术后快速康复在妇科腹腔镜手术中的应用研究*

潘佳佳 邓青

（江西省妇幼保健院妇科 南昌 330006）

1997 年丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授首次提出术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）的理念，目的在于促进患者的快速康复[1]。2001 年Moller C 等[2]首次在妇科手术中应用ERAS理念。国内ERAS 经过十余年的发展逐渐在外科领域得到了广泛的应用，并形成了专家共识[3]。ERAS 理念的核心是通过优化麻醉、减少术中创伤及围术期管理三个主要环节来实施，促进术后快速康复，缩短术后恢复时间，减少术后并发症，提高患者满意度[4]。目前，妇科腹腔镜手术得到广泛应用，为进一步验证ERAS 理念在妇科微创手术中的应用效果，本研究探讨ERAS 理念在妇科腹腔镜手术中应用的有效性和安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2022 年 1 月因妇科良性疾病在江西省妇幼保健院接受腹腔镜手术治疗的160 例患者进行临床对比研究，采用随机抽签法分为ERAS 组和对照组，各80 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别n年龄（岁）BMI（kg/m2）ASA 分级（例）Ⅰ级 Ⅱ级手术方式（例）子宫肌瘤剔除 卵巢囊肿剔除 全子宫切除ERAS 组对照组t/χ2 P 80 80 36.48±4.65 35.68±5.31 1.014 0.312 23.6±4.12 23.3±3.18 0.516 0.607 75 73 0.360 0.548 5 7 33 30 0.236 0.627 38 45 9 5

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄＜60 周岁；患者及家属知情同意并签署知情同意书；符合手术指征，手术方式为腹腔镜术式。排除标准：有严重的内科疾病者；既往有恶性肿瘤病史者；急腹症者；精神疾病者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用传统护理干预。（1）术前护理：手术前1 d 由病房责任护士对患者进行健康知识宣教，告知围术期相关知识，了解手术的安全性和流程；术前12 h 禁食、禁饮。（2）心理护理：缓解手术前的焦虑、紧张情绪，提高患者对医护人员的信任感和依从性。（3）术中护理：协助患者摆好手术体位，监测生命体征，防止低体温。（4）术后护理：定期巡查病房，根据患者主诉，进行相应评估，观察引流液，根据视觉模拟量表评分（Visual Analogue Sacle,VAS）遵医嘱给予镇痛药物；告知患者术后饮食注意事项，督促患者尽早下床活动。

1.3.2 ERAS 组 采用ERAS 理念护理干预。建立一支由病房责任护士、手术室护士、术后随访护士组成的妇科手术ERAS 护理团队，集中培训，掌握ERAS 的主要内容等。（1）术前护理。健康教育：病房责任护士通过医院微信公众号和多媒体技术对患者及家属进行健康知识宣教，告知围术期相关知识，提升患者及家属对疾病的认识，了解手术的安全性和流程；提高患者及家属对医院和医护团队的信任感，减轻患者的焦虑和不安，指导患者做好术前相关准备，忌辛辣食物及烟酒；告知患者VAS 评分的应用规则；手术当日病房责任护士再次对患者及家属进行健康宣教。术前准备：如医生无特殊要求则不常规进行备皮，不行灌肠或口服抗生素等肠道准备，麻醉开始前6 h 内禁食固体类食物、2 h 内禁饮，但是术前可口服含少许碳水化合物的饮料；术前依据Caprini 评估表评估血栓风险，对于高危患者围术期做好物理和药物预防，术前穿好弹力袜、术中按摩双侧下肢，术后给予双下肢气压按摩，24 h 内给予低分子肝素钙预防血栓等。（2）术中护理：术中给予气管插管静脉全麻，麻醉诱导和维持采用丙泊酚、舒芬太尼等，留置术后连接镇痛泵。（3）术后护理：麻醉清醒后可以少量饮水，术后6 h 开始给予流质，拔除尿管，鼓励其多下床活动，术后24 h 少量多餐，逐步恢复正常饮食；术后定时根据VAS 评分给予个体化疼痛评估，采用多模式镇痛，若VAS 评分≥4 分，按医嘱给予镇痛治疗。（4）出院护理：出院后1 周内护士定期电话随访，了解患者情况，给予家庭护理指导，解答患者问题。

1.4 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、术后排气时间、术后尿管拔除时间、术后6 h 胃肠道不良反应（恶心呕吐）发生率、术后6 h 及术后12 h VAS 评分、护理满意度。

1.5 统计学方法 采用Graph Prism8.0 软件进行数据分析处理。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2或Fish 确切概率法检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、术中出血量和术后6 h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ERAS 组住院时间、术后12 h VAS 评分、术后排气时间、术后尿管拔除时间及术后6 h 恶心呕吐发生率均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERAS 组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术及术后情况比较（）

表2 两组患者手术及术后情况比较（）

组别n 手术时间（min） 术中出血量（ml）术后6hVAS评分（分）术后12hVAS评分（分）术后6h 恶心呕吐[（例%）]术后排气时间（h）ERA 组对照组t/χ2 P 80 80 89.12±23.34 91.21±24.23 0.556 0.579 60.23±12.32 59.57±13.74 0.320 0.749 1.89±0.45 1.92±0.34 0.476 0.635 1.53±0.31 2.07±0.46 8.707 0.000 6（7.50）19（23.75）8.012 0.005 9.25±3.21 14.39±2.45 11.385 0.000术后尿管拔除时间（h）6.75±1.25 16.53±3.82 21.764 0.000住院时间（d）护理满意度[（例%）]3.75±0.87 4.69±0.77 7.237 0.000 80（100.00）75（93.75）5.161 0.023

3 讨论

ERAS 通过多学科的共同合作，减轻患者的生理、心理创伤，优化围术期处理措施，达到促进患者快速康复，减少术后并发症发生，缩短患者住院时间的目的[5]。目前国内外虽已发布相关外科ERAS 指南或专家共识，但其在妇科临床应用尤其是腹腔镜微创手术中的应用仍较少。腹腔镜手术虽然创伤小于开腹手术，但由于气腹的建立、麻醉插管、盆腔术后血栓形成以及脚高头低的膀胱截石体位等所造成的围术期创伤和风险仍不可避免，因此基于ERAS理念的优质护理干预显得尤为必要[6]。如在ERAS管理路径中，肠道准备应用于需要做肠道切除的患者，而妇科腹腔镜手术前可以不需要常规的肠道准备，常规的肠道准备不能促进术后尽早排气和降低术后肠梗阻的发生率[7]。对于术前的饮食管理，麻醉开始前6 h 内才需要禁食固体类食物、2 h 内禁饮，但是术前可以口服含少许碳水化合物的饮料；存在胃排空延迟的患者，禁食时间需要提前至术前8 h。口服碳水化合物可改善患者的健康状况，降低术后胰岛素抵抗[8]。以“目标导向的液体管理”目的在于维持正常的血容量和水电解质平衡，而术后肠梗阻、不能进食、住院时间延长等均与输液量过多、术后疼痛等有关。因此参照国内外专家共识，建议符合自身特点的ERAS 护理管理措施具有一定的研究价值。

本研究结果显示ERAS 组住院时间、术后12 h VAS 评分及术后6 h 恶心呕吐发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明基于ERAS理念的护理干预可安全地应用于妇科腹腔镜手术，可明显缩短住院时间，减少术后不良反应，促进患者术后康复，这与ERAS 团队前期将ERAS 护理措施应用于妇科不孕症日间手术的研究结果相一致[9]。该研究遵循了ERAS 的核心内容以及ERAS 最新指南与共识：输液量、术后进食时间、术后下床活动、术后镇痛等，并结合我院的临床实际情况，采用简易可行ERAS 围术期护理处理措施，提高了患者及家属对医护人员的信任度和依从性，促进了术后快速康复。本研究结果显示，ERAS 组护理服务满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在患者出院前对其进行术后健康宣教，告知出院后在家注意事项，出院后再次电话随访均有利于减少患者因为阴道出血、发热感染等常见问题短期内再次入院的情况，与王晶晶等[10]的研究结果相同。原因分析：在ERAS 临床应用的过程中，首先通过建立团队的方式，有助于临床工作的合理分配，促进医疗护理质量的提升。并且结合患者的临床资料，为其制定出最佳的护理方案，最大限度上满足患者的需求，这对于保障护理质量、促进术后快速康复和提高患者护理满意度方面具有重要意义。国外相关研究显示，基于ERAS 理念的护理干预应用于妇科腹腔镜手术是安全可行的，且能显著改善患者预后[11]。Jimenez 等[12]对腹腔镜下全子宫切除手术中应用ERAS 的前瞻性RCT 研究，共入组 90 例，其中 ERAS 组 30 例、对照组60 例，ERAS 组和对照组平均住院天数分别为1.73 d 和 2.97 d（P＜0.05），而在术后并发症发生率和出院后再次入院率2 个关键指标上无明显差异。Peters 等[13]对ERAS 在妇科腹腔镜非子宫切除的良性手术中的应用进行了回顾性分析，共入组410 例，包含 ERAS 组 196 例和对照组 214 例，ERAS 组的当日出院人数增加了9.4%，两组患者在30 d 内再次住院率及术后并发症发生率上无明显差异。以上结果都提示无论是在子宫切除还是非子宫切除的良性腹腔镜手术中都可以安全的应用ERAS，同时明显减少患者的住院时间，且在术后并发症发生率和再次住院率无明显差异。国内学者也在进行类似的研究，ERAS 在妇科腹腔镜手术中的应用：王静等[14]报道妇科良性疾病腹腔镜手术中应用ERAS 的前瞻性 RCT 研究，纳入 104 例患者，分为 ERAS 组 52 例与对照组52 例，结果显示ERAS 组术前乏力、术前腹泻、术前饥饿感、术前睡眠不良等发生率明显低于对照组，术后相关指标如术后6 h 内下床、术后6 h VAS 评分、术后24 h 内排气情况等均明显优于对照组，两组在术中出血量、术后发热感染、术后肠梗阻发生率上无明显差异。毛文娟等[15]对腹腔镜宫颈癌根治术患者进行研究，随机分为实验组（48 例，加速康复外科理念）和参照组（48 例，常规护理方法），比较患者的相关临床参数与并发症发生率，结果显示ERAS 组患者的首次下床活动时间、排气时间、住院时间显著优于参照组，并发症发生率低于参照组（P＜0.05）。本研究结果也显示，ERAS 组患者术后排气时间、术后尿管拔除时间均优于对照组（P＜0.05）。提示采用ERAS 理念的护理干预可以改善相关预后，减少并发症发生，具有临床推广价值。从以上研究可以看出妇科及妇科肿瘤腹腔镜围术期中运用ERAS 理念，不仅能减轻患者的创伤、加快术后康复，还能减轻患者的术前紧张情绪。

目前虽然国内外部分医疗中心已实施ERAS，但实际运用中仍存在一些问题，如科室间的协作和沟通不顺畅、对ERAS 围术期管理的理念不认可、患者及家属的依从性不高，而ERAS 的开展涉及面广，需要多个科室、患者、家属、医生和护理的协作，另外随着不断深入地对ERAS 理念的临床研究，也会发现越来越多更深层次的问题，需要不断地提高安全性、有效性。因此在临床上广泛推广ERAS，有利于减少医疗费用、优化医疗资源分配，具有较高的临床应用价值。