从脾胃论治脊髓损伤后肌张力增高

徐强， 黄福立， 吴俊哲， 苏培基， 周兴茂， 陈新涌， 桑莉莉， 池伟东

（中山市中医院，广东中山 528400）

随着交通运输业与工业的快速发展，因交通事故或生产安全事故导致的创伤脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的发病率逐年攀升。世界卫生组织（WHO）通过一系列调查统计结果显示，2013年全世界有50余万脊髓损伤患者，而这些患者中有70%的患者会出现肌张力增高[1]。肌张力增高是脊髓损伤后最常见的并发症。肌群肌张力增高容易导致肢体运动不协调，从而出现全身肌肉酸、胀、麻、痛等不适，甚者出现肌肉挛缩，可很大程度影响患者日常生活质量[2]。吴俊哲教授通过多年的临床观察发现，脊髓损伤患者早期病机以气滞血瘀、督脉受损为主，可采用活血行气、通督化瘀疗法，而后期出现四肢肌张力增高或肌肉萎缩、食少纳呆、神疲乏力等脾胃虚弱症状，当以补益脾胃论治。并以“脾主四肢肌肉、脾为气血生化之源”等理论为依据而自创经验方——龙芪强肌饮，该方在临床使用方面取得了显著的效果。以下从补益脾胃的角度探讨脊髓损伤后肌张力增高的中医治疗思路。

1 脊髓、脊柱与督脉、脾胃的关系

《素问·金匮真言论》是最早提及脊柱疾病与五脏相对应关系的中医古籍，书中提到：“……病在肝，俞在颈项……病在心，俞在胸胁……病在肺，俞在肩背……病在肾，俞在腰股……病在脾，俞在脊……”。其中的脾为病，治在脊俞，体现了脾与脊的关系密切。《难经·二十八难》认为：“督脉……起于下极……并于脊里，上至风府……”。督脉的循行分布与现代脊髓的解剖位置相似，且督脉又被称为“诸阳之会”“阳脉之海”，具有统帅一身之阳并协调全身阳经之气血津液的作用。而全身肌肉的灵活运动也与之息息相关，即督脉的生理功能与脊柱脊髓相似。现代学者亦从督脉探讨与脊柱脊髓有关的疾病[3]。

清代薛雪的《医经原旨》记载：“脊居体中，故应土也”；“以脊应土，言居中尔”。以上论述说明脊柱位于人体的正中，而中央为土，脾胃属土，化生万物。《素问·玉机真藏论》认为，脾为孤脏，为中央土，“以灌四傍”；《景岳全书·杂证谟》提出“五脏互藏，土为核心”的理论，认为“脾胃属土，为水谷之海……生长万物，滋溉一身”。脾胃位居中央，受纳运化水谷而成为精、血、气、津液，进而输布全身，内濡脏腑，外养四肢骨骸。由此可见，脾胃与督脉的功效类似。

《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意”；而督脉经风府，入于脑。李时珍在《本草纲目·辛夷·发明》云：“脑为元神之府。”即脾与督脉均与人的精神、意识相关。宋代的《黄帝内经素问遗篇·刺法论》认为，“脾者谏议之官，知周出焉”。“谏者，正也”（《广雅》）；“督者，察也”（《说文解字》）。由此可见，脾胃和督脉都可以督察和矫正身体的不适姿态[4]。《灵枢·经脉》曰：“足太阴脾经……连舌本，散舌下”，“足太阴脾经……其支者……注心中”；《素问·骨空论》云：“督脉……上贯心”；《难经·二十八难》云：“督脉……循额至鼻柱”。由此可知，脾经及其支脉与督脉交汇于心口。《针灸甲乙经》言：“腹满而不能食者，刺脊中”“病在脾，俞在脊”。由此可见，脾胃与督脉关系密切。

2 从脾胃论治脊髓损伤后肌张力增高

2.1脊髓损伤后易出现脾胃虚弱《灵枢·寒热病》曰：“身有所伤，血出多及中风寒，若有所堕坠，四支懈惰不收，名曰体惰”。表明身体受外伤或从高处坠落后，四肢乏力麻木，甚者不能移动，据此现在大多数学者将脊髓损伤归于中医的“体惰”范畴。

《圣济总录·伤折恶血不散》云：“血行脉中……环周一身……若因伤折……血行之道，不得宣通。”早期营血在脉中运行，循环无端，周而复始，环绕全身。当受外伤、高处坠落等外因导致脊髓损伤时，督脉受损，营血运行不畅，或者血溢脉外，血行受阻，气滞不行。气不能推动血液运行，又进一步加重血停，时间稍长，则出现气滞血瘀。

中后期时，气滞血瘀逐渐加重，或虽服用药物使气滞血瘀程度减轻，但活血化瘀药物多为辛温之品，药性猛烈，易损及脾胃。“脾胃为气血生化之源”，脾胃受损，气血化生不足，气血亏虚，脾胃无以濡养，不能运化受纳谷食，如此循环往复，脾胃日益虚弱。现代脊髓损伤早期均需采取手术方法进行复位减压松解神经压迫，而手术操作过程会造成患者正气受损，且局部出血，气随血脱，术后患者又需较长时间卧床，久卧伤气。以上诸多因素均易导致患者出现肌肉萎缩、食少纳呆、神疲乏力等脾胃虚弱症状。现代医学通常采用消炎止痛药物以助患者缓解肌张力增高带来的疼痛不适，而长期大量服用消炎止痛药物极易损伤脾胃，导致患者容易出现胃出血、胃溃疡等脾胃疾病。此外，突然出现的四肢乏力麻木，甚者不能移动，以及由此产生的昂贵住院费，使患者心里的压力骤增，出现自卑、自责、失望、绝望等多种情绪。多种不良情绪交织一起，可致患者肝气郁结，郁久化火，木旺乘土，脾胃受损，日久脾胃虚弱。因此，脊髓损伤中后期容易出现脾胃虚弱。

2.2从脾胃探讨脊髓损伤后肌张力增高的诊治目前，单纯从脾胃角度探讨脊髓损伤后肌张力增高的研究甚少。脊髓损伤中后期出现的肢体肌张力增高，类似于现代医学中失神经支配的骨骼肌痉挛，可将其归属于中医学“痉证”的范畴。与脊髓损伤后肌张力增高的相关病证在中医古籍中多描述为“腰似折”“髀不可以曲”“臂肘挛急”“腘挛”“腘如结”“项筋急”“筋痹”等。《灵枢·邪客》曰：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故病挛也”；《素问·长刺节论》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，表明古代早期医家发现痉证与“邪气恶血”有关，病在筋。《金匮要略》在《黄帝内经》的基础上进一步明确：刚痉者表实无汗，柔痉者表虚有汗，并提出伤津耗液也可致痉。《医学明理·痉门论》提出，痉证切不可一味用“风药”。《景岳全书·痉证》中提及“凡阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者……总属阴虚之证”，说明精血亏损也可致痉。《医宗必读》提出：“夫血非气不行，气非血不化。凡血中无气，则病为纵缓废弛；气中无血，则病为抽掣拘挛”；“筋缓者，责其无气；筋急者，责其无血。”以上论述提示气血互补，缺一不可，不论失血夺气都可致痉。故痉证与气血关系密切。

脊髓损伤早期主要由督脉受损所致，督脉受损后血逆气乱，络阻血瘀，损伤脾胃，中后期极易出现脾胃虚弱。脾胃为气血生化之源，脾胃受损，气血化生不足，气血不足，筋失濡养，经脉不通而致痉。脾主肌肉，乃人体后天之本。脾胃健运，气血充足则肢体得气能举能动，得血能静能舒。因此，治疗脊髓损伤后的肌张力增高可通过补益脾胃，益气活血，濡筋解痉。吴俊哲[5-6]采用以补益脾胃立法的自拟方龙芪强肌饮（主要由五指毛桃、人参、白术、炙甘草、茯苓、当归、陈皮、牛大力、千斤拔、升麻、柴胡等组成）治疗肌张力增高患者，可显著缓解脊髓损伤后患者下肢肌肉的萎缩及肌张力增高，此即为从脾胃论治脊髓损伤后肌张力增高的例证。

3 验案举隅

患者陈某，男，39岁。因高处坠落致颈部疼痛伴双上肢麻木乏力，于2019年10月12日至我院住院治疗。当时即行颈椎核磁共振成像（MRI）检查，结果示：颈4/5、颈5/6椎间盘向后突出，颈椎管狭窄，颈髓受压。于2019年10月19日行颈椎后路单开门减压侧块螺钉、铆钉内固定植骨融合术。术后予松肌、止痛、营养神经等药物及理疗等治疗后，患者出现双上肢麻木伴肌肉僵硬，活动受限。为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊。2019年11月20日首诊，症见：患者神清，精神疲倦，双上肢麻木伴肌肉僵硬，活动受限，指间运动欠佳。面色稍黄，纳少，眠尚可，食欲欠佳，食后胸脘满闷不适，大便溏，小便正常。舌淡苔白，脉缓。查体：双上肢感觉麻木；双上肢肌力Ⅲ级，肌张力高；双下肢肌力，肌张力正常；双侧桡骨膜反射（++），双侧肱三头肌腱反射（++），双侧肱二头肌腱反射（++），双侧Hoffmann征（+）；未引出其他病理反射；改良Ashworth评分（MAS）为4分，简化Fugl-Meyer评分为72分，综合痉挛量表（CCS）评分为15分，改良Barthel指数量表评分为55分。西医诊断：脊髓损伤；中医诊断：痉证（辨证为脾胃虚弱）。治以补益脾胃、益气活血、濡筋解痉为法，拟龙芪强肌饮加减。处方用药如下：五指毛桃100 g，黄芪30 g，炙甘草20 g，蒸陈皮5 g，茯苓20 g，人参15 g，牛大力15 g，白术20 g，千斤拔15 g，当归10 g，北柴胡10 g，升麻10 g。煎服法：上方加水800 mL，煎煮至150 mL，早晚饭后内服。每日1剂，持续服用14剂。

2019年12月4日二诊。患者神清，精神稍疲倦，自诉双上肢麻木伴肌肉僵硬，活动受限均较前有所缓解，小便正常，大便较前变硬，舌淡、苔白、脉缓，遂在原方基础上酌加威灵仙15 g、路路通15 g以通经活络。继续服用14剂，煎服法同前。

2019年12月18日三诊。患者神清，精神尚可，双上肢仍麻木，肌肉僵硬较前缓解，活动仍受限。小便淡黄，大便正常。舌淡，苔微黄，脉细。患者自述易口干口苦。考虑患者兼有虚热之象，故去人参，加党参15 g、知母10 g、天花粉15 g以滋阴清热生津。共处方15剂，煎服法同前。

2020年1月2日四诊。患者神清，精神可，双上肢麻木减轻，肌肉僵硬较前明显缓解，双上肢乏力、活动受限较前进一步改善。舌淡，苔薄白，脉细，在三诊方基础上去知母、天花粉，加黑老虎30 g，将牛大力、千斤拔药量增加至30 g加大补虚通络之力。再服14剂，煎服法同前。

2020年1月15日五诊。患者神清，精神可，其余症状均较初诊明显改善，按四诊方继续服用14剂。

2020年2月5日六诊。患者神清，精神可，面色红润，双上肢稍麻木、乏力，肌肉稍僵硬，活动可，纳可，暂无胸脘满闷；二便调，舌淡，苔薄白，脉缓而有力。查体：双上肢感觉少许麻木；双上肢肌力Ⅳ+级，肌张力稍高；双下肢肌力、肌张力正常；双侧桡骨膜反射（++），双侧肱三头肌腱反射（+），双侧肱二头肌腱反射（+），双侧Hoffmann征（+）；未引出其他病理反射；改良Ashworth评分（MAS）为2分，简化Fugl-Meyer评分为90分，综合痉挛量表（CCS）评分为8分，改良Barthel指数量表评分为85分。首诊方去当归、北柴胡、人参，加党参，连续服用2个月。2个月后随访患者，诉双上肢稍麻木，偶有乏力，暂无肌肉僵硬，活动可，但基本对日常生活无影响。

按：患者因高处坠落致颈部疼痛伴双上肢麻木乏力，在我院行颈椎减压、神经松解术后出现双上肢肌张力增高，根据舌脉象，四诊合参，当属中医学“痉证”范畴，证型为脾胃虚弱。治当以补益脾胃、益气活血、濡筋解痉为法，拟龙芪强肌饮加减。该方以大量五指毛桃补益脾气为君药。五指毛桃有南芪、五爪龙之称，性平淡味甘，补而不伤阴。黄芪味甘性温为臣药，擅补中气、固表止汗，可增强五爪龙补益脾气之功效，温而不燥；人参、白术、炙甘草、茯苓为四君子汤组成，专于健脾益气，其中白术健脾燥湿、茯苓健脾渗湿，二药合用助脾胃运化。人参、白术、炙甘草、茯苓四药合用为臣药。当归补血活血，血能载气，血为气之母，补益气血；陈皮行气和胃，与当归合用补而不滞；牛大力、千斤拔为岭南道地药材，以补虚强腰通络著称，专治四肢乏力；升麻、柴胡升举阳气，不仅可以升举下陷之中气，而且又可作为引经药，引药入脾胃经；柴胡又可入肝经，与当归合用，补益肝血，濡养筋脉。当归、陈皮、牛大力、千斤拔、升麻、柴胡诸药合用为佐使。纵观全方，大补中气，脾胃得养，则运化水谷有度，气血互补，生化有源，四肢筋脉皮肉得到充分濡养，四肢得气能举能动，得血能静能舒。全方共奏补益脾胃、益气活血、濡筋解痉之功。

龙芪强肌饮为吴俊哲教授根据患者在脊髓损伤中后期极易出现脾胃虚弱证候而拟定，该方具有补益脾胃、益气活血、濡筋解痉的功效。全方性味甘温，以补益脾胃为主，脾胃既补，气血互补，生化有源。气血充足，则四肢筋脉皮肉濡养充分；气血充足，四肢得气能举能动，得血能静能舒，四肢经濡而痉解。

临证加减：若伴有双下肢疼痛、麻木等症状，多因手术后局部血瘀气滞所致，故视患者病情、体质情况而在原方基础上加蜈蚣2 g、全蝎10 g、甘草泡地龙20 g以活血化瘀通络；若双下肢乏力较重，可加黑老虎30 g，牛大力、千斤拔用量可增至30 g，以增其补气通络之效；若伴有颈肩部僵硬不适，加葛根30 g、桑枝15 g以舒筋通络；若兼有虚热之象，可去人参改用党参15 g，加知母10 g、天花粉15 g，以增滋阴清热生津之效；若患者久治症状未改善而肝气郁结，可将柴胡用量增至15 g，加香附15 g、白芍15 g以加大其疏肝解郁之效。

脊髓损伤后肌张力增高时，首选非手术治疗。手术治疗虽能直接治疗肌张力引起的痉挛，但术中对肌肉的牵拉、神经的刺激，以及术后局部存在的炎症、缺血等，均会给患者带来不同程度的病痛，且远期效果并不确切，有复发甚至加重病情的风险。故若患者出现严重痉挛，采用其他治疗措施不能缓解或影响康复治疗时，才建议考虑手术治疗。服用西药能缓解痉挛，但也会给患者带来难以控制的肝肾、消化道损害。而龙芪强肌饮性味温和，副作用小，可以长期使用，具体运用时需根据病情变化而进行加减。基于调理脾胃采用龙芪强肌饮治疗脊髓损伤后肌张力增高，可为其临床疗效的提高提供思路。