从脾虚痰浊论治非霍奇金淋巴瘤

夏清， 克晓燕， 胡凯文

（北京中医药大学，北京 100029）

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）是一组起源于淋巴组织的恶性肿瘤的总称，临床主要表现为全身浅表淋巴结肿大。据2021年发布的全球肿瘤数据报道，非霍奇金淋巴瘤的新发病率与死亡率在全球居第13位，在男性的肿瘤发病率中居第8位，在女性的肿瘤发病率中居第10位[1]。其中弥漫大B细胞淋巴瘤是目前全球范围内发病率最高的非霍奇金淋巴瘤，在我国近10年内呈递增趋势[2]。

1 淋巴瘤的病因病机

淋巴瘤的现代医学的病因至今尚不明确。研究[3]发现，淋巴瘤亚型的分布正随着社会经济形态的改变而改变，提示社会经济发展所引发的生活方式改变可影响疾病的发生。一项荟萃分析指出，肥胖也是弥漫性大B细胞淋巴瘤的致病风险因素之一[4]，而现代生活方式中饮食结构的改变是造成肥胖发生的主要因素[5]。中医古代典籍中无“淋巴瘤”对应的病名，根据其临床表现，可将其归属于中医学“瘰疬”“痰核”“积聚”等范畴。中医理论认为，不健康的生活方式可影响脾胃功能，导致脾虚。脾虚无力运化水湿，代谢失司则可致痰浊。痰浊使局部机体异化，为肿瘤的生长提供了合适的环境。

1.1脾虚是痰浊形成的重要病因脾主运化，金元时期李东垣的《脾胃论》提出，饮食失宜则会“伤其正”；明代的张介宾认为：“脾虚不能化食也，而食即为痰”。除痰饮水湿外，脾虚亦可导致水谷浊物蓄积体内，形成脂浊；脂浊与痰饮结合则形成痰浊。相较于痰饮，痰浊更为胶滞、浑浊[5-6]。清代医家陈士铎在《石室秘录》提出：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之”。明代虞抟在其编著的《医学正传》中云：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。痰浊中的浊物可以进入血中，使血液黏稠度增加[7]。血液通达全身各处，浊物（包括代谢不了的废物和尚未消化分解的营养物质）可以缓慢改变身体内环境，为机体提供过多养分的同时还对机体产生刺激作用，最终有可能造成局部细胞异化，形成癌变。

1.2痰浊可能为淋巴瘤的病机有关肿瘤的直接致病因素目前仍未明确，有研究者提出了“肿瘤微环境”这一概念，认为与肿瘤相关的致病因素是通过长期作用与改变人体的内部环境后，间接地引发了肿瘤。胡凯文教授[8]认为，基因突变只是肿瘤发生的一个关键节点，若治疗仅关注于肿瘤本身，而不关注于人体，则人体内环境未能得到改变，那么适合肿瘤生长的土壤并未被铲除，癌症卷土重来的概率仍然很大。

在中医理论中，痰湿体质被认为是多种代谢紊乱性疾病的发生基础，而痰浊这一致病因素与肿瘤也具有高度的相关性[9-10]。清代的高秉钧在其《疡科心得集》中提出：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏淤血浊气痰滞而成。”肿瘤属于实邪，生长迅速，并极易转移至全身各处，这种邪气不能单纯归类于阴邪或阳邪，更似于“体阴”而“用阳”，具有生命属性，这种属性决定了肿瘤难以被根治[11]。痰浊的黏滞性、浊物的富集性更为肿瘤生长提供了土壤：痰浊的病理特点与肿瘤细胞病理结构改变相似，这将更有利于肿瘤细胞的生长[12]；肿瘤细胞的生长受内环境所影响，其代谢产物又反过来进一步影响其所处的内部环境[13]。因此在临床治疗中，采用中药改善人体内部环境一直是关注的重点。

2 从健脾祛痰化浊论治非霍奇金淋巴瘤

中医治疗各类疾病的基本原则为扶正祛邪。治疗非霍奇金淋巴瘤，攻邪重在温阳祛痰，扶正重在补脾化浊。

2.1攻邪重在温阳祛痰淋巴瘤可归属于中医学“瘰疬”“痰核”“积聚”等范畴。元代朱丹溪的《丹溪心法》记载：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。淋巴瘤的病因病机较为复杂，总体归于脏腑功能失调，体内气机升降失常，痰浊、瘀血积聚而生[14-15]。中医对非霍奇金淋巴瘤的病因病机认知并不统一，但临床医家多认为淋巴瘤应当从痰论治。有研究者整理了近30年来中医论治淋巴瘤理法方药的文献，发现最常见的淋巴瘤实性证候要素为“痰结”[16]。

痰结形成的原因多样，本研究侧重从脾虚而论。痰结日久可夹寒夹热夹瘀，而脾虚日久多见脾阳虚，患者可因气血化生不足而阳气虚损，或因正虚而见虚寒为主，或因实邪而见寒痰凝滞，临床上以痰、瘀、寒三者兼杂多见。近20年来的淋巴瘤的中医辨治规律的相关文献研究也显示，目前临床治疗淋巴瘤最常用的3首方剂分别为消瘰丸、阳和汤和二陈汤[17]。

消瘰丸由玄参、贝母与牡蛎组成。现代药理研究显示，消瘰丸对淋巴瘤中异常增殖的T细胞里的PD-1/PD-L1通路可造成影响，对淋巴瘤患者的免疫紊乱具有积极的调控作用[18]。已有相关临床试验证明，祛痰化湿法在治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤上具有优势[19]。王沛教授认为非霍奇金淋巴瘤的基本病机为气滞痰凝，辨治需抓住“气”“痰”“虚”三方面。实证类的非霍奇金淋巴瘤患者的辨证分型包括了气郁痰凝、寒痰凝滞和痰热瘀毒，提出疾病早期应采用化痰药先截住传变病邪，辅以行气药；中期对寒痰患者需温化兼施，对有瘀血的患者宜攻破兼施，用虫类药治疗顽痰与瘀血凝滞胶结者；晚期则注重补益。用药上化痰核主方多用阳和汤、消瘰丸等[20]。临床上，阳和汤多用来治疗因气血不畅、寒凝痰阻导致的各类疾病[21]。已有临床观察表明，阳和汤联合化疗对淋巴瘤具有较好的疗效[22]。蒋士卿根据自己多年的临床经验，认为肿瘤患者多经过手术、放化疗等疗法，导致脾肾阳虚，本虚标实；治疗肿瘤患者多以温阳为法，以阳和汤为基本方进行加减。蒋士卿认为阳和汤药简而力专，散寒温阳而不伤阴，运用于临床具有较好的疗效[23]。二陈汤为临床治疗痰湿证的基本方。有学者通过整理中医古籍文献发现，自秦汉起即有饮食偏嗜与痰湿体质相关的论述，到明清时发展至高峰。各时期的中医名家针对痰湿的常用方剂有二陈汤、补中益气汤、导痰汤等[24]。现代医家多以二陈汤为基本方，配伍其他用药，加减治疗痰湿证。

2.2扶正重在补脾化浊肿瘤组织的供养血脉与正常机体组织相同，故在用药时多一荣俱荣，一损俱损，在杀伤局部肿瘤的同时，机体也会受到损伤。胡凯文[8]认为，在治疗肿瘤时应注意肿瘤的另一基础病机：脾胃功能紊乱，清浊相干。高龄、环境污染、不良的生活习惯均会造成脾胃功能紊乱。恶性肿瘤的全身治疗更应注重恢复脾胃功能，以保证脾胃能更好地化生气血，补养自身精气；同时也能升清降浊，调理机体内部代谢平衡[25]。

芳香类药物具有辛香走窜的特点，可理气活血、破瘀散结，多具有刺激神经、扩张血管、帮助胃液分泌等多种功效。胡凯文[8]常用芳香类药物化湿健脾开胃，还常用生薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等药物以健脾而助化痰除湿。孙桂枝、李仝等在治疗淋巴瘤时也强调要注重恢复脾胃功能[26-27]，认为肾为先天之本，治疗淋巴瘤患者虽需固肾，而脾为后天之本，固肾前需健脾。李仝提出淋巴瘤的病机多以阳虚为本、痰湿瘀毒为标，临床用药在祛邪的同时应酌情采用党参、白术、黄芪等补脾益气，还需根据临床辨证加减用药，如对兼有纳呆者可酌加焦三仙、鸡内金、谷芽等药物[27]。刘沈林认为，治疗肿瘤需以“健脾益气，消癥散结”为治则，临床常以健脾养正方加减，该方重用黄芪、白术、党参与白芍健脾益气，辅以陈皮、木香、当归行气活血，三棱、莪术破血散结，再加白花蛇舌草与石见穿清热解毒；实验研究证明，健脾养正方可调控肿瘤相关巨噬细胞极化，促进肿瘤细胞凋亡[28]。陈泽松[29]的研究表明，健脾方香砂六君子汤可提高B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的疗效，且可改善患者的细胞免疫功能。临床上，不同医家多在肿瘤缓解或西医治疗间隔阶段，对肿瘤患者采用健脾扶正疗法，从而改善患者自身体质，减少肿瘤复发。

3 病案举例

3.1病案1患者赵某，女，71岁。患者于2017年6月2日初诊。患者主诉：非霍奇金淋巴瘤病史1年余，乏力畏寒2周。现病史：患者1年前发现局部皮肤出现肿块，就诊于当地医院，西医诊断为“非霍奇金淋巴瘤”。

西医检查及治疗过程：曾于南通大学附属医院行超声检查，结果示：左侧颈部见多枚低回声肿块，最大者约2.0 cm×3.5 cm，右侧颈部见多枚低回声肿块，最大者约1.0 cm×1.5 cm，双侧颈部多发性肿大淋巴结。病理检查结果示：弥漫大B细胞淋巴瘤。后于当地医院行环磷酰胺联合阿霉素、长春新碱等化疗方案治疗，共治疗4个疗程。化疗过程中伴随间断发热、恶心干呕，化疗结束后体温基本恢复正常。2周前因自觉乏力明显，遂求中药治疗。

患者初诊刻下症见：面色㿠白，畏寒，手脚凉，未见明显发热，局部肿块固定难消，小便清冷，舌质淡红，苔白微腻，脉沉细。查体：多处浅表部位淋巴结肿大，左肩部可触及肿块，大小约1.0 cm×3.0 cm，质地柔软，活动度差，局部皮色皮温正常。

西医诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤。中医诊断：痰核，辨证为寒凝痰滞型。治法：温阳散寒，祛痰化浊。方药：鹿角胶10 g，熟地黄15 g，白芥子9 g，炮姜9 g，肉桂6 g，麻黄6 g，生牡蛎15 g，玄参15 g，浙贝母20 g，猫爪草15 g，胆南星15 g，夏枯草15 g，甘草10 g。共7剂。每日1剂，水煎取汁约400 mL，分两次于早晚各服1次。服药见效后可续服。

2017年7月2日复诊。患者自诉服上方1个月后，乏力畏寒明显缓解，左肩部肿块未见明显增大，纳食一般，于上方加焦三仙30 g，继服。

按：该病案患者是在经4个疗程的化疗后就诊。患者化疗后正气亏虚，故见面色㿠白，畏寒，手脚凉，小便清长，局部肿块固定难消，此为脾虚阳弱而邪实痼存，治以温阳散寒祛痰，采用阳和汤合消瘰丸加减治疗。阳和汤为治疗阴疽的常用方剂。清·张秉成《成方便读·补养之剂》评价此方：“非有形精血之属难收速效，无温中散寒之品不能直入其地，以成其功。”消瘰丸在《医学心悟》原书中用于治疗瘿瘤，但在临床中，病因病机为“痰核”类证者通常都可用此方治疗。患者久病体虚，气血运行无力，故重用熟地黄养血滋阴；鹿角胶属血肉有情之品，温肾益精，两药相合，可温补肾阳。再加肉桂、炮姜炭通阳化气，使诸药直达血分。麻黄开腠理，祛除寒凝；白芥子、玄参、猫爪草、胆南星、夏枯草等化痰散结通络；甘草调和诸药。诸药合用，可温阳行气化痰。温则通，血脉通畅则痰邪得以祛除。消瘰丸方中浙贝母与生牡蛎相配伍，滋阴降火兼化痰软坚，两方并用，寒热同调，温阳化痰[30-31]。痰浊得去，则病情得以遏制。复诊时患者因邪去正虚，脾气虚损，纳运一般，故加焦三仙以助脾运化，脾运则气血荣生，正气自养。

3.2病案2患者徐某，男，56岁。患者因“确诊淋巴瘤3年余，恶心4个月”于2019年8月20日初诊。患者2016年因右侧腹股沟淋巴结无痛性肿大伴发热于当地医院就诊，确诊为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”Ⅱ期。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查结果示：右侧腹股沟、腹膜后和右侧髂血管旁高代谢淋巴结，符合淋巴瘤的影像表现。患者右侧腹股沟淋巴结病理活检结果示：弥漫性大B细胞淋巴瘤。确诊为淋巴瘤后，患者先后行8次化疗，化疗方案为R-CHOP、Gemox方案，于2019年4月结束。化疗过程中出现发热伴恶心、呕吐，化疗结束后体温恢复正常，但仍时常自觉恶心、干呕，遂求中医诊治。

刻下症见：患者乏力明显，形体消瘦，纳差，时感恶心，无呕吐，睡眠一般，二便尚调，舌质紫暗，苔淡白腻，脉弦。西医诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅱ期。中医诊断：痰核，辨证为脾虚痰浊型。治法：理气健脾，化痰散结。方药：陈皮12 g，青皮9 g，姜半夏10 g，茯神12 g，太子参12 g，白术10 g，苍术10 g，枳实10 g，莪术10 g，鸡内金10 g，柴胡8 g，夏枯草15 g，山慈菇10 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，炙甘草4 g。共7剂。每日1剂，水煎取汁约400 mL，分两次于早晚各服1次。

2019年8月28日二诊。患者再行化疗过程中未见发热，自觉头重脚轻，不欲饮食，恶心，干呕，口微苦，声音嘶哑，舌质淡紫，苔薄黄，根部腻，脉细滑数。辨证考虑为痰浊挟热，治以化浊祛湿散结之法。原方去鸡内金、青皮，加白豆蔻6 g、生薏苡仁15 g、炒栀子10 g、桔梗6 g，陈皮用量加至15 g。共14剂。煎服法同初诊。

2019年9月15日三诊。患者化疗结束，无发热，无恶心呕吐，自诉乏力明显，纳食一般，小便频，舌淡少津，脉弦无力。考虑辨证为气阴两虚，二诊方去山栀、白豆蔻、夏枯草、山慈菇，加黄芪20 g、西洋参6 g、当归10 g、肉桂6 g。共7剂。煎服法同初诊。

按：患者久病体虚，反复化疗，伤及脾胃，痰浊内蕴，故首诊时以二陈汤合四君子汤加减，辅以化痰行气法。二诊时患者正值化疗期间，脾胃功能差，痰浊上蒙，故自觉头重脚轻，恶心干呕，此时重在顾护脾胃，其中陈皮理气化痰，桔梗宣肺排痰，二者联用，使痰得以出。并加白豆蔻、生薏苡仁燥湿健脾化痰；因患者稍有痰湿化热之象，故加栀子清三焦之热。三诊时患者化疗结束，痰浊较前好转，但气阴亏虚明显，正虚邪去，故用黄芪、西洋参补气，当归补气活血，肉桂温补脾肾。

4 结语

近年来，生活方式对恶性肿瘤发病的影响已成为共识。从大数据来看，饮食习惯对脾胃功能具有重要影响。非霍奇金淋巴瘤为淋巴组织的恶性肿瘤，其中医发病机制与其他肿瘤有类似之处，不健康的生活方式可影响脾胃功能，导致脾虚；脾虚无力运化水湿，代谢失司则出现痰浊；痰浊使局部机体异化，为肿瘤的生长提供了合适的环境。中医治疗非霍奇金淋巴瘤的基本原则为扶正祛邪，攻邪重在温阳祛痰，扶正重在补脾化浊。采用中药改善人体内环境，使其不再适合肿瘤生长，从而治疗肿瘤。