卵圆孔未闭导致缺血性卒中1例并文献复习

孟柯艳，尹昌浩，朱晓峰

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

卵圆孔未闭(Patent foramen oval，PFO)是成年期最常见的解剖学变异之一，患病率为25～31.3%。PFO与多种病理因素有关，包括偏头痛、高原脱氧综合征、减压病，以及最常见的隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)。本文通过报告1例卵圆孔未闭引起缺血性卒中患者的临床资料，旨在提升临床对卵圆孔未闭导致缺血性卒中的机制、诊断及治疗的认识，现将具体内容报道如下。

1 病历资料

患者男，53岁，因“左侧肢体活动不灵、麻木，言语笨拙3 h”入院。患者诉于入院当天打喷嚏后出现左侧肢体活动不灵、麻木、言语笨拙，左侧肢体活动不灵及言语笨拙呈发作性，共发作1次，持续时间约为20 min，左侧肢体活动不灵表现为上肢抬举费力且不能持物，下肢不可站立、不能行走，言语笨拙表现为患者吐字不清、吐字费力，但可理解他人言语，症状完全缓解。患者左侧肢体麻木表现为左上臂“木胀感”，症状呈持续性，患者为明确诊断，来我院就诊。病程中无意识障碍，无视物不清，无尿便障碍。既往有糖尿病，平时口服二甲双胍控制血糖，空腹血糖达7～9 mmol/L。否认高血压、心脏病、脑血管病，否认外伤、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物药物过敏史。生活规律，偶有吸烟史、无饮酒史。否认家族遗传病史，否认传染病家族史。

体格查体：体温：36 ℃，血压：130/81 mmHg，心率：60次/min，律齐，腹软，双下肢无水肿。神经系统：意识清，言语正常，构音正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球各个方向活动自如，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，四肢肌力5级，双侧肌张力正常，双侧肢体腱反射(++)，粗测感觉系统未见明显异常，双侧肢体轮替试验正常，闭目难立征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧Babinski’s征(-)，无颈强直，克氏征、布氏征阴性。NIHSS评分：1分。

入院时相关检查：血常规、凝血常规、心肌酶谱、肝肾功能、离子、血脂组合、输血前五项未见异常，空腹静脉血糖9.11 mmol/L稍高，心电图示正常心电图，头部DWI右侧半卵圆中心梗塞(图1)；头部MRA考虑颅内动脉硬化症改变，未见血管狭窄(图2)。

图1 头部DWI 图2 头部MRA

诊断过程：结合患者入院后的症状体征和辅助检查，初步诊断多发性脑梗死，根据缺血性卒中TOAST病因分型考虑是不明原因型卒中(隐源性卒中)，反常性栓塞风险(RoPE)量表5分，给予积极筛查病因。行经颅多普勒发泡试验(c-TCD)：平卧静息状态时未见微栓子信号，Valsava动作8 s后可见小量微栓子信号出现(<10个)，提示心脏存在从右向左分流(潜在型，小量)(图3)；进一步完善心脏彩超未见明显异常,肺CT未见异常,经食道超声心动图(TEE)检查发现房间隔中部近下腔静脉侧见斜行回声失落，宽度约1.5 mm，长度约9 mm，提示房间隔水平左向右分流，考虑卵圆孔未闭(图4)。确定诊断：卵圆孔未闭；多发性脑梗死。

图3 发泡试验 图4 经食道心动图

治疗方案及后期转归：住院期间予以抗血小板聚集、改善脑部循环等药物治疗，因个人情况，未行卵圆孔封堵治疗，后患者病情好转出院，出院时建议继续口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗，早期行介入封堵治疗。

2 讨论

本例患者为中年男性，急性起病，具有糖尿病、吸烟脑血管病危险因素，但头颈动脉血管未见狭窄，心电图及心脏彩超未见异常，考虑该患者缺血性卒中机制可能为CS，特别是起病诱因是打喷嚏后出现肢体活动不灵、麻木，言语笨拙，患者存在腹压增高后导致缺血性卒中，虽RoPE量表未>6分，但仍无法排除PFO引起缺血性卒中，随后行c-TCD、TEE检查提示PFO，最终确诊为PF0所致缺血性卒中。有研究表明在Valsalva等增加腹压动作时发生的缺血性卒中可提示是PFO导致卒中的原因。今后对于中青年缺血性卒中诱因为增加腹压动作的情况下，无论是否具有脑血管病危险因素，均需要初步进行c-TCD检查排除PFO。

2.1 PFO相关性卒中的机制PFO相关卒中的潜在机制可能有两种：“房颤样”病理生理学和矛盾栓塞。在PFO和大型房间隔动脉瘤的患者中，证明左心房具有“心房颤动样”的病理生理，是导致卒中风险增加的原因，在后续研究发现PFO封堵后可逆转左心房功能障碍。MAHFOUZ等[1]研究认为，跨PFO的分流可能引发房肌原纤维电调节作用，导致左房“房颤样”的发生；另一种机制可能是PFO引起短暂的从右向左分流，使来自下肢静脉等静脉系统或右心的栓子，通过异常的通道出现矛盾栓塞，导致缺血性卒中。本例患者发病机制考虑可能为矛盾栓塞：(1)存在RLS的PFO；(2)患者行心脏彩超及TEE检查未在双房及心耳发现血栓，可排除心脏栓子源的栓塞；(3)患者行肺CT，未发现肺动脉栓塞，另外因患者情况，未行双下肢静脉彩超，现未有证据说明该患者具有双下肢静脉血栓和(或)肺动脉栓塞。一般为明确矛盾栓塞栓子来源，需要行双下肢静脉彩超，但对于隐源性卒中、PFO且无提示静脉血栓栓塞的体征或症状的患者，检测静脉血栓栓塞的作用尚不清楚。另外患者血清D-二聚体检测阴性，未有长期卧床、高凝血状态、外伤等高静脉血栓风险，研究表明血清D-二聚体检测是一种高度敏感的检测方法，当检测结果为阴性时，可用于排除静脉血栓栓塞预检概率低的患者的静脉血栓栓塞[2]，文献报道[3]，CS下肢静脉血栓发生率为0～57%,盆腔静脉、肾盂静脉血栓发生率20%，一些小静脉血栓如静脉曲张内小栓子脱落也可引起矛盾栓塞，且现今对于PFO导致CS栓子来源未有明确定论。综上考虑该患者PFO相关性卒中的机制可能为矛盾栓塞。

2.2 PFO的诊断目前，常用于诊断PFO的检查包括：反常性栓塞风险量表(RoPE)，经颅多普勒发泡试验(c-TCD)，经食管超声心动图(TEE)检查。RoPE评分根据患者是否有高血压、糖尿病、吸烟史、皮层梗死、卒中史和年龄6项之和，分析预测PFO相关性卒中，但准确性却有待验证。c-TCD是在常规经颅多普勒超声的基础上，经肘静脉注射激活的生理盐水，嘱患者做Valsalva或咳嗽动作使右心房压力升高，根据从右向左分流的异常程度，分级明确诊断。TEE是一种半创伤性操作，需要局麻、食管插管和患者配合度高，可直观观察房间隔及其血流，测量未闭卵圆孔内径最大值及其隧道长度[4]。对于PFO的诊断，建议两种或多种检查结合更能提高检查的准确性。

2.3 PFO相关性卒中的治疗PFO相关性卒中潜在机制无论是“房颤样”病理生理学、矛盾栓塞或者原位血栓形成，发病都需要同时具备以下几个条件：(1)血栓形成；(2)血栓栓子脱落；(3)存在异常动静脉通道。因此，二级预防的关键治疗方案在于消除血栓形成或者封堵异常通道。目前临床上主要治疗措施有药物治疗和手术治疗。药物治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，手术治疗主要有介入封堵治疗，哪种治疗获益性更好一直存在争议。

目前关于药物治疗，选择抗血小板聚集或口服抗凝药尚无定论。一项来自伊朗的单中心随机对照研究[5]的18个月随访中，在PFO和缺血性卒中患者中使用华法林或阿司匹林的比较，暂无证据表明华法林治疗对复发中风或死亡的主要结果获益。在Navise ESUS试验的亚组中，口服阿司匹林与口服利伐沙班的PFO的缺血性卒中患者，卒中复发风险无统计学意义[6]。有研究分析得出[7]，关于PFO相关性卒中的抗凝和抗板的治疗效果，暂无法确定哪种治疗有明显优势，但总体抗板出血风险相对抗凝要低,适用大多数隐源性脑卒中合并PFO患者。根据迄今进行的干预研究，在隐源性卒中和PFO的二级预防中，口服抗凝与单纯抗血小板聚集相比没有明显获益。关于新型口服抗凝剂，由于缺乏这方面的数据，暂未有任何建议。综合考虑抗板和抗凝药物的药理机制、购买价格以及后续定期复查检验费用，口服抗板药物可能更适用于大多数PFO合并CS的患者。

PFO封堵治疗自20世纪末初次予以治疗PFO合并CS患者后，迄今一直都是研究热点。在2012～2017年期间研究者们在新英格兰医学杂志上发表了CLOSURE I、PCtrial、RESPECT、CLOSE、REDUCE和RESPECT研究，前三种大型试验研究结果PFO封堵治疗与药物治疗相比，并没有显着降低复发性栓塞事件或死亡的风险，后三种大型试验的长期随访结局以及2018年DEFENSE研究，均提示在预防缺血性卒中复发风险方面，PFO封堵效果强于单纯药物。一项PFO封堵或抗板治疗CS的随访研究显示[8]，在第3年随访中，18例患者出现了脑卒中复发(PFO封堵组6例，单纯抗血小板组12例)，经过5年的随访，20例患者有脑卒中复发，其中PFO封堵组中仅占2例。目前证据表明，封堵PFO治疗降低复发卒中风险方面优于单纯药物治疗。

另外，大部分试验的研究人群都是60岁以下的患者，因此，在临床治疗上，需要临床医师根据患者个体评估选择合适的治疗方案。世界上多个国家陆续更新有关PFO治疗的相关专家共识或指南，辅助临床医师进行治疗。

2020年4月，美国神经病学学会发布了一项PFO与卒中的二级预防指南[9]提出：对于<60岁的PFO患者，明确是CS机制，建议行PFO封堵治疗。若选择药物治疗而不行PFO封堵治疗的患者，推荐抗血栓药物治疗，如阿司匹林或抗凝药等。随后，我国于2021年1月发布了一项卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南，在治疗及预防PFO引发CS给予以下建议[10]：(1)对于仅口服药物治疗的患者，抗凝效果并不优于抗板药物；(2)对于拟行PFO封堵治疗的患者，应先进行卒中机制评估和对PFO解剖结构、分流的严重程度进行评估，从而确定PFO是否可以行封堵治疗及术后的管理。迄今为止，对于PFO相关的CS的最优治疗方法仍不明确议，因此，仍需要继续研究。

综上，对于明确是隐源性卒中的中青年，特别是有Valsalva等增加腹压动作时发生的缺血性卒中，我们应该考虑PFO的可能，选取1种或多种辅助检查，尽早明确诊断，对具有高静脉血栓风险的患者，应积极行双下肢、盆腔彩超、肺CT等检查，积极寻找矛盾栓塞栓子的来源，并根据患者个体评估情况，选择合适的治疗方案，减少患者缺血性卒中的复发率，降低患者的致残率及致死率。