抗菌药物管理在特殊使用级抗菌药物管理中的应用

甘美婵 甄乐锋 林海燕 熊 燕 黄 利 卢健淳 林彩婵

1.广东省江门市人民医院药剂科，广东江门 529000；2.广东省江门市人民医院普外科，广东江门 529000；3.广东省江门市人民医院信息科，广东江门 529000；4.广东省江门市人民医院检验科，广东江门 529000

抗菌药物耐药是全球共同面临的危机，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问题。实践证明，抗菌药物管理（antimicrobial stewardship，AMS）在优化患者治疗效果、降低耐药率、优化医疗资源，减少抗菌药物不合理使用、降低治疗费用等方面成效显著[1-2]。特殊使用级抗菌药物作为医院对抗多重耐药的最后一道防线，亟需重点管控。《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号）明确了对碳青霉烯类抗菌药物的管理[3]。本研究以特殊使用级抗菌药物的管理为着手点，通过实施AMS 管理措施及评价抗菌药物相关指标的变化，拟探索适合行之有效的抗菌药物管理措施，为建立抗菌药物科学化精细化的长效管理机制提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统调取江门市人民医院2018—2020年抗菌药物使用相关数据，耐药数据由细菌室提供。

1.2 方法

1.2.1 AMS 管理措施 ①明确职责分工，细化工作落实。AMS 团队在医院原抗菌药物临床应用管理小组的基础上增加了临床微生物学科、信息科、医院感染控制科等学科，明确了各部门分工，共同承担AMS 任务。强调多学科支撑体系建设，充分发挥各专科优势；微生物检验、院感控制从幕后走到台前，紧贴临床治疗与管控的实际需求。②规范与绩效并驾齐驱。根据《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》[4-5]等文件要求，重新修订医院抗菌药物临床应用与管理规范；把抗菌药物应用情况与医师绩效考核、科室评优挂钩。同时制定了各科室每月抗菌药物使用相关的绩效考核指标，并根据用药点评结果动态调整。③抗菌药物应用知识培训抓点带面、点面结合。由医务科牵头，由临床药学科、微生物科、感染科、医院感染管理科负责培训工作。培训对象从全院到科室、个人，医药护技共同参与[6]；培训内容涵盖抗菌药物治疗优化策略、提高送检标本质量、药敏结果解读、耐药菌防控、特殊抗菌药物信息系统改造等；重点把关“用药指征”“疗程”。根据考核指标达标情况划分重点科室，分片分区管理。多维度开展抗菌药物相关培训，明确特殊使用级抗菌药物临床定位，丰富抗菌药物知识，创造合理用药氛围[7]。④抗菌药物信息管理系统的嵌入。特殊使用级抗菌药物医嘱的开具受医生处方权、抗感染专家会诊、经验用药时限的限制，严格执行信息化会诊流程。申请单见图1，特殊使用级抗菌药物需抗感染专家会诊后由副高以上职称医师才能开具。⑤专项点评及用药监控实时监测特殊使用级抗菌药物使用情况，有针对性地进行处方点评。⑥多学科协作依托多学科团队（multidisciplinary team，MDT）平台，严把抗菌药物使用关，综合考量抗菌药物使用合理性，共同商讨治疗决策、承担治疗责任，提高疑难病例诊疗水平。

图1 抗菌药物使用申请单

1.2.2 评价指标 抗菌药物使用强度、使用金额占比、使用率，病原学送检率，细菌耐药检出率等。

2 结果

2.1 特殊使用级抗菌药物使用情况

经AMS 管理后，2020年全院总抗菌药物累积消耗量（defined daily doses，DDDs）、抗菌药物使用强度（antibiotics use density，AUD）、住院患者抗菌药物使用率明显下降；2019年下半年针对特殊使用级抗菌药物进行管控后，2020年相关指标均较前下降，其中碳青霉烯类抗菌药物的累积消耗量较前降低（表1、图2，封四）。

表1 AMS 管理前后特殊使用级抗菌药物使用情况

图2 AMS 管理前后各类特殊使用级抗菌药物DDDs 占比（见内文第143页）

2.2 特殊使用级抗菌药物使用前临床微生物送检率

参照《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[9]要求，医院近三年治疗用抗菌药物使用前微生物送检率均高于50%，特殊使用级抗菌药物用药前送检率持续上升，由2018年的90.52%上升至2020年的98.39%，优于文件要求（图3，封四）。

图3 AMS 管理前后治疗用抗菌药物使用前送检率（见内文第143页）

2.3 近三年多重耐药菌检出率监控情况

对比2019年，2020年全院耐药菌株的检出率增加了34.34%，但患者总例数下降了12.16%，多重耐药菌患者总数未增加，考虑临床重视微生物送检有关，尤其是疑难或危重症患者的多次送检所致。近年来，全院送检标本中金黄色葡萄球菌、肠杆菌的检出率逐年上升，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌及碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌有下降趋势，而碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia，CR-KPN）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌有不同程度的上升，尤其是CR-KPN 检出率明显增多，与2018年中国细菌耐药监测数据基本一致（图4，封四）[10]。

图4 近三年多重耐药菌检出率监控情况（见内文第144页）

2.4 特殊使用级抗菌药物用药前会诊率

抗菌药物管理信息化管理模块使用后，具备会诊资格的仅限医院抗菌药物应用管理小组专家组成员，涵盖重症医学科、呼吸科、感染科、临床药学科等专科骨干，加强规范特殊使用级抗菌药物使用的宣教、指导、监督，并根据考核情况动态调整成员，提高抗感染用药专业水平；用药前会诊率从原来的66.44%提升到100%，避免了纸质会诊单的滞后，减少了非感染性疾病专科经验用药的频次。

2.5 感染性疾病多学科协作情况

MDT 平台建立后，为感染性疾病提供了科学、规范、有序的治疗方案。AMS 小组成立后，感染性疾病的多学科会诊率增加了53.3%，药学会诊次数也逐渐增多，参与率近20%，提高了诊治及抗菌药物合理使用水平。

3 讨论

3.1 落实“限抗令”特殊使用级抗菌药物管理更细化

数据表明，抗菌药物用量的增长会推动细菌对此类药物耐药率的增长[11-12]。为进一步遏制“超级细菌”的产生，对特殊使用级抗菌药物使用的控制势在必得。我国卫生健康委员会非常重视抗菌药管理，出台了多项关于加强抗菌药物管理的政策，并强调AMS的多学科支撑体系建设。从2012年“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》[13]正式实施，到近年《遏制细菌耐药国家行动计划（2016～2020年）》[14]等法律法规的颁布；从抗菌药物的分级管理，到强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理，AMS 小组严格执行国家相关规定，利用信息化途径落实制度及规范使用流程，基于后台信息的收集及分析，将PDCA 理念引入到AMS 行动中，采用以目标为导向的评价机制[15]，做到持续改进，取得了一定的成绩。

3.2 找准切入口，提升工作效益

抗菌药物管理是一个系统工程，医疗机构需要把抗菌药物管理作为一项重点工作来执行。有限的精力做限定的事情，找准切入口是关键[15]。本研究的实施以外科用药的限制为试点，继而推广至全院，避免无指征的使用、缩短经验用药疗程，降低了特殊使用级抗菌药物使用率。

3.3 培训与考核并重

根据《抗菌药物临床应用管理办法》要求，医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。本研究采用点与面结合的培训及考核方式，提高了医务人员对抗菌药物知识及相关政策的知晓率，特别是专科的针对性培训，完善了医师对专科感染性疾病规范化及个体化抗感染治疗的知识结构。本研究中，专科临床药师在培训工作中担任着重要角色，增强了临床医护对药物知识的重视，促进了医药护的紧密联系。应进一步完善考核机制，增强考核的针对性及可操作性。

3.4 信息化手段的重要性

信息系统应用策略是国际AMS 的主要策略之一，可使AMS 达到事半功倍的效果[16-17]。研究发现，抗菌药物信息模块的嵌入，有利于动态监控重点科室、重点抗菌药物、耐药菌的检出等数据，从而对突出问题进行专业水准的干预，既可节省人力资源，又有效地促进了抗菌药物管理在医院的实施[18]。接下来，应进一步优化升级系统，如增加实时对话框功能、加强HIS 数据分析能力、序贯治疗的管理、移动端会诊管理系统的应用等等[19]，以达到信息利用的最大化。

3.5 团队建设及人才培养

多学科合作势在必行。我国卫生健康委员会近年来的文件均强调AMS 多学科支撑体系的建设，从以往的三个支撑体系增至四个支撑体系，同步严把院感防控关。AMS 的实施，不仅为各专业成员提供了学习及沟通的平台，更多是实现资源利用最大化，带动全院感染性疾病诊治及抗菌药物合理应用水平的提升[20]。本研究前期通过外送培训、邀请院外专家授课等方式，开阔了思路，增长了见识，拓宽了视野；目前亟需解决的是积极创造条件，稳定人才队伍，切实把学习成果转化为工作实效，不断增加技术团队力量。

3.6 回归初心，严控耐药

AMS 目标是建立科学化长效机制，完善建立抗菌药物管理模式，提高感染性疾病诊疗水平，减少耐药菌的发生与传播，最终使患者获益[21]。目前，全国各地医院在积极探索适合本土实情的AMS 模式；AMS既需要行政支持，更需要专业团队的不懈努力，变被动管理为主动管理[14]。本研究结果显示，实行AMS 管理后，抗菌药物使用指标均有不同程度的下降，用药较前规范，部分耐药问题较前好转，但耐药形势仍不容乐观，特别是CR-KPN 的检出率上升明显。过去有观点认为，碳青霉烯类药物的过度使用可导致耐碳青霉烯类肠杆菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）检出率的上升；而近期研究提示关于抗菌药物与CRE 感染相关性的另一观点：暴露于抗菌药物的累积剂量与CRE 感染具有相关性，而非暴露于某一类抗菌药物[22]。本研究发现，经管控后碳青霉烯类药物用量下降，而CRE 的检出率未相应下降，是否存在其他因素的影响，需进一步研究论证。

综上所述，AMS 在特殊使用级抗菌药物管理的应用取得阶段性成效。对于抗菌药物的管理，科学化、精细化、规范化的应用监测还任重道远。在取得的成效及AMS 已具备的客观条件下，急需提高认识、转变观念、立足院情，推动可持续的抗菌药物管理工作。