精神分析视阈下大学生心理危机预防与干预策略研究

蔡智勇

(1.南京师范大学 心理学院,南京 210024;2.南京审计大学 心理健康教育教学部,南京 211815)

在新冠疫情这一公共突发卫生事件的影响下,人们的焦虑、压抑、恐慌等负面情绪显著增多,一部分人群甚至出现严重的心理危机。世界卫生组织发布的《2019年世界自杀报告》中提出:“由心理危机引发的事故已经成为15～29岁人群死亡的第四位主要原因,仅次于车祸、结核病和人际暴力侵害。”[1]美国疾病控制与预防中心统计数据表明,2011 年至2020年期间美国儿童青少年的心理危机事故率持续攀升,其中15～24岁的年轻人每10万人的事故率由2011年的11人上升至2020年的14.24人[2]。每一例心理危机事故都是一场悲剧,正如美国心理学家史纳曼所指出,“每起心理危机事故至少影响6名亲友,并为他们带来极大的心理痛苦”[3]。迄今为止,对于心理危机的预防和干预仍极为困难,还没有有效可靠或令人满意的风险评估量表或工具能够将评估任务标准化或精简化,也不存在能够立竿见影的干预方法[4]。鉴于大学生心理危机问题的复杂性及其后果的严重性,理应作为一种独立的临床研究而得到充分重视,而不是被简单地当成某种疾病,尤其是忧郁症的特定症状。而且,那些推动着大学生心理危机发生的内部幻想、心理机制以及内因意图也需要被进一步识别与澄清。

一、心理危机的性质与意义

心理危机是个体在成长过程中受到扰乱而出现的一种现象,是个体在缺乏稳定的安慰性内部存在的情况下应对饱含恶意的内摄性意象的一种心理措施[5]。这是一种罕见的“疾病”,患病率并没有遵循普遍的社会经济决定论的路线。心理危机作为公共卫生中重要的议题,对它的深入研究具有重要意义。以往学者从心理学、社会学、医学等多领域对心理危机进行了研究,然而在心理学研究中仍然缺乏运用理论视角对青少年心理危机的预防与干预进行深入研究。作为一个独立的研究单元和主体,个体心理危机存在着独特的内在机制、内部现象及发展进程。对心理危机的深入研究必须回答两个关键问题,一是什么因素使得某些人产生自我破坏的想法,二是什么因素让自我破坏行动成为可能[6]。这两个问题类似于逻辑推理上的充分必要条件,我们需要借助理论框架来解析这些内部体验。

心理危机的成因极其复杂,对于人们为什么会出现心理危机这个问题,目前仍然没有统一的解释。精神分析学是研究主体经验的学科,它可以告诉我们很多关于那些宁愿结束自己的生命也不愿继续奋斗的人的内心世界[7]。精神分析在个体心理危机研究领域的优势主要在于其关注内部心理发展过程,对心理危机的研究主要集中在攻击及其发展[8]。精神分析学家倾向于将心理危机当成是自我惩罚的终极方式,是针对自体的最极限的憎恨行为;同时,精神分析学家将攻击与心理危机联系在一起,认为心理危机个体将原本对外的攻击转向了自己[9]。如今,精神分析已经有丰富的积累来对有心理危机意念的个体进行精细入微的分析,它能够从发展或动态的视角来追踪个体自我调节能力的发展和变迁,如自我安慰、身体自我照顾的能力、忍受痛苦影响的能力以及自尊的维持等。

个体心理危机的产生具有一定的意义,既具有明显的目的,也有无意识的目的。它发生在二元关系情境中,或者更确切说是由于这种关系的失败所造成的痛苦是由幸存者来体验的。这种心理危机的特有属性直接体现在驱动自我破坏行为的幻想类型上,但是幻想之所以能起作用并驱动着心理危机行为的最终发生,是因为自我功能一直在被削弱。自我功能的削弱乃至瓦解导致心理危机被视为唯一可行的解决办法,都可以被理解为一种创伤性后果,是难以忍受的心理痛苦的直接影响[10]。而且,心理危机本身也是一种创伤状态,会将周围的人拉入这种创伤状态之中。然而,这种痛苦不是某种单一情绪,而是各种消极情绪的综合物,其中最难以忍受的痛苦是自体的破碎。这主要是因为个体在发展过程出现停滞,并在分离与同一性之间持续摆动,从而形成两种后果:一是无法连贯的自体,二是对客体既依赖又恐惧的两难处境。

所有的心理危机行为都被认为是发生在人类关系的背景里,无论是真实的还是想象的关系。心理危机的这种关系属性主要体现为一种二元属性,是一种固有的二元关系。这种二元冲突最早反映在自我与超我之间的冲突,在客体关系理论框架内则指的是被内化的他人不同方面之间的冲突,是好客体与坏客体之间的对立[11]。这是理想客体与幸存者的客体关系,它蕴含着所有赖以生存的希望,是一种建立在不灭信念基础之上的融合幻想。根据自体心理学观点,这种二元冲突涉及自体不同部分之间的冲突,是由于自体客体的失败导致核心自体在形成过程受到妨碍,产生了一个陌生自体,影响了自体的连贯性与同一性,让自体面临着瓦解或破碎的风险[12]。这是一种我与非我之间的冲突,个体体验到被充满着敌意的陌生自体持续攻击着。

自体意象和客体意象同时存在于自我之中,为自我的适应和防御功能提供着材料,同时也被这些功能所塑造着。这意味着一个人对内部世界的感知与外部的现实世界不同并不只发生在幻想或梦的情况下,其他时候也会如此,这取决于自我的现实检验功能。如果个体在发展过程中积累过多的未被平衡的攻击性就可能导致自体的崩溃,并最终引发心理危机行为。那些未被中和的攻击性在内化过程中形成特定的“敌意的”或“施虐的”内部存在。这些敌意的内摄性存在有时会松散地依附于超我系统,有时则会隶属于自体意象的身体部分。如果这种内摄性存在既不依附于超我,也不连接着自体意象,那么它就会作为一种独立的、有敌意的内部存在,这在多重人格障碍患者中表现得尤为明显。这种敌意内摄性存在也可能被投射到他人身上,隐藏于客体意象之内,从而对外源性的迫害充满着警惕或恐惧。

二、弗洛伊德的心理危机理论内涵

1917年,精神分析学派创始人弗洛伊德发表了《哀悼与忧郁》一文,被视作精神分析理论界研究心理危机的起点。弗洛伊德先后发展出两个既相互独立又相互联系的心理危机理论[13]:前者描述的是自我如何在与一个憎恨的客体认同之后遭受攻击;后者阐释当自我被评定为虚弱的、无用的之后,积极自恋关注的回撤,进而导致自我被抛弃并被杀害。

他在第一理论阶段提出,心理危机者倾向于对他所选择的接受其自恋投注的客体产生一种既爱又恨的情感体验,且无法停止在这两种极端情感之间的不停摆荡,而客体的丧失激化了这种矛盾心理,原来爱恨交织行为中充满敌意的一面好像情感胶水一样阻碍着个体放弃其对客体的情感投注,同时也无法对客体的丧失进行哀悼,因此只能让自我认同已经丧失的客体以继续承接其无法中止的情感投注,从而导致自我发生了分裂并产生自我攻击。丧失在忧郁与心理危机的动力方面扮演着一个重要角色,加剧了爱与恨的对立,促成了自我的分裂与冲突。在第二个心理危机理论形成阶段,弗洛伊德用反复冲动的现象推测出死本能(death instinct)的存在,发展出生与死相互作用的双本能理论,形成新的二元结构[14];与此同时,之前在《哀悼与忧郁》中提出履行评判功能的内在机构则进一步发展成超我,它与自我之间形成的二元冲突被用来解释罪疚与自我惩罚,成为心理危机动力中的二元对立关系。心理危机中存在着这种成对的矛盾动机的思想贯穿于这两个理论框架,成为理论关注的新焦点,并被后来的客体关系理论家所继承和发展,确认出其他类型的二元对立的关系。尽管弗洛伊德的这两个心理危机理论对受虐是初级过程还是次级过程存在着根本分歧,但它们也具有共同特征,即都强调攻击与敌意的作用,都将“心理危机解释为自我攻击的一种结果而不是因为自爱的撤销”。

弗洛伊德在忧郁状态中所最先观察到自体的客体化(self-objectification),一直被客体关系理论学家和自体心理学理论家所追随和发展,后来逐渐呈现出来的各种取向的精神分析心理危机观点也都显示出它们与弗洛伊德观点之间的内在连续性。但是,弗洛伊德确实没有真正了解心理痛苦、抑郁情绪与绝望的痛苦等心理状态在诱发自我破坏行为过程中的至关重要性。尽管他在《抑制、症状与焦虑》一文中已经发展出一个关于分离意义的更加完整的理论,但是他并没有将这些后期思想与心理危机联系起来。

抑郁在心理危机状态中的重要性、超我的攻击性而非保护性作用以及力比多的撤回等继续受到了后继的精神分析理论家的持续重视。门宁格进一步发展了充满敌意的超我在心理危机中的作用,提出了由毁灭的愿望、毁灭他人的愿望和被他人毁灭的愿望组成的心理危机三联[15]。费尼切尔等人认为心理危机不仅是对来自超我的惩罚极端屈服,更是一种“极端的反叛行为,即毁灭那些创造了超我的原始客体”[16]。但是,自恋的作用也得到了越来越多的探究,尤其是自体心理学家对此进行大量卓有成效的工作。他们强调自恋性暴怒与结构性脆弱在心理危机状态中的首要作用,他们从情绪、防御以及结构的缺陷与脆弱等方面来解释慢性与紧急的心理危机,认为易心理危机人群的自恋性暴怒与自恋的脆弱性是当前应该关注的重点。这也要求对心理危机亚型以及导致与支配心理危机状态的个人体验进行进一步的概念化与研究。

在精神分析对心理危机成因的构建中,攻击和敌意一直处于中心角色,这些攻击和敌意来源于对早期创伤性经历的内摄,心理危机者是在通过心理危机的方式获得重生,实现与好客体的融合。弗洛伊德证明了心理危机是一种可以从关系层面来理解的行动,在他的框架里心理危机行为是对一个既爱又恨的客体的丧失所做出的反应,而这客体其实早已通过认同而成了自己的一部分。此后,精神分析通过从临床经验中获取的信息,不断地细化和深化这种关系取向的理解,并研究了心理危机状态下的情绪状态。

三、精神分析视域下大学生心理危机预防策略

大学生心理危机预防策略的一个关键点是如何找到那些脆弱而又不去寻求帮助,也不能与他人开放地谈论自我破坏意念的学生。大学生心理危机预防策略研究形成的共同主题是进行风险因素与高风险人群的识别。当前,国际心理危机预防体系的主流做法是通过确定风险要素来定位心理危机高危人群,然后据此进行宏观的资源配置[17]。精神分析对心理危机行为的解析促进了心理危机的去污名化进程,同时指出无论是心理危机意念还是心理危机行为都会让个体处于一种创伤的心理状态,进而强调了提供即时容纳的至关重要性。

1.加强大学生心理危机风险评估。当前主流的心理危机风险评估方式可能在预估个案的走向方面提供了不正确的指导,这首先来源于对“风险”概念界定上的偏差,它常被看作客观、公正而又中立的概念,超脱于特定的社会与关系语境之外,这实际上是一种方法论上的谬误。这种方法只是单纯地依靠统计学关联来寻找所谓的风险因素,将具有丰富主观体验的主体看成是一堆因子的结合物。然而,风险评估管理并非是中立和客观的,它是参与者与管理者这两种角色高度统一的过程。精神分析理论提供一个通过理解个体的心理危机行为来进行风险评估的框架和方法,并将个体的内部心理现象与心理危机的社会禁忌联系在一起。该理论在现行的心理危机预防策略与治疗实践中的重要作用主要体现在通过理解心理危机行为的内在含义而实现对心理危机的去污名化,并在此基础上形成一种更具包容性、更具个性化的风险评估模式。根据精神分析的观点,高校心理工作教师需要去面对自己情感上的波动,去重视与接纳学生对获得情感支持与容纳的需要。如果专业人员可以对学生的叙述、情绪与关系连接需求保持更为开放的态度,那么成功预防的可能性自然会大幅提高。

2.建设高校心理安全文化。精神分析思想对心理危机预防的另一个重要贡献在于强调从心理安全的角度来思考风险评估,认为风险的概念总是不可避免地与其相对立的安全交织在一起。传统的心理危机风险预防只注重了危险的方面而忽略了安全的方面,更没有意识到这两者之间的辩证联系;只注重了身体的危险而忽略了诱发危险情绪的关系和社会背景;只注重了精神分析思想在临床技术层面的具体使用而忽视了其在心理健康服务机构文化或精神层面建设中的核心作用。如果将精神分析思想融入心理健康服务的精神之中,就能促进一种“心理安全”文化的产生,它能超越对个体人格稳定性的医学式检查,开始探索个体所能获得的实际的依恋或关系,以及服务本身正在提供的依恋或关系。因此,完整的心理危机预防思想体系不仅需要风险评估策略,也需要培育出能够促进生命力发展的指导过程与条件,即确定维持与增进心理“安全”或“安定”的因素。这首先需要我们避免强制性地将心理健康服务中“安定”这个词与犯罪和危险潜在地联系在一起的传统倾向,而是将其自然地与冷静和无忧虑的稳定联系在一起,它描述的是一种“免于忧虑与担心”的状态。

3.明确心理咨询师角色。高校必然会因为学生的心理危机事故而暴露在整个社会舆论的审视之下。然而,在某种程度上,高校需要心理咨询师为学校提供一个能容纳校内那些无法接受的、令人不安的、不想要的以及难以忍受的部分的容器。高校心理咨询机构在高校中的功能与精神病院在社会中的心理功能一样,都是用以接纳无法被作为普通个人和社会生活的一部分而需要被遏制以免摧毁个人、家庭和社会结构的那部分人。高校心理咨询师接收着来自不同学生在不同时刻的各种投射,就像厨房的洗菜池一样接受着各种汤汁的倾倒,但只需要冲洗,不需要对其进行处理。咨询师需要做的是让自己不被这些投射影响,因为它们不是针对个人也根本不能反映咨询师的工作质量或者所提供服务的价值。学校心理咨询机构需要咨询师能够在不进行报复、不被报复所感染和污染的情况下,完成并经受住其他人对自己的投射。如果咨询师对组织机构的压力有太多未经处理的焦虑,或者对学生出事后可能遭受到的指责有太多的恐惧,或者他们太过担心要为学生活着承担起全部责任,那么治疗关系就会受到影响,治疗工作就会受到“污染”。

4.认真开展心理普查。心理普查通常只是被当成一种必须要完成的常规性工作,或者只有部分学者会对测验结果进行相关性的量化研究,却鲜有学者将其放置在特定的理论框架之内来重新思考它的功能定位、内在价值与实施细则。根据精神分析理论框架,高校心理咨询服务机构通过新生心理普查与每个学生建立起一种潜在的心理情感联结。高校心理咨询教师可以在此基础上通过必要的心理教育激活每个学生对自身心理健康的责任意识,引导学生运用心理测量手段对自身心理健康的保护因素与危险因素进行定量与定性的描述。这些因素既要包括远端稳定的倾向性特质,也要包括当下具体的心理体验;既要有一般性的描述,也要包含特殊事件,如早期创伤性事件。这种联结本身具备一定的心理危机预防作用,但我们显然无法单独依靠某个量表就实现心理普查在心理危机预防方面的全部功能,尽管我们确实非常希望能够拥有这样一个万能的量表。因此,我们需要对现有的成熟量表进行选择性组合,然后对选中的各个量表的结果进行特定的权重分配,并在此基础上进行分级解读。

5.签订反心理危机协议。反心理危机协议是指咨询师与来访学生达成协议以处理其心理危机的想法和冲动,它作为咨询师与来访学生双方合作的一部分而进入治疗当中[18]。反心理危机协议是在没有对学生提供任何额外支持的情况下却对其自我提出了更高的要求,让学生在没有掌握其他应对危机的可替代方法时就放弃心理危机这种应对手段。反心理危机协议击中的是学生心理功能薄弱之处,学生会服从咨询师的建议签订协议但也会极力地保留自我调节的余地和自主权。高校心理治疗的基石是咨询师与学生之间的合作,并在此基础上沿着特定的主题来展开。双方合作的框架需要具有弹性,需要承认学生在执行原先合约的过程中必然会出现“违反”,而且正是这种违反现象的出现提供了一个在原有合作框架内探究与识别隐藏在其背后的动力机制的契机。签订反心理危机协议既是一种干预技术也是一种预防技术,它是一种攻击与防御的固有关系形态,也是移情与反移情中最激烈的部分。通过与学生签订反心理危机协议而要求学生就此放弃用心理危机来应对危机的机制,转而去采用其他不那么危险的做法。毋庸置疑,缔结反心理危机协议的首要目的是为了保护学生,但这并不意味着可以忽略学生的视角和体验。

四、精神分析视阈下大学生心理危机干预策略

随着精神分析治疗理论的发展,治疗的关系方面得到了全面强化。大学生心理咨询中远远不止咨询师和学生双方所说的内容,更重要的是咨询师与患者对他们共同关系的体验,这被精神分析理论认为是导致在治疗中发生改变的实质性因素。咨询能否产生效果,其精髓并非在于咨询师所提供的、需要学生加以接受的权威式想法,而是一种互动式、容许患者观点去发展与浮现的聆听过程。因此,对任何一名咨询师而言,与学生一起都是一项巨大而特殊的挑战,这不仅要承受巨大的情绪压力,还要能够娴熟而巧妙地建立与维持治疗联盟。

1.建立治疗联盟。治疗联盟被公认为是心理治疗能否取得成功的先决条件,是指“患者与治疗师之间主动与有目的的合作”[19]。这种合作体现为一种互动的、循环的、创造的过程,且指向于共同目标。面对具有心理危机倾向的学生或刚刚采取过严重心理危机尝试的个体,任何所谓的干预技术都显得苍白无力,此时最需要也是最有效的措施就是建立起能够提供容纳、支持、安抚等功能的治疗联盟。高校咨询师需要在治疗联盟与学生一起探索心理危机倾向并形成共识,让学生在治疗联盟中经历并最终放弃心理危机的倾向。这项任务本身就充满着挑战性,能否成功地应对挑战在于存在心理危机倾向的学生是否对内部动力有着充分理解,并保持着一种冷静的心态。然而,那些干扰并潜在地破坏联盟的因素是学生心理危机倾向自带的,必然随着学生进入治疗之中。如果咨询师能够在治疗中使用描述性的非判断性语言开放地阐释这些因素,那么就有可能抵消这些破坏联盟的动力,反而加强促进联盟的动力。

2.移情-反移情的识别。从精神分析的角度上看,对生命进行攻击的原因非常复杂,对自我破坏或心理危机学生的有效治疗需要咨询师充分地了解各个方面的信息:不仅要了解他们对自己以及父母亲的感受,还要了解他们对咨询师的感受,以及这些感受之间存在着什么样的潜在关联;除此之外,治疗师还要了解受到学生自我破坏威胁时自身所激发起的感受,尤其是对学生产生了什么样的感情,以及这些感受是如何随着学生心理危机想法和活动的变化而变化的。这实际上就是学生与咨询师的移情-反移情互动。

3.反移情恨的修通。由于一种深刻的被抛弃感、对亲密关系的强烈渴望与恐惧的矛盾态度以及因各种防御性措施所造成的对他人的疏离,心理危机学生经常会出现明显的移情恨(transference hate),并必然会诱发咨询师产生反移情恨(counter-transference hate),从而对治疗的推进产生重大妨碍,甚至会直接导致治疗关系的破裂。由于憎恨是一种令人痛苦的体验,因此无论是经验丰富的咨询师还是新手咨询师都倾向于无意识地运作防御措施以抵御这种体验。如果想让治疗取得成功,那么就必须让反移情恨完全地进入意识领域以激活咨询师的内省,从而让反移情得到控制。正是咨询师的这种足够好的自我克制才能让反移情恨得以修通。

4.超我的分析。超我在心理危机中的关键作用在于它作为严厉的批评者和攻击者的角色没有得到那些支持与喜爱的成分的充分平衡,如果我们直接对超我进行干预性分析更可能阻止心理危机行为的发生。超我分析是在对意识与潜意识层面所存在的各种自我批评的表现以及不实现自我理想的后果直接进行工作的。咨询师将其自身作为一种更好的自我宽容模型供学生进行认同,从而减少学生的自我厌恶与身体攻击。咨询师是通过直接解释在治疗过程中被诱发出来的自我攻击情境来调适与抵消这种攻击。与此同时,我们也需要特别关注学生的恶意自恋。在一些学生中,破坏性自恋表现得特别明显,那些令他们难以忍受的依赖经历以及羞辱和愤怒等创伤性经验的再现会导致他们直接放弃治疗,甚至是在治疗取得明显进展的时候,因为他们无法忍受他们对咨询师的依赖所带来的无助与羡嫉。

5.心理危机的合作式评估与管理。事实上,很高比例的心理危机学生对接受帮助怀有疑虑而且是不情愿的,甚至由于受惊和对立,还会表现出挑衅般的敌意。他们不愿过多地透露自己的情况,但是阻抗治疗与低依从性却让心理危机的风险提高了,因此如何帮助他们充分信任并谈论自己内心难以忍受的体验的责任就落到了治疗师身上了。乔布斯及其同事提出了心理危机的合作式评估与管理的方法,旨在帮助咨询师与学生建立起工作伙伴关系,而不是师生关系,将学生的体验置顶为“黄金标准”,强调咨询师的工作就是理解学生的经验[20]。从这个意义上说,评估工具成为咨询师与学生联合构建心理危机倾向的意义的工具,评估也因此变成了一种有功效的干预措施,并播下了建立联盟的种子。

五、结语

“教育的一个根本目标就是帮助人成为一个人,尽他的可能成为一个完全符合人性的人。”[21]大学生的心理危机为高校心理工作者带来了巨大的挑战。精神分析理论提供一个通过理解学生心理危机来进行风险评估的框架和方法,并将学生内部心理现象与心理危机的社会禁忌联系在一起。心理危机不仅仅是由当前状态所决定的,它还有一段发展历史,因此咨询师需要将学生的心理危机倾向放在其生活传记背景下进行理解,鼓励学生解释心理危机事件背后的原因,进而促进他们重建个人掌控感。大多数心理危机学生均体验到极度的心理痛苦以及自尊的完全丧失,从而显得非常脆弱并表现出退行倾向,但却在心理危机未遂之后会出现一个“窗口”可供治疗师与其一起谈论与他们心理危机相关的情感和认知体验,并共同探讨心理危机行为的内在意义。精神分析理论不再将心理危机学生视为发病的对象,而是一个有充分的理由进行自我伤害的人,将心理危机行为概念化为是要逃离无法忍受的精神状态,强调咨询师与学生一起达成对心理危机倾向的共同理解。这就要求咨询师能够对学生的内心体验产生共鸣,能理解心理危机冲动的逻辑,能与学生共同探讨心理危机的意义。