次调查发现MHD患者死亡高峰在透析第5～10年,透析龄5年以上的占44.4%,透析龄10年以上的占14.2%,提示本HD中心患者的预后较好。但需要警醒的是,DKD组透析龄最短。进一步分析发现,患有糖尿病的患者生存率明显下降,结合目前DKD已成为死亡患者首位原发病,强化糖尿病患者的治疗和监控,是改善患者预后的重要任务。

一项观察性研究证据表明透析前血钾的水平与全因死亡率和心血管死亡率存在U型关系[8],然而透析液钾浓度与MHD患者下一疗程的血钾水平之间没有关联[9],故终末期肾病高钾血症的发生主要基于饮食、药物和钾排泄减少[10],透析间期的患者管理仍非常重要。有研究结果显示CKD非透析患者的血钾控制在4.0～4.5 mmol/L时病死率最低[11],结合2022年中国医师协会血液净化中心分会中提到,对于MHD患者,透析前血钾> 5.0 mmol/L可增加心血管猝死和全因死亡风险,故推荐血钾浓度>5.0 mmol/L诊断为高钾血症,基于以上研究,我们将MHD死亡患者分成三组,结果显示,血钾4～5mmol/L组的患者透析龄超过5年占58.7%,血钾<4 mmol/L组的患者透析龄超过5年占46.6%,血钾>5 mmol/L组的透析龄最短,提示血钾的水平影响HD患者的生存率,故我们认为血钾最佳控制范围为4～5 mmol/L。透析液钾浓度的最佳选择缺乏强有力的临床数据,不过低透析液钾浓度最近被认为在高钾MHD患者中相当安全[12]。高磷血症导致矿物质代谢失衡、心血管事件发生率明显增加,钙磷代谢失衡可加速残余肾功能丢失[13-14]。与多项研究结论一致,我们的结果同样显示高磷血症是HD患者的生存危险因素。故限制饮食磷的摄入、增加磷的排泄可改善HD患者的长期预后。贫血是慢性肾衰竭患者常见的并发症,《KDIGO指南》推荐HD患者至少每月检测1次Hb。Hb变异与患者死亡率无显著相关性,但Hb在目标值以下波动与MHD患者死亡率增高相关,是其死亡的危险因素[15]。我们数据显示Hb 110～130 g/L组透析龄<1年的患者仅占3.8%,但因Hb>130 g/L组的患者人数偏少,组间差异无统计学意义。

心血管事件仍然是MHD患者的第一位死因。这可能与终末期肾病患者常合并冠脉病变、心功能不全、心律失常相关,也是MHD患者猝死的主要病因[16]。在住院的原因中,心血管疾病是主要的单一原因,其次是与获得性相关的原因和感染[17]。我们的调查结果显示,内瘘透析的患者生存率显著高于导管透析患者,这可能与患者血管条件不良,常合并中心静脉狭窄/闭塞、导管感染导致透析不充分等有关。在多因素COX回归分析中,对生存有影响的因素还有透析频次,提示3次/周透析可提高生存率。Lee等[18]团队得出相似的结论,一项回顾性队列研究,结果显示接受2次/周或较少频次的MHD患者可能需要接受更高的超滤率以维持液体平衡,导致残余肾功能丧失更快,生存期更短。

本研究为单中心研究,存在一定的局限性,但同样提供了重要的数据,对今后的医疗工作有一定帮助。在当前全球新冠病毒疫情形势严峻的情况下,提高HD患者生存质量任重而道远。

综上所述,本中心近3年来MHD患者死亡率有上升趋势,DKD已成为影响着患者的生存率的首要原发疾病。心血管死亡是最主要的原因,2021年MHD患者因感染而死亡的亦有上升走向。患糖尿病、血磷不达标是MHD患者的生存危险因素。建立内瘘,充分透析使血磷达标,有可能提高患者的生存率。