艾灸治疗血管性痴呆的研究进展

卢美住 卢昌均

艾灸治疗血管性痴呆的研究进展

卢美住1,2卢昌均1

（1．广西中医药大学第三附属医院，广西 柳州 545001；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

血管性痴呆（VD）是临床上常见的痴呆类型之一，主要继发于各种脑血管疾病，但具体发病机制尚未十分明确，目前公认的假说有胆碱能通路障碍、突触可塑性改变、氧化应激和炎症反应等。与其他痴呆类型不同，血管性痴呆发病早期具有可逆性，因而成为临床研究的热点。艾灸是传统的中医外治疗法，具有补虚泻实、温经活血、祛湿散寒之效，近年来研究表明艾灸具有促神经再生和突触的重建、抗减缓氧化应激及炎症反应的作用，在防治血管性痴呆中发挥着重要而独特的优势，值得在临床上进一步推广使用。

艾灸；血管性痴呆；研究进展

引言

血管性痴呆（Vascular Dementia，VD）又称卒中痴呆，它主要继发于缺血性卒中或出血性卒中等脑血管病，是一组获得性的脑血管认知功能障碍综合征[1]，临床上的表现为记忆、认知功能方面缺损，兼或伴有语言、运动、视觉空间、人格及逻辑推理等方面异常，属中医“痴呆”“呆病”范畴。流行病学调查显示，亚洲国家地区65岁以上人群VD患病率为0.6%～4.2%，占所有痴呆的15%～40%[2]，而目前我国痴呆症患者数量约占全球痴呆患者总数的25%[3]。据报道，75岁以上老年人中10%患有智能障碍，85岁以上1/3为失智老人[4]，相对于其他原因造成的痴呆不同，VD具有可治与可逆性，因此越来越多的研究者把痴呆的研究重点放到血管性痴呆上，希望由此能提高痴呆患者的生活质量、减轻痴呆患者的家庭及社会负担。目前VD的治疗主要有两种：对症治疗以及药物干预延缓病情发展，然而效果都不是很好。艾灸，一种传统的中医外治疗法，它具有温经散寒、活血通络、行气散结、扶正祛邪等作用，能治疗临床多种病证。近年来，结合艾灸疗效好、综合效益高及副作用少方面的特点，使得艾灸在血管性痴呆的预防和治疗中有着独特的优势和光明的前景，现综述如下。

1 血管性痴呆的病因病机

古籍没有血管性痴呆的说法，对于痴呆的论述，最早出现在《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》，其认为主要由情志刺激而诱发；直至明代张景岳第一次提出“痴呆”之名，但早在《黄帝内经》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”已有对痴呆病机的认识。目前则多认为由于先天禀赋不足，加之情志、饮食、劳累导致肾虚精亏，气血亏虚，痰瘀互结，而致髓海失养，神机失用而发为痴呆[5]。

1.1 气血肾精亏虚、脑失所养

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主血脉、藏神，人体完整的生命活动包括意识、思维等精神活动均依靠心神的主宰与调控。《灵枢·天年》记载：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”年老久病，耗伤气血，或脏腑机能衰败，脾胃之间运化失司，气血化生乏源，导致心气虚衰，无力推动血液上养脑络，脑脉失养而神机失用；同时由于气血亏虚，心神失藏而涣散故发为呆病。《医方集解·补养之剂》如是言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”肾乃先天之本，主藏先天之精，人体的基本物质由此构成，亦为机体生长发育的物质基础。脑为元神之府、髓之海，髓海由先天之精和后天之气构成，脑髓主要依赖于肾精的化生和濡养。《医学心悟》曰：“肾主智，肾虚则智不足。”若肾精亏虚，脑失所养，脑髓渐空，元神失养则发为痴呆。现代研究发现VD患者临床检查多见脑萎缩、脑颗粒空泡变性等病理改变，此亦可看作是髓海空虚的表现[6]。

1.2 痰瘀痹阻、脑窍失充

脾主运化，若素体脾虚或嗜食肥甘厚味，进而内伤脾胃，脾失健运、胃失和降则体内水湿不化，聚而成痰，痰浊上蒙清窍而发痴呆；或因情志不遂，“郁之既久而成呆”，木郁土衰，脾胃之运化失常，遂痰浊内生；或因久郁化火，炼液成痰，阻闭脑窍，清阳不升，髓海浑浊，神识失调，呆症自发，诚如《石室秘录》记载“痰气最盛，呆气最深”所言。《伤寒论》指出“久有瘀血，令人喜忘”，若跌扑闪挫致头部外伤、瘀血内停，气机阻滞、血道受阻，脏腑之血不能上充脑窍，元神失养而为病；或因中风之后脑络瘀阻，气血精气的上输受到阻碍，导致脑髓缺乏清阳之充，津液之濡，痰瘀浊气混于脑髓，酿生浊毒，损伤脑络，破坏脑髓，形成“髓虚毒损”的局面。髓虚与毒损互相影响，终致髓减脑消，灵机记忆丢失，出现神思迟钝、遇事善忘等呆傻症状[7]。现代研究亦表明，血管性痴呆主要是由于脑缺血、缺氧和低灌注，大脑局部神经元坏死从而出现功能障碍：（1）当脑缺血急性期时，因为谷氨酸的突然大量释放，兴奋性氨基酸含量增多，激活了N－甲基-D天门冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor antibody，NMDA），钙离子往细胞内转移使得细胞内钙离子超载，引起线粒体中毒性损伤，神经元细胞坏死，海马体记忆障碍；（2）当脑缺血再灌注时，氧化应激反应产生大量的氧自由基，氧自由基通过促进细胞膜中脂质氧化、改变膜表面三磷酸腺苷（Adenosine triphosphate，ATP）活性，激活NMDA表达，损伤神经细胞，进而加重认知障碍[8]。故中医临床上治疗血管性痴呆多采用补虚、化痰、祛瘀和解毒等方法或联合应用[9]。

2 艾灸治疗血管性痴呆主要方法

中药学中载，艾叶性辛温味苦，归肝、脾、肾三经，有散寒、祛湿、温经、止血、安胎之功。《本草纲目》中提到，艾叶具有纯阳之性，可通十二经络，走三阴之经，调理气血，驱逐寒湿，温暖胞宫。用艾叶灸之，可通诸经脉起到治病的目的。现代药理实验研究证实，艾叶有抗菌、抗病毒、抗过敏、平喘、护肝利胆、抗血小板聚集、止血、增强机体免疫功能等作用[10]。灸法最早的记载可以追溯到春秋时期的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，这是一种通过燃烧艾草和其他草药等物质，将产生的温热之力透过皮肤传到体内，从而达到治疗疾病的一种外治方法。《医学入门》有言：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”或言：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气之复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。”说明艾灸具有补虚泻实、扶正祛邪之功效。孙思邈在《千金要方》里记载：“诸疗之要，火艾为良，针、汤、散皆所不及。”可见艾灸效果独特，非一般外治所及，其治疗临床疾病范围极广，施灸方式及取穴不同则产生疗效各异。

2.1 温阳补肾灸

“温阳补肾灸”是国家级名老中医蔡圣朝在传承艾灸大师周楣声教授丰富的灸疗经验和“阳光普照法”艾灸理论的基础上，根据“灸法自然、阳生阴长”的学术观点而创立的[11]。蔡老结合经典研究认为血管性痴呆主要病因为阴阳失调、肾精亏虚、痰浊阻窍，因此提出“温阳补肾、涤痰开窍”的主要治疗原则，通过隔龟板灸关元穴以温补肾阳、益精填髓以化痰瘀、充脑髓；加以悬灸命门、大椎两穴温肾阳、补肾精、化痰瘀、启心智以治痴呆，效果明显[12]；王雪伟等[13]通过观察研究发现温阳补肾灸结合针刺可通过改善脑部血液循环、降低血浆Hcy水平以调控氧化应激、保护脑部神经元来改善痴呆患者的认知方面功能和精神行为症状，提高患者日常生活活动能力。盛丹丹[14]研究表明温阳补肾灸可以显著提高VD患者的简易精神状况检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分，降低日常生活活动能力评定（Activities of Daily Living，ADL）与Blessed行为量表（Blessed Behavior Scale，BBS）评分，治疗后三种量表积分与对照组比较，均有显著性差异，说明温阳补肾灸能改善VD患者的认知功能、提高日常生活能力及社会行为能力。王莹等[15,16]通过研究观察温阳补肾灸治疗前后VD大鼠脑组织梗死面积及梗死区脑组织神经细胞水肿情况，同时通过检测治疗后各组VD大鼠海马CA1区BDNF、神经生长因子（Nerve Growth Factor，NGF）、胶质原纤维酸性蛋白（Glial Fibrillary Acidic Protein，GFAP）、Notch1、碱性螺旋-环-螺旋转录因子3（Hes 3）RNA及蛋白的表达水平，发现艾灸治疗后的大鼠（与模型组相比）其脑组织梗死面积明显减少，神经细胞排列更为致密、整齐甚至接近正常，梗死部位脑组织神经细胞变性坏死、萎缩的情况减轻；并且海马中BDNF、NGF、GFAP、Hes3、Notch-1m RNA表达均明显增强，表明艾灸可能通过促进Notch1的表达，激活Notch信号传导通路，激活下游的靶基因使Hes3表达升高，进而抑制神经干细胞的分化，减少神经元的凋亡，维持神经干细胞的正常生理功能，从而缓解大鼠脑组织缺血、缺氧的症状，发挥抗痴呆作用。朱婉丽[17]研究发现温阳补肾灸能够通过抑制NF-κB信号通路、下调大脑IL-1β、TNF-α及NF-κB相关蛋白与基因的表达量，减缓炎性级联反应，治疗血管性痴呆。

2.2 化瘀通络灸

“化瘀通络”灸法是杨俊教授团队总结多年临床经验提出的以头部俞穴为主的一种灸法，通过采用隔附子饼压灸百会、清艾条悬灸神庭、大椎等穴，发挥化瘀血、通脑络、填髓海、醒神智之功，可明显改善VD患者临床相关症状积分和脑里面重要部位的学习记忆功能，调节脂肪代谢，调节控制与学习记忆有关的神经肽水平；还可以有效提高VD大鼠海马以及皮层血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）及其受体Flt-1、Flk-1MRNA，bFGF、碱性成纤维生长因子（Basic Fibroblast Growth Factor，BFGF-r）的表达，发挥促血管生成作用[18-20]。Zhang等[21]通过研究观察化瘀通络灸对于VD大鼠学习记忆能力及脑源性神经营养因子（BDNF）、酪氨酸激酶B（Tyrosine kinase B，TrkB）表达的影响，发现化瘀通络灸能上调大鼠神经血管微环境中BDNF/TrkB蛋白表达，共同调节NSCs-EPCs偶联机制，促进VD大鼠的神经新生，修复损伤神经。此外在临床试验中，姚婷婷等[22]发现化瘀通络灸干预治疗后VD患者MMSE、血清BDNF、ADL量表评分、VEGF水平均较治疗前明显升高，且治疗后各量表积分及血清BDNF、VEGF水平与盐酸多奈哌齐组比较显著增多，总有效率为93.3%，差异具有统计学意义，进一步说明艾灸能通过增加VEGF、BDNF的表达，保护受损的血管及神经元，促进新神经元的形成，从而改善VD患者的认知功能与日常生活能力。樊吟秋等[23]通过观察化瘀通络灸对血管性痴呆大鼠神经干细胞（Neural Stem Cells，NSCs）、内皮祖细胞（Endothelial Progenitor Cells，EPCs）移植后延迟回忆及海马巢蛋白（Nestin）、双皮质素（Doublecortin，DCX）表达的影响，研究结果表明化瘀通络灸能改善血管性痴呆大鼠NSCs、EPCs移植后的延迟回忆，并通过调升海马区Nestin、DCX的表达，促进神经再生。血管性认知功能障碍（VCI）是血管性痴呆的前期表现，有研究发现化瘀通络灸能够改善血管性认知功能障碍患者认知损伤，提高记忆、理解力和智力，提高患者生活独立自理能力，其可能的作用机制是通过提高VCI患者血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平来改善VCI患者认知功能[24]。孙睿等[25]采用Morris水迷宫筛选大鼠80只，随机分为假手术组、模型组、神经干细胞组（NSCs组）、神经干细胞+吡拉西坦组和神经干细胞+艾灸组，治疗后分别采用Morris水迷宫和免疫荧光技术评价疗，结果表明：与模型组比较，神经干细胞组大鼠逃避潜伏期缩短，跨越平台次数增加；与NSCs组比较，NSCs+吡拉西坦组和NSCs+艾灸组大鼠逃避潜伏期缩短，海马区NR2B/EGFP表达和PKMζ/EGFP表达水平升高；与神经干细胞+吡拉西坦组比较，艾灸+神经干细胞组大鼠逃避潜伏期缩短，海马区NR2B/EGFP和PKMζ/EGFP表达水平升高，结果均有统计学差异，进一步说明艾灸可改善VD大鼠的空间学习记忆能力，促进神经发生和突触功能的重建，其机制可能与上调海马神经元NR2B和PKMζ表达有关。

2.3 其他灸法

目前有动物实验[26]表明麦粒灸心俞、肾俞两穴能有效减少AD小鼠模型大脑额叶皮层区和海马区β-淀粉样蛋白沉积，提高淀粉样前体蛋白/早老素1转基因AD小鼠的学习记忆能力；减少神经元变性坏死，使神经损伤恢复。而麦粒灸[27]百会穴可以使大鼠血管内皮生长因子的表达增加，加速血管的生成，从而发挥营养神经元作用，保护未受损神经元，促使与学习记忆有关的神经再生，减轻认知障碍。刘芳通过动物实验[28]发现艾灸联合针刺治疗能显著抑制神经再生抑制因子勿动蛋白（Nogo-A）、勿动蛋白受体（Ng R）、其受体复合体（LINGO-1）蛋白的表达，其机制也许是通过降低神经再生抑制蛋白Nogo及其受体复合体的表达水平，加速脑神经再生和修复，发挥改善学习、记忆能力的作用。药线灸具有减少神经细胞坏死、抑制海马神经细胞凋亡从而保养神经的作用，覃蔚岚[29]和罗本华[30]通过实验证明药线灸联合电针或普通针刺能显著提高VD患者的认知能力、行为能力，其作用优于单用电针及普通针刺。严宏达等[31]通过临床观察脑缺血性卒中后轻度认知障碍患者在传统的基础治疗上加认知训练，同时给予雷火灸大椎、肾俞两穴治疗前后的效果，观察后结果显示，雷火灸联合认知训练更能提高痴呆患者的认知及日常生活能力。此外，严宏达等[32]还发现单用蕲艾灸大椎、肾俞联合认知功能训练治疗90例脑卒中后轻度认知障碍患者，结果显示在MMSE评分、蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分、Barthel指数评分、FMA运动功能评分均有显著改善，总有效率达84.44%，能较好地改善患者智力、认知功能、日常生活能力和运动协调能力等方面，减缓疾病的发展，提高患者的生活质量，为未来预防治疗VCI提供参考。柳刚等[33]通过艾灸神庭、百会及大椎观察治疗后对轻度认知障碍患者认知注意网络功能的影响，结果表明艾灸组警觉反应时间（reaction time，RT）、执行控制RT、总体平均RT及准确性差异均显著高于盐酸多奈哌齐组；治疗后，两组ADL评分均明显高于治疗前，且艾灸组ADL评分明显高于盐酸多奈哌齐组，说明与盐酸多奈哌齐相比，艾灸对改善MCI患者认知功能的效果更好。

3 艾灸治疗血管性痴呆的机制探究

总结不难得出，艾灸治疗痴呆注重调补肾精，盖肾藏一身之精，寓元阴元阳之意。“阳化气、阴成形”，世上有形万物都需要“阳”的温煦才能滋生和成长，这是一种自然规律，“天人合一、道法自然”，通过使用艾灸来加强机体脏腑功能，促进其化生气血津液之功而使之化气生神，凸显阳气在防病治病中的重要性。从穴位上看，关元穴乃人生之关要、真元之所存储，元气为温煦五脏六腑、促进人体生命活动的原动力，通过艾灸关元穴培护下焦元气，进而固护机体元阴元阳；从经络循行来看，主要效穴基本位于督脉上，“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，命门穴位于督脉上，两旁平于肾俞穴，居于双肾之间，乃阳气之根本、生命之门户，灸之则补先天而强肾固本、温督壮阳。与关元穴合用，一前一后，一阴一阳，有“阴中求阳、阳中求阴”之妙，滋阴而不遏阳，助阳而不伤阴，从而发挥滋肾精、温肾阳、补元气之功，使肾精能不断转输入脑，进而发挥“精则养神”之效，令髓海得充，痴呆之症自减[11]。大椎穴居于背部最上方，“背为阳、腹为阴”“上为阳、下为阴”，故本穴为阳中之阳；另外大椎还是督脉与手三阳之交会处，为通阳之要穴，灸之则有补肾温阳、通督利脑、化痰祛瘀、益智调神之功。百会又名三阳五会，为督脉要穴，统一身之阳，灸之可有升举阳气、调神益气、清心安神之功；神庭穴位于头部，为督脉与足太阳膀胱经之会穴，“神者，智之渊也；庭者，聚散之所也”，故该穴意指督脉的上行之气在此聚集；解剖亦发现神庭穴深部对应人的大脑额叶区，额叶主管情感、记忆、智力等方面，故神庭为治疗脑血管疾病之关键穴，艾灸神庭具有益神健智之效。现代医学研究[24]还表明，百会穴、神庭穴共同位于大脑额叶、顶叶、颞叶的投影区，与人的超前思维、精神、记忆密切相关，艾灸百会不仅通过各种反射调节大脑皮层的自主神经，从而增强大脑皮层相关区域的神经元兴奋，还能改善脑血管的痉挛状态，从而加快局部血液循环。

4 结束语

虽然艾灸在治疗VD的机制及临床研究获得了一定的成果，是目前防治VD的主要方法之一，但是目前研究上仍存在一些不足，如相关的机理阐述不够深入、实验设计缺少多中心大样本的临床随机对照试验、施治中缺少中医辨病辨证依据、灸量灸感缺少统一标准等问题。施灸穴位大多位于督脉上，治疗原则以温阳固本为主，但对于脑、肾、督脉三者之间的联系尚无深入的探究，未来可立足脑－肾－督脉轴进行多靶点研究，为艾灸防治VD积累客观的临床医学证据，同时为防治其他脑血管疾病提供新的可行性的方向。

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Research Progress in Moxibustion Treatment of Vascular Dementia

Vascular dementia (VD) is one of the common clinical types of dementia, mainly secondary to various cerebrovascular diseases, but the specific pathogenesis is not very clear, currently recognized hypotheses include cholinergic pathway disorders, changes in synaptic plasticity, oxidative stress and inflammatory response. Different from other types of dementia, vascular dementia has reversibility in the early stage of its onset, so it has become a hot spot in clinical research. Moxibustion is a traditional external treatment of traditional Chinese medicine, which has the effects of tonifying deficiency and reducing excess, warming meridians and activating blood circulation, removing dampness and dispersing cold. In recent years, studies have shown that moxibustion has the effects of promoting nerve regeneration and synaptic reconstruction, resisting and slowing down oxidative stress and inflammatory reaction, playing an important and unique advantage in the prevention and treatment of vascular dementia, and is worthy of further promotion in clinical use.

moxibustion; vascular dementia; research progress

R245.81

A

1008-1151(2022)11-0064-04

2022-09-07

国家自然科学基金项目（81760413）；柳州市科技计划项目（2019BJ10611）。

卢美住（1992－），女，广西中医药大学第三附属医院住院医师，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为脑血管疾病的基础与临床。

卢昌均，男，广西中医药大学第三附属医院主任医师，硕士研究生导师，教授，从事脑血管病临床及基础研究。