肠道支架置入在结直肠癌并急性肠梗阻患者中过桥治疗的应用

李星 徐勇超 唐礼恭

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院普外科（郑州450008）

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，约有7% ～28%的患者以肠梗阻为首发症状［1-2］。结直肠癌合并肠梗阻多发生在左半结肠及直肠，急诊手术为主要治疗手段，但急诊手术一期吻合口瘘风险、预防性造口率、术后并发症及病死率均较高［3-4］。近年来，随着内镜及介入医学的发展，肠道支架置入可作为解除结直肠癌合并急性肠梗阻的一种有效治疗手段，因其创伤小，效果确切等优点，现被应用术前的过桥治疗，将急诊手术转为择期手术降低手术风险。现回顾性分析我科相关病例资料，探讨其安全性、有效性及其优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年1月至2021年1月间行手术治疗的左半结肠癌及直肠癌合并急性肠梗阻患者109 例的临床资料，其中男49 例，女60 例，平均年龄（61.84±7.93）岁。根据患者术前是否置入肠道支架作为过桥治疗，将其分为支架组（42 例）及急诊组（67 例）。支架组中，男18 例，女24 例；年龄52 ～75 岁，平均（61.86 ± 7.57）岁；急诊组中，男31 例，女36 例；年龄54 ～77 岁，平均（61.71 ± 8.01）岁；两组患者术前年龄、性别、肿瘤部位及肿瘤大小、是否贫血及低蛋白血症等各项资料均具有可比性，组间比较差异无统计学意义。见表1。

表1 术前两组一般资料比较Tab.1 Comparision of preoperative datas between the two groups 例

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）经X 线或CT 证实存在肠梗阻，且梗阻部位位于降结肠、乙状结肠及上段直肠。（2）CT 或磁共振证实结直肠恶性肿瘤。（3）患者一般情况可，生命体征平稳，无严重感染、出血等倾向。（4）患者术前证实无远处转移。排除标准：（1）术前证实呈多阶段性肠梗阻者。（2）晚期结直肠癌，无法行根治性切除患者。（3）凝血功能障碍者。（4）有基础疾病（如肺部、心脑血管等严重疾病），无法行手术治疗者。（5）怀疑肠穿孔、肠坏死或活动性出血者。

1.3 治疗方法

1.3.1 支架组（1）一般处理：患者给予禁食水、胃肠减压、全量补液、抗感染、生长抑素应用、灌肠等对症支持治疗。部分患者可给予镇静、解痉、止疼等对症处理。完善腹部立位平片、CT、抽血、心电图、腹部彩超等相关检查。（2）支架置入：术前通过影像学资料评估，初步判断肿瘤的大小及位置，清洁灌肠后，经肠道置入肠镜到狭窄部位，经X 线引导下置入导丝及造影管，判断梗阻位置及大小，选择合适的支架，经肠镜及X 线引导下行肠道金属支架置入术。（3）支架置入术后处理：支架置入术后应密切观察有无支架脱落、肠道穿孔及出血等并发症。支架置入24 h 后复查腹部立位平片，了解支架位置是否移位。嘱患者适度下床活动，可给予灌肠及口服乳果糖缓泻，根据患者梗阻解除情况由禁食逐步过渡为流食及半流质饮食，直至饮食基本恢复正常。一般情况下支架置入半小时后，肛门即可有气体及稀便排出，1 d 后肠梗阻症状可缓解，待梗阻症状完全缓解，一般情况好转后，可选择择期行腹腔镜手术治疗。（4）手术方式及术后处理：根据术中探查情况决定具体手术方式，对于不同部位的肿瘤行相应的腹腔镜辅助下根治性手术切除术。对于无法行腹腔镜根治性手术患者，术中中转开腹行根治性手术治疗。术中是否需要行预防性肠造瘘根据术中情况决定。所有患者术后行常规静脉营养、补液、抗感染、化痰、切口换药等对症支持治疗直至好转出院。

1.3.2 急诊组（1）一般处理：患者给予禁食水、胃肠减压、全量补液、抗感染、生长抑素应用、灌肠等对症支持治疗。部分患者可给予镇静、解痉、止疼等对症处理。完善相关检查，排除手术禁忌行急诊手术治疗。（2）手术处理：所有患者均行根治性肿瘤切除术，根据术中具体情况决定是否行预防性造瘘。（3）术后处理：所有患者术后行常规静脉营养、补液、抗感染、化痰、切口换药等对症支持治疗，直至好转出院。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料以率（%）来表示，组间计数资料采用χ2检验或Fisher 校正检验，计量资料以（）表示，组间计量资料采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中相关资料比较支架组在腹腔镜手术率、预防性造瘘率、切口长度、手术时间方面均优于急诊组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在术中一期吻合率、淋巴结清扫数目及术中出血量等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术中两组间资料比较Tab.2 Comparision of operative datas between the two groups ±s

表2 术中两组间资料比较Tab.2 Comparision of operative datas between the two groups ±s

组别支架组急诊组χ2/t 值P 值例数42 67腹腔镜手术（例）25 2 44.29 0.01一期吻合例数（例）39 56 1.98 0.16预防性造口数（例）3 19 7.21 0.01淋巴结清扫≥12 枚数（例）31 46 0.33 0.57手术时间（min）168.26±21.82 182.31±26.28-2.90 0.01术中出血（mL）251.19±131.79 216.87±100.02 1.54 0.13切口长度（cm）11.95±3.76 16.53±2.77-7.32＜0.001

2.2 术后情况支架组在术后排气时间及术后出院时间均早于急诊组，术后切口感染率明显低于急诊组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在吻合口瘘发生率、腹腔感染、肺部感染及术后病死率等方面，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术后两组间资料比较Tab.3 Comparision of postoperative datas between the two groups ±s

表3 术后两组间资料比较Tab.3 Comparision of postoperative datas between the two groups ±s

注：a，使用Fisher 确切概率法进行检验；b，用χ2校正公式检验

指标术后排气时间（d）术后住院时间（d）死亡例数切口感染吻合口瘘腹腔感染肺部感染支架组（n=42）3.57±1.20 8.07±1.50 0 2 1 2 3急诊组（n=67）5.40±1.25 12.30±2.30 1 12 5 8 5 χ2/t值-7.7-10.56 3.987 0.491 0.851 0.00 P值＜0.001＜0.001 1a 0.04b 0.48b 0.35b 1b

2.3 远期生存比较两组患者随访至术后3年，均完成随访，无删失病例。支架组患者的术后3年生存率为30.95%（13/42），急诊组患者的术后3年生存率为28.36%（19/67），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

结直肠癌合并急性肠梗阻是外科医生临床工作中所遇到的棘手问题，大部分患者需通过急诊外科手术处理。但因左半结肠及直肠梗阻患者肠腔内容物多且粘稠，肠壁水肿扩张，术前无法行肠道准备，肠管质量差，术后出现吻合口瘘风险极高［3］。有相关文献报道，结直肠癌合并梗阻患者急诊行一期吻合后，吻合口瘘的发生率高达18%［5］。因此，传统的治疗方式多主张行一期手术切除直接行近端肠管造瘘或一期切除吻合行预防性肠造瘘，待患者一般情况恢复后可再行二期造口还纳术。但这种手术方式不仅增加手术创伤及治疗费用，降低患者生活质量，而且可能影响患者预后［6-8］。

结直肠癌合并肠梗阻患者除传统开放手术治疗外，还可通过术前肠道支架置入过桥治疗来解除梗阻，待梗阻解除，患者一般情况恢复后再行手术治疗。自1994年首次报道了应用自膨胀金属结直肠支架治疗急性结肠梗阻以来，随着支架材料及工艺的发展，内镜及介入技术的不断提高，术前过桥治疗已逐渐被国内外许多外科医生所认可并接受［9-11］。笔者认为该手术方式具有以下优点：（1）操作方便，成功率高，效果明显，术后恢复快。（2）可通过最小的创伤有效解除梗阻，降低肠穿孔风险，减少细菌移位及毒素吸收的发生，解除患者痛苦。我科支架置入组中，支架置入成功患者均可有效解除患者梗阻。（3）在梗阻解除的同时，可尽早进食，改善患者营养及一般状况，纠正水电解质紊乱，提高手术耐受性，降低术后死亡率，为进一步治疗提供条件。但肠道支架置入过程中仍有其不足及相关并发症，如支架脱落，肠道出血与穿孔等相关风险，需要术前严格掌握手术适应症，术中选择合适大小的支架，细致操作，术后严密观察患者情况，如有问题及时处理［9，12］。总体来说，消化道支架置入的安全性及有效性好，已得到广泛性认可［13-16］。

在手术过程相关指标中比较不难发现，腹腔镜手术率、预防性造口率、手术时间及切口长度方面均优于急诊组。其主要原因在以下几个方面：（1）肠梗阻本身是腹腔镜手术的禁忌，支架置入组在术前可有效解除肠梗阻，增加腹腔空间，为腹腔镜手术提供机会，增加腹腔镜手术成功率。（2）术后是否行预防性造口取决于手术中肠管质量、吻合口的血供、吻合的满意程度以及患者的营养情况等多方面因素［17］，支架置入组在梗阻解除后，可通过术前行积极的肠道准备，减轻肠壁水肿，改善肠管质量，同时可经口尽早进食，积极改善患者的营养状况，提高一期肠道吻合的成功率及满意率，进而减少预防性造口的发生率。（3）支架置入的成功，患者肠梗阻的解除，患者术后腹腔操作空间增加，肠管质量改善，术中游离间隙可充分暴露，势必在手术过程中减少了手术难度，提高的手术效率，减少了手术时间。（4）随着支架置入组肠梗阻的有效解除，腹腔镜手术率较急诊组明显提高，因此手术切口长度必然也会明显减小。但两组在一期吻合例数、淋巴结清扫数目及术中出血方面，均无明显统计学差异。该结果可能与样本例数少，数据存在偏倚等情况，仍需行进一步的大样本临床研究。

在术后情况方面比较，支架组在术后排气时间，术后住院天数、术后切口感染等方面均明显优于急诊组。该研究结果原因分析主要有以下几个方面：（1）支架组中患者术前肠梗阻已完全解除，肠壁水肿明显减弱，肠功能较前明显好转，加快术后肠功能恢复，排气时间早。（2）支架组患者腹腔镜手术率明显增高，腹腔镜手术中术者可明确病灶与周围组织的关系，最大限度地降低不必要的组织损伤，在较完整地切除病灶同时对腹腔其它组织影响小，有利于术后患者肠道功能的恢复，加快术后排气及术后康复［18］。（3）支架组因术前已积极解除梗阻，且术前准备充分，术后机体各项指标恢复快，加之术中腹腔镜创伤小，术后恢复快，可明显缩短住院时间。（4）支架组因术前可充分行术前肠道准备，术中粪便污染腹腔轻微，术后发生切口感染等相关并发症明显减少［19］。但两组患者在术后腹腔感染、吻合口瘘发生率及肺部感染发生率方面无明显统计学差异，可能与现在术后常规使用高级抗生素预防感染，加之对术中吻合不满意患者及时行预防性造口等因素有关。

术后远期生存方面，两组患者均完成了3年随访，3年生存率无明显临床差异（30.95%vs.28.36%），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究结果与赵晓牧等人的研究结果相似［20］，支架置入组与急诊手术组相比，并不影响患者的整体远期预后。该研究为回顾性研究，且样本量有限，循证等级偏低。另外在手术医生质量控制上没有统一标准，支架置入后择期手术及急诊手术时机尚无统一标准等多方面仍存在诸多不足，可能存在数据偏倚等情况，该临床结果仍需要临床大样本的前瞻性研究来验证。

综上所述，肠道支架置入在结直肠癌并急性肠梗阻患者中作为一种过桥治疗，可有效提高腹腔镜手术率、缩短手术时间，降低预防性造口率、术后住院时间及切口感染率，手术安全性高，并发症少，不影响患者远期预后，是一种有效的过桥治疗手段，值得临床推广应用。