胸锁乳突肌瓣修复改善腮腺术后外观畸形

2022-02-14曾宪平李娟汤苏成黎景佳张剑利何发尧陈伟雄陈合新

中国临床解剖学杂志 2022年1期

曾宪平，李娟，汤苏成，黎景佳，张剑利，何发尧，陈伟雄，陈合新

1.佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东佛山 528000；2.中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院，广州 510080

腮腺良性肿瘤一般首选手术治疗，但手术除了有可能引起面神经瘫痪、味觉出汗综合征（Freys综合征）、涎瘘、耳周麻木等并发症外，还可能出现面部凹陷畸形，影响患者的生活质量及社交活动。因此，多种移植物用以填塞术腔以减少凹陷畸形的发生，如阔筋膜瓣移植[1,2]、游离皮肤-脂肪-筋膜瓣移植[3]、真皮-脂肪移植[4,5]、颞肌筋膜瓣移植[6,7]、胸锁乳突肌(SCM)瓣移植[8,9]、颈浅筋膜(SMAS)皮瓣移植[10]等。本研究利用SCM修复腮腺良性肿瘤切除后局部缺损，观察该皮瓣对术后并发症及外形改变的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究于2015年6月至2019年5月在佛山市第一人民医院耳鼻喉科进行，选取腮腺良性肿瘤患者68例，随机数字表法分为实验组和对照组。排除术前有面瘫症状、既往有颈部放疗史、既往有腮腺手术病史及恶性肿瘤者。两组均自愿接受手术治疗，并签署入组同意书，且性别、年龄、体重、肿瘤类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。对照组34例，男21例，女13例；29岁～60岁，平均（44.17±10.92）岁；体重45～75 kg，平均（60.04±9.27）kg；肿瘤类型包括多形性腺瘤17例、腺淋巴瘤15例、基底细胞腺瘤1例、肌上皮瘤1例。实验组34例，男20例，女14例；27～61岁，均（44.25±11.71）岁；体重47～80 kg，平均（61.72±10.11）kg；肿瘤类型包括多形性腺瘤19例、腺淋巴瘤13例、嗜酸细胞淋巴肉芽肿2例。伦理委员会伦理审批号：L（2018）第13号。

1.2 方法

对照组接受常规腮腺肿物区域性切除术治疗，行全身麻醉，于耳前、颌下作常规S 形切口或大C型切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、腮腺咬肌筋膜。在腮腺后缘解剖出耳大神经并保护之，在腮腺筋膜水平进行分离，将腮腺咬肌筋膜瓣翻起，暴露腮腺后常规解剖面神经下颌缘支，逆行法解剖出面神经主干及其分支，根据术中具体情况行腮腺肿物区域性切除。实验组常规切除腮腺病变后，采用SCM瓣转移填充术区缺损行修复治疗，SCM瓣蒂部位于乳突部，如图1B所示。行腮腺肿物区域性切除后，将耳大神经及颈外静脉从胸锁乳突肌表面向下游离，皮钳提起暴露出的胸锁乳突肌上半部，在下颌角平面向下3～4 cm处切断胸锁乳突肌浅层组织，并沿深浅层间隙向上仔细分离，至下颌角水平上1 cm时停止分离，以免损伤上端蒂部血供，分离过程中注意避免损伤耳大神经及颈外静脉。将分离的肌瓣呈扇形展开充填于术区缺损，覆盖面神经主干及分支肌瓣缝与残余腮腺筋膜或SMAS筋膜层缝合。术后留置负压引流，2～5 d后视情况拔除引流管。术后随访6～12个月，对比两组术后并发症发生率、肿瘤复发率的差异。对外观采用评分量表如（表1），分别由患者本人和第三者（本科护士）分别评分。Frey综合征由患者本人主观感觉和碘淀粉试验[11]评估。

图1 胸锁乳突肌瓣修复术腔缺损A:术腔缺损B:胸锁乳突肌瓣修复术腔C:SCM瓣修复后外观无凹陷，疤痕增生不明显D:无胸锁乳突肌瓣修复的患者，术后耳下凹陷、疤痕增生明显Fig.1 SCM muscleflap reconstruction to repair surgical cavity defectA:Surgical cavity defect after parotidectomy;B:SCM muscle flap reconstruction to repair surgical cavity;C:There was no facial deformity and scar hyperplasia after SCM flap reconstruction;D:The obviousfacial deformity and scar hyperplasiaon the patients without SCM flap reconstruction

表1 术区外观评分量表Tab.1 Thedesigned visual analog score

1.3 统计学处理

使用软件SPSS 19.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，美国）对数据进行统计学分析，连续变量的数据表示为平均值±标准偏差（），用独立样本的t检验进行比较。率的比较采用卡方检验（Pearson'schi-square），当T＜1时或有两个T＜5时，用Fisher确切概率法，P＜0.05则认定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生率

实验组术后15例（44%）发生面神经麻痹，6个月内全部痊愈。轻度淀粉碘试验8例（24%)阳性，无主观上出现阵发性出汗的患者。术后32例（94%）发生耳部麻木感，其中30例在6个月内全部痊愈，2例患者6个月后仍有麻木感。对照组和实验组类似，对照组术后17例（50%）发生面神经麻痹，6个月内全部痊愈。轻度淀粉碘试验10例（39%)阳性，术后12个月随访期内，无主观上出现阵发性出汗的患者。术后30例（88%）发生耳部麻木感，29例在6个月内全部痊愈，1例患者6个月后仍有麻木感，与实验组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间两组均无肿瘤复发的患者。实验组术后5例（15%）发生腮腺瘘，对照组术后9例（27%）发生腮腺瘘，均在术后1月内愈合，实验组腮腺瘘发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明胸锁乳突肌瓣填塞术腔可减少患者术后腮腺瘘的发生。实验组外观患者自己主观评分从0到3分不等，平均为1.25±0.96；第三者的评分从1到3不等，平均1.11±0.99，对照组外观患者自己主观评分从1到5分不等，平均为2.45±1.33；第三者的评分从0到4不等，平均2.26±0.87，两组患者外观的主观和客观评分差异均有统计学意义（P＜0.05），说明胸锁乳突肌瓣填塞可减少术后外观凹陷畸形（表2）。

表2 术后并发症的比较Tab.2 Comparison on the incidence of postoperative complications

2.2 肿瘤复发率

随访期间，两组患者均未见肿瘤复发。

3 讨论

绝大部分腮腺肿瘤是良性的，术后生存期长，因此术后并发症及术区外观是需要重点考虑的。腮腺手术一般使用标准的耳下大S型切口，而不重建腮腺术区缺损[12]。后来为了提高审美效果及预防Freys综合征，有学者使用整容切口和胸骨-乳突肌瓣重建术区缺损[13]。也有学者通过保留腮腺浅叶组织以获得更好的美学效果[14]。另有学者联合整容切口及SMAS推进皮瓣填塞术区以缓解面部凹陷畸形、防止疤痕组织增生和Freys综合征的发生，获得满意效果[15]。在本研究中，我们使用蒂部在乳突端的SCM瓣填塞术区缺损，肌瓣远端缝合于残余的腮腺筋膜或SMAS层组织，可避免术后耳下凹陷畸形，无论是患者自评还是第三者评价的模拟量表评分，均提示SCM瓣可明显改善患者术后外观，如图1C所示。

另外，对于较大的混合瘤患者，SCM填塞减灭死腔效果明显，术后感染及腮腺瘘的发生明显低于不作填塞组，但也有5例患者在行SCM填塞后仍出现腮腺瘘，其中3例为SCM瓣向乳突方向分离过多，以至于损伤肌瓣远端血供、肌瓣远端坏死引起，2例为引流管堵塞引起。

胸锁乳突肌血供较丰富，下部来自颈横动脉，中部来自甲状腺上动脉，上部来自枕动脉[16,17]，上述血管分支在肌肉内相互吻合。其中枕动脉的分支为本试验中SCM瓣的主要血供来源，枕动脉发出两个分支进入胸锁乳突肌上1/3[18]，该两分支分别从下颌角水平、下颌角上1cm水平进入胸锁乳突肌内，故游离SCM瓣时向上游离应不超过下颌角上1cm位置，同时向后不超过胸锁乳突肌前后径的1/2（约2 cm），以保留至少1根由枕动脉发出的分支血管。

无论是否用SCM瓣填塞，两组患者术后均未见明显的主观可见的Freys综合征，可能和术中将腮腺筋膜留在SMAS层一并翻起损伤的副交感神经纤维无法穿过完整的SMAS层有关，但均有部分淀粉酶试验阳性患者（实验组24%，对照组39%），也可能是本研究观察时间不够长（术后6月～12月）所致，一般损伤的副交感神经纤维再生需2年至8年的较长时间。为此，截止投稿时间，我们再次对2015年6月至2018年5月间手术的患者进行随访，随访以门诊复诊、电话及微信视频方式进行，其中实验组15例（术后2～3年患者6例、术后4～5年患者9例），对照组18例（术后2～3年患者8例、术后4～5年患者10例），两组患者均未见明显的主观Frey综合征发生。既往有研究报导SCM瓣对改善术后Freys综合征效果不明显[19,20]，但也有报导SCM皮瓣可明显改善患者术后Freys综合征的发生[21～23]。

在本研究中，两组患者均解剖出耳大神经及颈外静脉，术中保留耳大神经主干及耳后、耳垂、耳前支，腮腺支则予部分或全部切除，因术中解剖、刺激导致术后耳大神经血供破坏、水肿，两组患者术后均出现不同程度的耳廓、耳垂下、耳前区麻木感[24]，但均在术后6个月内恢复。其中实验组2例因混合瘤体积较大，完整切除后损伤耳大神经主干，术后遗留长期耳周麻木感。对照组中也有一例出现类似情况，故术中应尽量避免过多骚扰该神经、避免全程游离耳大神经、尽量保留耳大神经血供，患者可在术后较快恢复耳廓及耳周感觉。

和耳大神经一样，面神经下颌缘支同样脆弱，因两组患者均采用逆行解剖法，先解剖出下颌缘支，再逆行解剖面神经主干及各分支。手术器械滋扰同样会导致面神经下颌缘支水肿、术后短暂功能障碍，两组患者术后均不同程度出现张口时口角歪斜、鼻唇沟变浅的情况，但均在6个月内恢复，无长期面瘫患者，无脊副神经损伤患者。因腮腺后缘紧贴胸锁乳突肌前缘，及SCM瓣取材部前缘，本研究追踪肿瘤复发情况旨在了解SCM瓣是否会导致肿瘤种植、残留，随访期间两组患者均未见肿瘤复发。也可能对于良性肿瘤来说随访6～12个月时间太短，笔者也会继续追踪随访，目前已有数据支持SCM瓣导致肿瘤残留机会不大。