上颈性眩晕发生的颈交感神经及第2颈神经的解剖学因素观察

宋占锋，吴占勇，叶启彬，陆志方

1.华北医疗健康集团邢台总医院，河北 邢台 054000；2.北京协和医院，北京 100730；3.苏州大学医学部博习临床解剖学研究所暨解剖学教研室，江苏 苏州 215213

颈性眩晕，又称椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈后交感神经综合征等，并认为交感神经受刺激致使椎动脉痉挛引起椎-基底动脉供血不足是重要原因[1,2]。颈性眩晕与颈神经根受刺激引起的头颈部疼痛密切相关，左金良等[3]依此将颈性眩晕分为上颈性眩晕和下颈性眩晕，其动物实验证实椎动脉表面的颈上神经节（superior cervical ganglion，SCG）和星状神经节交感神经分布具有节段性[4]。星状神经节对椎动脉及脊神经后支的支配的解剖学研究已见报道[5]，但未见SCG对椎动脉分支支配的解剖学资料。相关研究指出SCG与脊神经的交通支主要存在于与第2颈神经之间[6]，但未见详细描述。本研究旨在明确SCG与第2颈神经及椎动脉的解剖学联系。

1 材料与方法

选用颈部无手术、创伤及畸形的10%福尔马林固定的成人尸体15具（男性12具，女性3具），平均年龄71岁（58～86岁）。尸体侧卧位，切除颈部皮肤及皮下组织，仔细解剖斜方肌和头夹肌，直至半棘肌。将半棘肌从枕骨附着处切开下翻，暴露枕下三角，显露枕大神经及第2颈神经根。切除颈动、静脉及表浅组织，显露SCG，沿其外侧分支切除横突间肌，显露SCG与第2颈神经根及椎动脉的联系并拍照。应用醋酸浸泡法松解交通支，显微解剖探明交感神经纤维去向。应用卡方检验（fisher's exact test）对不同性别、侧别交通支出现率进行比较。

2 结果

15具尸体中，83.3%（25侧）可见SCG与第2颈神经之间存在交通支连接，16.7%（5侧）未见交通支连接。左、右侧及男、女性交通支出现率比较无显著性差异（P＞0.05）。交通支穿第1、2颈椎横突间肌，与第2颈神经前支汇合，沿寰枢椎外侧缘向后弯曲，跨过椎动脉外侧缘与第2颈神经后支连接，可分为2型。交通支具体分布情况见(表1)。

表1 SCG与第2颈神经之间交通支的分布Tab.1 Distribution of the communication branches between the SCGand C2 nerve

Ⅰ型：占23.3%（7侧），SCG发出1～2个分支向后与第2颈神经前支汇合，部分交感神经纤维随第2颈神经前支继续向前外侧加入颈丛神经，部分交感神经纤维在第2颈神经前支内向后进入第2颈神经后支（图1①）。跨过椎动脉时，有2侧少量交感神经纤维形成小分支支配该动脉（图1②）。

图1 颈上神经节与第2颈神经之间交通支的分布、分型解剖图①：Ⅰ型 左枕三角区颈上神经节至第2颈神经交通支②：Ⅰ型 右枕三角区颈上神经节至椎动脉分支③：Ⅱ型左枕三角区颈上神经节及迷走神经至第2颈神经交通支④：Ⅱ型 右枕三角区第2颈神经前支缺失Cr.头端CB.交通支VR.第2颈神经前支 DR.第2颈神经后支 VA.椎动脉 VN：迷走神经 SCG.颈上神经节GON.枕大神经 TP.横突SSC.头半棘肌Fig.1 Anatomical diagram of distribution and classification of communicating branches between superior cervical ganglion and C2 nerve①：Type I(left suboccipital compartment):communicating branch between SCG and C2 nerve;② ：Type I(right suboccipital compartment):innervated branches from SCG to vertebral artery.③：Type II(left suboccipital compartment):communicating branch from SCG and vagus nerve to C2 nerve.④：Type II(right suboccipital compartment):absence of the anterior branch of the C2 nerve.Cr,cranial;CB,communicating branch;VR,the ventral ramus of C2 nerve;DR,the dorsal ramus of C2 nerve;VA,the vertebral artery;VN,the vagus nerve;SCG,thesuperior cervical ganglion;GON,thegreater occipital nerve;TP,transverseprocess;SSC,thesemispinaliscapitis

Ⅱ型：占60%（18侧），SCG发出的分支与迷走神经发出的分支一起或分别与第2颈神经前支汇合，交感神经纤维分布与Ⅰ型相同（图1③）。5侧在跨过椎动脉时有少量交感神经纤维形成小分支支配该动脉。有1侧第2颈神经前支缺失，SCG与第2颈神经之间的交通支即“第2颈神经前支”（图1④）。

3 讨论

本研究发现SCG与第2颈神经间的交通支及对椎动脉支配分支存在明显的变异：30侧标本中16.7%无交通支，83.3%存在交通支，60%有迷走神经参与交通支，23.3%存在对椎动脉的支配分支。个体之间明显的差异，是颈性头痛及颈性眩晕临床症状多样性的基础。

第2颈神经出椎管后分为前支和后支。前支向前穿第1、2颈椎横突间肌参与颈丛神经的组成。本研究发现1侧标本的第2颈神经前支没有参与颈丛神经的组成，其“前支”为SCG（及迷走神经）与第2颈神经之间的交通支，这种变异未见文献报道。

上颈性眩晕与颈性头颈痛关系密切，许多颈性头痛患者伴有颈性眩晕，而颈性眩晕最常见的原因是枕神经痛[7]。与Mitsuoka等[6]研究相似，本研究发现SCG主要与第2颈神经相联系，SCG与第2颈神经间的联系具有如下特征：SCG分支（或与迷走神经分支一起）首先与第2颈神经前支汇合，部分交感神经纤维随前支继续向前外侧加入颈丛神经，部分在第2颈神经前支内向后进入第2颈神经后支，并在跨越椎动脉时发出分支支配该动脉。椎-基底动脉供血不足是颈性眩晕的最根本原因已得到认可[2]。但有动物研究显示，椎动脉血液机械性阻断并非引起椎动脉型颈椎病的主要原因，而认为是颈交感神经受激惹反射性引起椎-基底动脉痉挛收缩，产生眩晕症状[8,9]。本研究发现，SCG与第2颈神经之间的交通支穿过横突间肌，沿寰枢椎外侧缘表面向后，并随第2颈神经后支走行于颈后肌肉、筋膜之间。因此，当颈椎小关节蜕变、增生形成骨性关节炎或枕下肌群、颈部软组织无菌性炎症引起肌肉水肿、痉挛压迫或刺激第2颈神经后支可产生颈性头颈痛症状，压迫或刺激交感神经纤维使其受激惹可反射性引起椎-基底动脉痉挛收缩而产生眩晕症状。枕下肌群的无菌性炎症常见于长时间低头伏案工作者，因积累性劳损引起相应肌肉水肿，痉挛，压迫或刺激第2颈神经后支产生颈性头颈痛及眩晕症状。SCG与第2颈神经的交通支及其对椎动脉的支配特点是上颈性眩晕发病的解剖学基础，也是颈性头颈痛和上颈性眩晕在治疗上密切联系的解剖学基础，减少或预防它们所受到的剌激，是治疗根本。已证实物理治疗、封闭治疗和颈部肌群抗疲劳能力锻炼等许多治疗方法有助于缓解头颈部疼痛，也可改善眩晕症状[10～14]。而迷走神经分支的参与是颈性头颈痛和颈性眩晕患者出现恶心等症状的解剖学基础。