单中心急性肾损伤的短期预后调查分析

刘梅 莫曼秋 谭琳 蒋玲 潘小洁 廖蕴华 潘玲

1钦州市第二人民医院肾内科（广西钦州535099）；2广西医科大学第一附属医院肾内科（南宁530021）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见病，流行病学调查发现AKI的发生率为8.8%～20.0%［1］，重症监护病房（ICU）的AKI 发生率更高达50%［2］。而且AKI 的预后较差，AKI 院内总体病死率23.9%［3］，需要透析的AKI 危重患者病死率超过50%。尽管如此，AKI 在肾内科以外的其他科室普遍认识不足，漏诊率高达55%～70%［4-5］，使得患者常常错过治疗最佳时机进展为慢性肾脏病（CKD）甚至终末期肾脏病（ESRD）［6］，因此，早期识别、及时干预对改善AKI 的预后有积极意义。国内外已有一些AKI 预后情况调查及影响因素分析的研究，但经济文化水平较落后的少数民族地区的AKI 预后研究相对较少，且各级医疗中心的状况可能存在一些差异。本研究拟调查分析我院AKI 患者的短期预后及其影响因素，旨在提高临床各科医生对AKI 认识及重视，为AKI 早期防治及预后改善提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年1月1日至2018年12月31 日在广西医科大学第一附属医院住院诊治的符合AKI 诊断的患者。排除标准：（1）年龄＜15 岁；（2）eGFR ＜30 mL/（min·1.73 m2）的CKD 患者；（3）已接受长期肾脏替代治疗者；（4）缺失基线重要资料及随访肾功能的患者。从AKI 诊断日期随访至当次住院的出院日期。研究已获广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准同意（伦审编号：2019-KY-E-028）。

1.2 资料收集本研究为回顾性研究，仅纳入诊断AKI 当次住院的资料，收集年龄、性别、住院天数、既往史、所住科室、病因、合并症、预后转归（死亡、肾功能恢复与否、放弃治疗）等资料。记录实验室检查资料，包括尿常规、基线血肌酐（Scr）、最高峰值Scr、尿酸（UA）、胱抑素C（CysC）、碳酸氢根（HCO3-）、血钾（K+）等。

1.3 诊断标准

1.3.1 AKI 诊断及分期标准参照2012年KDIGO指南的AKI 诊断标准及分期标准［7］（不包括尿量标准）：（1）48 h 内Scr 上升≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）；或（2）原Scr 增高至≥基础值的1.5 倍，且明确或推断其发生在7 d 之内。AKI 发生期间Scr 峰值作为判断AKI 分期的依据。

1.3.2 预后及分组判断标准（1）肾功能完全恢复：患者Scr 恢复正常；或Scr 下降恢复到基线值；或Scr下降至接近基线值（比基线值涨幅少于44.5 μmol/L）；（2）肾功能部分恢复：需要透析的患者脱离透析；或Scr 下降但仍比基线值涨幅超过44.5 μmol/L；（3）肾功能未好转或恶化：Scr 未下降或继续升高恶化或不能脱离透析；（4）死亡：院内全因死亡；放弃治疗和自动出院。

肾内科干预指：肾内科专科诊治或得到肾内科会诊指导诊治。非肾内科干预指：在除了肾内科以外的其他科诊治、也未曾得到肾内科会诊指导诊治。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0 统计软件分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验比较。非正态的组间资料用秩和检验比较。比较死亡组与非死亡组、肾功能恢复组与未恢复组患者的临床资料差异，应用单因素Cox 回归/logistic回归分析筛选差异有统计学意义（P＜0.05）的指标，然后进一步代入多因素Cox 回归/logistic 回归分析分别探讨影响AKI 患者全因死亡及出院时肾功能是否恢复的影响因素。通过绘制Kaplan-Meier生存曲线（Log-rank 检验）分析肾内科干预对AKI患者短期预后情况的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及患病情况纳入研究的AKI 患者2 807例，男女比2.46∶1，平均年龄（54.22±17.45）岁，平均住院天数（17.09 ± 14.39）d。AKI 患者占同期住院人数的0.50%。AKI 存在于临床各科：占比前5 的科室为肾内科712 例，重症监护病房（ICU）481 例，泌尿外科213 例，心内科198 例，血液内科148例。AKI 1、2、3期患者的比例分别为27.0%（758例）、21.9%（616 例）和51.1%（1 433 例）。得到肾内科干预的AKI 患者占56.9%（1 596 例）。1 127 例（40.15%）为肾前性AKI，878 例（31.27%）为肾性，323例（11.51%）为肾后性，其余患者为混合性。具体原因包括：心衰563 例，CKD 基础上AKI（A on C）552 例，药物性476 例，感染447 例，尿路梗阻364例，血容量不足211 例，横纹肌溶解、生物/化学毒物等特殊原因的177 例，其他17 例。

2.2 短期预后调查7.8%AKI 患者死亡（221 例），20.4%肾功无好转或恶化（573 例），35.9%肾功部分恢复（1 009 例），22.1%肾功完全恢复（622 例），13.6%自动出院或放弃治疗。19.0%AKI 患者（534例）接受过透析治疗。AKI 分期越重，病死率越高（χ2=204.092，P＜0.001）。

2.3 预后分析

2.3.1 AKI 死亡组与非死亡组资料比较死亡组的年龄、饮酒、峰值Scr、CysC、K+、蛋白尿，入住ICU、AKI 3 期、感染、MODS、透析、心衰、呼衰、休克、DIC、高血压、糖尿病比例高于非死亡组，而UA及HCO3-水平、A on C 及肾内科干预比例低于非死亡组（P＜0.05）。

2.3.2 全因死亡的影响因素分析先用单因素Cox 分析筛选指标（P＜0.05）纳入多因素Cox 分析，结果提示年龄、住ICU、心衰、MODS、休克、酸中毒和是否肾内科干预是AKI 死亡的独立危险因素（均P＜0.05，表1）。

表1 AKI 患者全因死亡的影响因素的Cox 回归分析Tab.1 Univariate and multivariate cox regression of all cause mortality

2.3.3 肾功能恢复组与未恢复组患者的资料比较肾功未恢复组的年龄、CysC、K+、蛋白尿、入住ICU、吸烟、感染、MODS、心衰、呼衰、休克、DIC 及高血压比例较肾功能恢复组高，而住院天数、UA、HCO3-水平及肾内科干预比例较肾功能恢复组低（P＜0.05）。

2.3.4 肾功能不恢复的影响因素分析二分类logistic 回归分析结果提示，年龄、吸烟、入住ICU、蛋白尿、心衰、呼衰、MODS、休克、酸中毒、非肾内科干预是AKI 肾功能不恢复的独立危险因素（均P＜0.05，表2）。

表2 AKI 肾功能不恢复的影响因素logistic 回归分析Tab.2 Univariate and multivariate logistic regression analysis of the influential factors of non-recovery of renal function in AKI

2.3.5 不良预后的生存分析1 043 例AKI 患者出现不良预后（包括肾功能未好转或恶化、院内全因死亡）。其中肾内科干预组有539 例（33.77%）出现不良预后，非肾内科干预组有504 例（44.59%）出现不良预后。Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，肾内科干预组的累积生存率显著高于非肾内科干预组，差异有统计学意义（Log-rank χ2= 30.203，P＜0.001，图1）。

图1 肾内科干预与非肾内科干预组的AKI 患者短期预后累积生存率的比较Fig.1 Short-term cumulative survival of AKI patients with nephrology intervention versus non-nephrology intervention

3 讨论

AKI 是临床常见的肾脏急、危、重症，发病率高，预后差。调查显示全球每年约1 300 万人发生AKI，约170 万人死亡［8-9］。国外研究提示AKI 住院患者病死率为10%～20%［10］，我国住院患者AKI的病死率为8.8%～12.4%［4-5］。本研究中AKI 的病死率为7.87%，与国内外研究结果AKI 的病死率接近。AKI 除了发病率及病死率高，肾脏不良预后发生情况也不容乐观。本研究提示AKI 患者完全恢复率仅为22.1%，较国内其他研究肾脏恢复率还要偏低（32.5% ～43.7%）［4，11］，这可能与本研究中有部分患者因经济及各种原因不积极治疗以及对预后的观察时间较短等因素有关。研究表明AKI的分期越重，病死率越高［12］，本研究结果也支持这点。提示AKI 的分期有助于预后判断，应重视临床分期，尤其可加强对AKI3 期患者的干预。

本研究表明年龄、入住ICU、MODS、休克、心衰等是AKI 死亡及肾功能不恢复共有的危险因素。大量研究已经证实年龄是AKI 不良预后的独立危险因素，老年患者AKI 的高病死率可能与老年人肾功能生理性下降、药物解毒能力下降、基础疾病多及合并症重等有关［13］。众多研究已提示ICU 患者AKI 发生率高，半数以上ICU 患者可出现AKI［14］，且入住ICU是AKI死亡的独立危险因素［15-16］。而入住ICU 的患者多存在MODS、休克、心衰等严重病症，这些均是公认的影响AKI 进展及不良预后的重要因素，共同互相影响着整体预后，提示重症患者的肾功能需要得到更多的关注，ICU 医生、肾病医师等多学科的合作有助于提高患者的生存率［17］。对于有高危因素的患者应加强监控，减少AKI 的发生及进展，临床上及时诊治势必可改善AKI 患者的预后。

本研究还提示，酸中毒是AKI 死亡及肾功能不恢复的影响因素。有研究也表明［18-19］较低的血碳酸氢盐水平是AKI 发生发展的危险因素，可能与酸中毒相关的血流动力学改变引起的肾前性因素和致细胞损伤引起的肾性因素有关。代谢性酸中毒常诱导髓内氨的产生［20］，氨产量的增加导致补体途径的激活，从而导致肾小管炎症及损伤而引起AKI 发生及进展。此外，酸中毒可诱导自由基形成以及肾素-血管紧张素的激活，也与肾脏损伤关系密切。一项荟萃分析发现［21］，输注碳酸氢钠可减少AKI 患者透析的几率。这些均提示HCO3-水平与AKI 的预后相关。临床上对于酸中毒的患者补充碳酸氢钠有助于改善AKI 的不良预后。

本研究表明肾内科干预可降低AKI 死亡及肾功进展的风险，与YANG 等［4］的研究中发现肾内科转诊是AKI 死亡的保护因素等结论一致。国外有研究［22-23］也表明及时转诊肾内科可能提高AKI 存活率。较多研究［24］已证实AKI 广泛分布于临床各科室，且非肾内科的AKI 患者漏诊及延误诊断比例均较高，本研究也提示AKI 存在各科室，尤其肾内科、ICU、泌尿外科、心内科等科室的AKI 占比较高。了解AKI 的临床流行病学特点及预后的影响危险因素是实现AKI 早诊早治及提高患者预后的关键。AKI 的早期预测敏感生物学标志物的临床应用及电子预警系统［25］、不良预后预测模型的建立也将有助于AKI 诊疗过程中的肾内科的及时介入干预［26］。

本研究仍存在一定不足：（1）单中心的研究，且随访时间过短；（2）没有纳入尿量作为诊断及分期标准，可能遗漏一部分患者；（3）缺少与非AKI组的预后对照分析；（4）可能有一些潜在危险因素的遗漏。这些不足有待未来进行多中心、纳入更多病例、随访时间更长的AKI 队列研究来完善。

综上，AKI 存在临床各科，病因复杂，病死率较高，年龄、住ICU、心功能、MODS、休克、酸中毒及是否肾内科干预是AKI 短期预后的影响因素。临床各科室医生应提高对AKI 的认识，早诊早治，使患者尽早得到专科干预，有效改善预后。