针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹的Meta分析与GRADE评价

林少霞，卢春键，袁金筠，朱燕娴，皮敏

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳518033；2.深圳市中医院针灸科，广东深圳518033）

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由潜伏在人体内的水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）再次激活引起的急性病毒感染性疾病，以沿体表神经分布的红斑和条带状水疱为主要临床表现，常伴有受累神经所支配部位的疼痛及局部淋巴结肿大[1]。早期的失治误治易并发带状疱疹后神经痛（post-herpetic neuralgia，PHN），甚至出现视觉、听觉或其他神经系统并发症[2]。HZ的治疗旨在止痛，促进皮疹愈合以及避免并发症的发生[3]。目前，西医治疗以抗病毒、抗炎、止痛为主[4]，能够在一定程度上改善患者的临床症状，但部分患者疼痛仍难以忍受，整体疗效尚不理想。针灸疗法操作简单且无毒副作用，临床应用广泛。近年来针灸治疗HZ的报道日渐增多，治疗方法呈多样化趋势，各种综合疗法的应用使HZ的临床疗效显著提高。研究[5]表明，针刺联合刺络拔罐可有效减轻疼痛，促进皮损愈合及减少PHN的发生率。由于多数研究样本量较小，临床参考意义有限。因此，本研究旨在系统评价针刺联合刺络拔罐治疗HZ的疗效与安全性，为临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang）、维普资讯中文期刊服务平台（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、Medline、Embase、Cochrane Library等数据库。检索时间均为从数据库建库至2020年11月。中文检索词为：“针刺”“针灸”“刺络放血”“刺络拔罐”“带状疱疹”“缠腰火丹”“蛇串”“蛇丹”“蜘蛛疮”；英文检索词为“acupuncture”“bloodletting puncture”“herpes zoster”。以CNKI为例，检索策略采用主题词和自由词检索相结合，检索式为：（主题：针灸OR针刺）AND（主题：刺络放血OR刺络拔罐）AND（主题：带状疱疹OR缠腰火丹OR蛇串OR蛇丹OR蜘蛛疮），语种限制为中文和英文。

1.2 文献纳入标准

纳入文献符合以下标准：（1）研究对象：明确诊断为HZ的患者，病例来源、性别、年龄、种族不限；（2）干预措施：试验组采用针刺联合刺络拔罐，其中，针刺不包括火针、电针、穴位注射、腕踝针等非常规针刺；对照组采用西医常规治疗药物的一种或多种；（3）结局指标：主要结局指标：总有效率、视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分、结痂时间；次要结局指标：PHN发生率、不良反应发生率，至少包括主要结局指标的任一项；（4）研究类型：随机对照试验（RCT）。

1.3 文献排除标准

（1）干预措施含除针刺、刺络拔罐外的其他疗法，如中药、艾灸、西药等；对照组含有针刺或刺络拔罐；（2）试验组与对照组疗程不一致；（3）数据不完整；（4）重复发表的文献，纳入发表时间最新的一篇；（5）无法获取全文。

1.4 文献筛选及资料提取

依据文献纳入及排除标准，由两名研究员独立进行文献筛选并交叉核对，存在异议时双方讨论决定，仍有异议则通过第三方介入讨论并作出决定。采用Excel表格对纳入文献进行资料提取，提取内容包括：作者姓名、发表年份、样本量、病程、干预措施、疗程、结局指标等。

1.5 文献偏倚风险评价

采用Cochrane Handbook 5.1.0提供的偏倚风险评价工具进行文献质量评价，内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对受试者及研究者施盲、对结局评价者施盲、结局数据的完整性、选择性报告和其他偏倚。评价结果分为“低风险”“不清楚”“高风险”3个等级。上述步骤由两名研究员单独进行并交叉核对，存在异议时双方讨论决定，仍有异议则通过第三方介入讨论并作出决定。

1.6 统计方法

采用Review Manager 5.3软件对相关数据进行Meta分析。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）作为效应量，连续型变量采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）作为效应量或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）。各效应量均给出其95%置信区间（confidence interval，CI）。通过χ2检验及I2定量判断异质性的大小，若I2≤50%，P＞0.1，表示各研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2＞50%，P≤0.1，表示各研究间存在明显异质性，采用敏感性分析或亚组分析，仍存在明显异质性时，采用随机效应模型进行Meta分析。使用Stata 16.0对纳入研究≥10项的结局指标进行发表偏倚检测。

1.7 证据级别评价

采用GRADE profiler 3.6对结局指标进行证据级别评价。评价内容包括研究的局限性、不一致性、不精确性、间接性、发表偏倚。对于RCT研究，不降级为高质量；降一级为中等质量；降两级为低质量；降三级为极低质量。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

按照检索策略共检索到中英文文献1 280篇，最终纳入文献20篇[6-25]，均为中文文献。文献检索及筛选流程见图1。

图1 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹文献检索及筛选流程图Figure 1 Literatures retrieval and screening flow chart of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的20篇文献全部为公开发表的中文文献，共纳入研究对象1 530例，其中，试验组767例，对照组763例。纳入研究均报告基线具有可比性。试验组干预措施为针刺联合刺络拔罐，对照组为西药常规中的一种或多种，药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、吲哚美辛、甲钴胺、维生素、氨酚羟考酮片等。19项研究[6-11，13-25]报道了总有效率，6项研究[10，12，18-19，22-23]报道了VAS评分，6项研究[9-10，13，17，24-25]报道了结痂时间，2项研究[12，18]报道了PHN发生率，2项研究[13，22]报道了不良反应发生率。纳入文献的基本特征见表1。

表1 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）纳入文献基本特征Table 1 Basic features of the included literatures of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster （±s）

表1 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）纳入文献基本特征Table 1 Basic features of the included literatures of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster （±s）

a：阿昔洛韦；b：伐昔洛韦；c：吲哚美辛；d：甲钴胺；e：维生素B1；f：维生素B12；g：氨酚羟考酮片；h：青霉素；i：病毒灵；j：新癀片。①：总有效率；②：VAS评分；③：结痂时间；④：不良反应发生率；⑤：PHN发生率

纳入研究蔡斐2006[6]蔡静敬2019[7]柴文卿2012[8]代波涛2016[9]宫一鸣2019[10]韩岩2005[11]郝蓬亮2016[12]霍焕民2007[13]李新龙2017[14]刘东晖2017[15]刘瑜2013[16]罗佳2018[17]任少杰2014[18]王爱萍2018[19]王乐荣2009[20]夏瑞2020[21]许阳阳2015[22]张争艳2014[23]赵秀丽2014[24]钟秀莲2014[25]样本量（试验组/对照组）/例30/30 34/31 30/30 33/33 30/30 27/27 30/30 120/120 40/40 18/18 16/16 43/43 31/31 40/40 50/50 59/59 32/32 30/30 32/32 42/41病程/d试验组1～7 3.47±2.13 7±3.2 3.6±1.2 3.00±1.41 2～8 2.8±1.9 3.05±1.04 3.08±1.26-2～8 4.21±1.53 5.0±1.5＜7＜7 5.05±1.04 1～7 3.25±1.19 3.23±0.77 9.2±3.1对照组3～6 3.63±2.79 7±3.2 4.1±1.6 3.07±1.41 2～8 3.1±1.8 2.95±1.74 3.45±1.03-1～7 4.43±1.61 4.5±1.5＜7＜7 4.95±1.02 1～6 3.49±1.01 3.23±0.77 9±3.6干预措施试验组针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐针刺+刺络拔罐对照组a a a fhi ade ae aef a bd ag aefm fhi acde aj aef bcde aef bd a a疗程/d 7 7 7 10 15 10 7 10 10 10 10 10 10 10 10 15 10 10 14 10结局指标①①①①③①②③①②⑤①③④①①①①③①②⑤①②①①①②④①②①③①③

2.3 文献偏倚风险评价

文献偏倚风险评估结果如下：（1）随机序列的产生：6项研究[10，12，14，18，20，23]采用随机数字表法，1项研究[13]采用抽签法，1项研究[19]采用扔硬币法，1项研究[16]采用区组随机法，故评为低风险；2项研究[6，17]采用就诊顺序，故评为高风险；其余研究提及随机但未描述具体随机方法，故评为不清楚。（2）分配隐藏：20项研究[6-25]均未提及分配隐藏，故评为不清楚。（3）对受试者及研究者施盲、对结局评价者施盲：纳入研究均未提及盲法的实施，故评为不清楚。（4）不全结局数据：纳入研究均无脱落病例，文献数据完整，故评为低风险。（5）选择性报告：纳入研究均报告所有结局指标，故评为低风险。（6）其他偏倚：纳入研究未见明显其他偏倚，故评为不清楚。偏倚风险评估结果见图2。

图2 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）纳入研究偏倚风险评估图Figure 2 Bias risk assessment chart of included studies of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

纳入19项[6-11，13-25]研究共1 470例患者，其中，试验组737例，对照组733例。异质性检验提示：纳入研究无明显统计学异质性（P=0.99，I2=0%），采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示：针刺联合刺络拔罐总有效率优于西药常规[OR=5.87，95%CI（3.89，8.84），P＜0.000 01]。结果见图3。

图3 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）总有效率森林图Figure 3 Forest diagram of total effective rate of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster

2.4.2 VAS评分

纳入6项[10，12，18-19，22-23]研究共386例患者，其中，试验组193例，对照组193例。异质性检验提示：纳入研究间无明显统计学异质性（P=0.08，I2=50%）。采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示：针刺联合刺络拔罐在降低VAS评分更具优势[WMD=-2.37，95%CI（-2.70，-2.03），P＜0.000 01]。结果见图4。

图4 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）VAS评分森林图Figure 4 Forest diagram of VAS score of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster

2.4.3 结痂时间

纳入6项研究[9-10，13，17，24-25]共599例患者，其中，试验组300例，对照组299例，异质性检验提示：纳入研究间存在明显统计学异质性（P＜0.000 01，I2=97%）。采用敏感性分析和亚组分析后，异质性仍较高，故采用随机效应模型分析。Meta分析提示：针刺联合刺络拔罐在缩短结痂时间方面优于常规西药[WMD=-1.99，95%CI（-3.48，-0.50），P=0.009]。结果见图5。

图5 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）结痂时间森林图Figure 5 Forest diagram of time of herpes zoster scab treated by acupuncture combined with blood-letting puncture

2.4.4 后遗神经痛发生率

纳入2项[12，18]研究共122例患者，其中，试验组61例，对照组61例。异质性检验提示：纳入研究间无统计学异质性（P=0.84，I2=0%）。采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示：针刺联合刺络拔罐在降低PHN的发生率方面优于常规西药[OR=0.11，95% CI（0.03，0.41），P=0.000 9]。结果见图6。

图6 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）发生率森林图Figure 6 Forest diagram of the incidence of post-herpetic neuralgia treated by acupuncture combined with blood-letting puncture

2.4.5 不良反应发生率

纳入2项[13，22]研究共304例患者，其中，试验组152例，对照组152例。异质性检验提示：纳入研究间无明显统计学异质性（P=0.83，I2=0%）。采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示：针刺联合刺络拔罐组与西药治疗组不良反应发生率差异无统计学意义[OR=0.24，95%CI（0.03，2.22），P=0.21]。两组均未见严重不良反应且无需特殊处理，说明两组安全性均较好。结果见图7。

图7 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）不良反应发生率森林图Figure 7 Forest diagram of the incidence of adverse reactions in the treatment of herpes zoster by acupuncture combined with blood-letting puncture

2.5 发表偏倚检测

对“总有效率”结局指标进行Egger检验，结果显示：可能存在发表偏倚（P=0）。采用剪补法进行敏感性分析，结果如下：剪补前的固定效应模型及随机效应模型logOR值都为1.430，其95%CI均 为[1.036，1.823]，剪 补 迭 代 后logOR变 为1.201，补充的研究数保持在8个，其95%CI均为[0.841，1.562]，剪补前后logOR差异均无统计学意义，表明其结果稳定。剪补后的漏斗图见图8，图中方块点为其补充点。

图8 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）纳入文献发表偏倚剪补后漏斗图Figure 8 Included literatures published bias Funnel plot after cutting and repairing of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster

2.6 GRADE证据级别评价

对纳入Meta分析的5个结局指标进行证据级别评价。结果显示“总有效率”“VAS评分”“PHN发生率”“不良反应发生率”4项结局指标为低质量证据，“结痂时间”结局指标为极低质量证据。主要降级因素见表2。

表2 针刺联合刺络拔罐治疗带状疱疹（HZ）GRADE证据级别评价表Table 2 Evaluation table of evidence level of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster

3 讨论

带状疱疹（HZ）中医又称为“缠腰火丹”“蛇串疮”。本病是由情志内伤、肝胆不和、饮食失调，气滞湿郁，感染毒邪，湿热火毒蕴结肌肤而成。中医认为，针刺联合刺络拔罐能祛瘀生新，清热泻火，祛湿排毒，可令邪随血出，疏通经络，通达气血，从而达到通则不痛的作用。现代医学认为，刺血疗法可显著地改善血液流变学异常、促进局部微循环、降低外周的炎性介质含量[26-28]。除此之外，刺络放血还可以提高患者体内免疫球蛋白G（IgG）的含量，纠正患者体内淋巴细胞亚群水平的紊乱，提高患者免疫力，促进疾病的恢复[29]。

本研究系统评价了针刺联合刺络放血治疗HZ的疗效及安全性。Meta分析结果显示：针刺联合刺络拔罐在提高总有效率、降低VAS评分、缩短结痂时间、降低PHN发生率方面均明显优于常规西药。安全性评价结果提示：未见明显不良反应。GRADE证据级别评价显示“总有效率”“VAS评分”“PHN发生率”“不良反应发生率”4项结局指标为低质量证据，“结痂时间”结局指标为极低质量证据，因此，临床工作者在临床决策时需结合实际情况斟酌使用。

既往研究[30-33]关于针灸治疗HZ的系统评价与Meta分析均显示，针灸疗效优于常规西药，这一结果与本研究的结论基本一致。本研究的创新点在于：（1）纳入研究的干预措施均为针刺联合刺络拔罐VS西药常规，降低了干预措施导致的临床异质性；（2）结局指标涉及疼痛、皮疹愈合及PHZ发生率3个方面，HZ的疗效评价较全面[34]；（3）对存在发表偏倚的结局指标采用剪补法进行敏感性分析，确保了研究结论的稳定性；（4）使用GRADE profiler 3.6对纳入Meta分析的结局指标进行证据级别评价，对临床指导意义更强。本研究的局限性在于：（1）纳入研究的方法学质量较低，部分研究未描述随机序列的产生、分配隐藏及盲法，降低了研究结论的证据级别；（2）部分研究样本量较小，影响结果的精确性；（3）纳入研究疗效评价标准不一致，临床异质性较高；（4）多数研究未进行随访，其远期疗效尚不明确。

综上所述，针刺联合刺络放血治疗HZ疗效确切且无明显不良反应，但受纳入研究的质量限制，本研究结论的可靠性尚需更多大样本、多中心、高质量的RCT进一步验证。