非瓣膜性心房颤动患者“一站式”手术策略的有效性和安全性:单中心经验

2022-02-12加依娜加尔肯汤宝鹏周贤惠李耀东芦颜美

心血管病学进展 2022年12期

加依娜·加尔肯汤宝鹏周贤惠李耀东芦颜美

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科/新疆心电生理与心脏重塑重点实验室，新疆乌鲁木齐 830054)

心房颤动(atrial fibrillation，Af)，是临床上最常见的心律失常。由于其发病机制复杂、长期患病致残致死率高，治疗策略一直是临床研究的热点。当前，经导管消融术是Af的一线治疗手段[1]。左心耳封堵术(left atrial appendage occlusion，LAAO)主要应用于卒中高风险且不能耐受长期口服抗凝药物的患者[2-3]。现行国内外指南仍要求卒中评分高危的患者即便消融手术成功，术后仍需长期服用抗凝药物[4]。但由于部分群体服用抗凝药物依从性差，“一站式”手术应运而生[5-6]。“一站式”手术策略联合经导管消融术与LAAO，同时实现复律与卒中预防。本试验分别纳入接受“一站式”手术策略和单纯行消融术的非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)患者，比较两组患者术后Af复发率、卒中等并发症发生率以及心脏结构功能改善情况，评价“一站式”手术策略的短期有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2019年2月—2021年4月在新疆医科大学第一附属医院行“一站式”手术的NVAF患者50例为试验组，同期行单纯消融手术的NVAF患者50例为对照组。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)既往心电图或动态心电图明确记录到Af发作；(3)两种及两种以上抗心律失常药治疗无效；(4)试验组患者需满足CHA2DS2-VASc评分≥2分(女性≥3分)，同时具有以下情况之一者：①不适合长期口服抗凝药物者；②长期规范抗凝的基础上仍发生血栓栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3分者[3]。排除标准：(1)患感染性疾病、免疫缺陷；(2)合并有出血；(3)恶性肿瘤；(4)中重度二尖瓣狭窄或已植入机械瓣膜[7]；(5)对镍钛合金和肝素过敏；(6)预计生存期<1年。根据《赫尔辛基宣言》的伦理准则，经新疆医科大学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 收集数据

收集患者的一般资料及术前基线数据，包括血液学检测[N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)和炎症指标等][8-9]、心脏B超和经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)等。

1.2.2 手术操作

试验组采取先消融后封堵的手术策略，植入Watchman封堵器；对照组仅行经导管消融术。

(1)经导管射频消融术：行房间隔穿刺，利用Pentaray电极可监测左、右肺静脉电位。在CATRO系统下行左心房、肺静脉重建，行环左、右肺静脉消融，直至肺静脉电位消失。

(2)经导管冷冻球囊消融术：行房间隔穿刺，冷冻球囊环左、右肺静脉行液态氧化亚氮消融，将Achieve电极分别置入左、右静脉反复验证至肺静脉电位消失。

(3)LAAO：送猪尾导管至左心房左心耳部，测量左心耳开口并选择合适的封堵器尺寸。沿外鞘送入左心耳封堵输送装置至左心耳并释放，造影显示左心耳封堵位置合适，TEE显示封堵器良好。测量封堵器压缩比，行牵拉试验确认封堵器固定牢靠。

1.2.3 随访观察

围手术期、术后3个月、6个月进行随访。有效性：(1)Af复发：在服用抗心律失常药情况下，心电图或动态心电图记录到发作持续超过30 s的房性快速性心律失常(房性心动过速、心房扑动和Af)[10-11]；(2)心脏结构和功能相关指标的改善。安全性：(1)术区出血或血肿：术区局部出现渗血或出现皮下肿块，B超检查可明确；(2)心包积液：心脏B超可见心包内液性暗区；(3)心脏压塞：大量心包积液或急性心包积液引起的急危重症，可根据症状和体征诊断[12]；(4)胸腔积液、肺实质渗出：术后复查胸片，CT提示肺部感染、炎症、胸腔积液等；(5)空气栓塞：根据患者栓塞血管、症状的不同，依据患者症状表现完善血管造影等检查可明确[13]；(6)卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)/血栓形成：有无晕厥、乏力、肢体麻木等症状，完善血管超声、造影等检查可明确；(7)死亡：各种原因引起的呼吸心跳停止，无生理性心电信号及脑电波。试验组还包括残余分流、封堵器脱落、器械表面血栓等封堵器相关并发症，术后复查TEE可评估。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组患者均符合纳入及排除标准，基线资料见表1。

表1 基线资料表

2.2 围手术期

试验组发生心包积液21例(42%)，出现大量心包积液导致心脏压塞1例(2%)，对照组心包积液发生率低于试验组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围手术期并发症比较

2.3 短期随访

术后3个月、6个月随访结果见表3和表4。试验组术后3个月心包积液发生率仍偏高(P<0.05)。试验组出现残余分流9例(18%)，直径1.5～3.0 mm。术后6个月试验组心脏B超E/A≥1的患者较多(P<0.05)，心包积液发生率相当。两组患者在围手术期、术后3个月以及术后6个月的Af复发情况比较见图1，术后3个月试验组复发率(18%)明显低于对照组(34%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 Af复发率

表3 两组患者随访3个月结果比较

表4 两组患者随访6个月结果比较

2.4 不同Af类型的分组分析

本试验中两组患者Af类型构成不同，试验组患者中持续性Af患者偏多，故对于不同类型Af患者作分组分析，因术后6个月部分患者失访，仅作3个月内短期复发率分析。对于持续性Af患者，试验组术后3个月Af复发率明显偏低，见表5。对于阵发性Af患者，试验组围手术期胸腔积液发生率偏高，两组Af复发率无明显差异，见表6。

表5 两组持续性Af患者术后并发症的比较

表6 两组阵发性Af患者术后并发症的比较

3 讨论

自1998年法国的Michel Haïssaguerre教授发现Af患者肺静脉起源的异常电活动以来，环肺静脉消融已趋于成熟，近20年有大量研究证实，消融手术比抗心律失常药治疗Af复发率更低，且能有效降低卒中、出血、心力衰竭等的发生率及死亡率，同时改善心功能及射血分数[14-15]。2013年的一项荟萃分析[16]中，对Af消融术后的患者进行3年以上的随访发现，单次手术成功率约为50%，多次消融后80%的患者可达到不再复发。然而现实中，部分Af患者即使消融手术成功，术后仍有较高的卒中发生率。故目前国内外专家仍建议CHA2DS2-VASc评分≥2分的Af患者在消融术后接受长期抗凝或抗栓治疗[17]。2018年在Europace发表的一项大规模、多中心的真实世界研究[18]中，349例NVAF患者接受“一站式”手术治疗，随访3年，Af复发率为51%，卒中发生率为2%，低于CHA2DS2-VASc评分预计的卒中发生率。2016年唐恺等[19]在上海纳入66例NVAF患者行“一站式”手术，随访近1年，维持窦性心律58例(85.3%)，卒中0例。2017年阮中宝等[20]在泰州纳入12例NVAF患者行“一站式”手术，随访6个月Af复发2例。这些研究结果显示，“一站式”手术似乎可有效地解决复律和预防卒中这两个问题。当前，中国Af介入治疗总体规范且安全[21]，但“一站式”手术在国内应用并不十分广泛，故本中心总结对“一站式”手术的经验，评价该手术策略的有效性及安全性。

本试验中，两组术后Af复发率均随时间上升，试验组患者术后3个月复发率较低，进一步对于不同Af类型作分组分析发现，阵发性Af两组复律效果相当，持续性Af中行“一站式”手术的患者术后3个月复发率较低。目前已证实持续性Af的诱因不仅限于肺静脉，还包括二尖瓣狭部、左心房顶部等其他位点，发生机制远比阵发性Af复杂，因此单纯肺动脉隔离常因电传导的恢复引起Af复发[22-23]。附加LAAO可能在一定程度上降低了持续性Af的复发率。

此外，Af的发病机制与心肌纤维化、炎症反应及心肌损伤有关[24]。本试验两组患者血液学指标较术前均有一定程度的改善，可能与复律后心肌纤维化改善、炎症反应好转有关[25]。心脏结构上，两组均表现出一定的心肌逆重构倾向，术后随访6个月发现试验组患者左室舒张功能改善更为明显。

附加LAAO无疑会降低血栓栓塞事件的发生率。研究期间，两组均未发生卒中事件，对照组围手术期发生2例下肢静脉血栓形成，术后3个月发生2例TIA、1例肺栓塞，术后6个月未发生血栓栓塞事件，与国内另一项倾向性匹配研究[26]类似，证实“一站式”手术策略能有效地预防卒中及其他血栓栓塞事件。另一方面，由于“一站式”手术时程长、操作复杂，更容易出现心包积液、胸腔积液，但总体随时间均呈下降趋势。本试验中残余分流均≤3 mm，根据指南标准，封堵成功率达100%[3]，出现1例器械表面血栓形成，可能会增加脑卒中或TIA的风险[27]。