急性Stanford B型主动脉夹层累及髂总动脉患者行胸主动脉腔内修复术近远期效果

何筱枫， 杨 霖， 王效增， 李智佳， 孔德福

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.中国医科大学 研究生院，辽宁 沈阳 110122

急性主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种高病死率的心血管急症[1]。夹层假腔对真腔压迫可造成严重并发症，如累及主动脉分支引起的内脏缺血、肢体缺血、截瘫、主动脉破裂甚至死亡[2]。根据Stanford分型，A型AD累及升主动脉，而B型AD仅累及主动脉弓以下胸降主动脉或胸腹主动脉。目前，治疗AD的主要方法包括药物治疗、外科手术及胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)。TEVAR因具有微创、安全性高、并发症少、恢复快等优势，逐渐成为急性B型主动脉夹层(acute type B aortic dissection，ATBAD)的主要治疗方法[3]。以往研究表明，死亡和主动脉相关不良事件主要归因于ATBAD的形态学特征(动脉瘤样扩张、假腔状态)[4]，目前尚不明确主动脉假腔延伸至髂总动脉是否影响TEVAR术后ATBAD的预后。本研究通过分析单中心行TEVAR治疗ATBAD患者的效果，评价首发ATBAD是否累及髂总动脉水平对患者近、远期预后的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续筛选自2002年6月至2021年4月于北部战区总医院心血管内科住院并经计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)明确诊断为B型主动脉夹层并行TEVAR的患者909例。纳入标准：(1)典型ATBAD或合并主动脉壁内血肿(intramural hematoma，IMH)；(2)ATBAD合并主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer，PAU)；(3)ATBAD合并主动脉瘤；(4)既往无主动脉介入治疗或外科手术史。排除标准：(1)慢性夹层、外伤性夹层或假性动脉瘤；(2)合并马凡综合征等结缔组织病；(3)单纯PAU；(4)单纯IMH；(5)患者或家属拒绝行TEVAR治疗；(6)住院期间或随访临床或影像资料不全。根据纳入及排除标准，剔除临床或影像学资料不全365例，慢性夹层107例，合并马凡综合征1例，外伤性夹层1例，失访16例，最终共419例患者入选本研究，根据CTA示主动脉夹层远端是否累及至髂总动脉将其分为累及组(n=221，52.7%)与未累及组(n=198，47.3%)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断方法与术前评估 本研究入选所有患者均于我院或外院行胸腹主动脉CTA+三维重建检查明确诊断为ATBAD，由我院两名以上经验丰富的临床医师明确诊断后，分析其主动脉病变的性质、位置、范围、累及血管分支等。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院后收入心血管内科监护室，予以氧气吸入并监测生命体征，应用药物控制血压及心率，具体用药方法参考我院标准夹层对症治疗方案[5]，将血压控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率控制在60～70次/min。予镇静、镇痛、通便等对症治疗，完善术前检查。待患者生命体征稳定后择期行TEVAR治疗。所有患者均在心血管内科导管室行全身麻醉切开股动脉或局部麻醉穿刺股动脉作为覆膜支架输送系统入路，穿刺左桡动脉并插管行主动脉造影，全面了解夹层病变部位、形态和累及范围。覆膜支架直径选择超出主动脉弓部参考血管内径的10%～20%。其余流程为我院的标准手术方式[6]。

1.2.3 临床观察指标及随访 记录患者住院期间的血压、心率等临床资料，以及临床不良事件发生情况(包括死亡及死因、腔内修复术后综合征、截瘫、急性肾损伤、肝功能不全、脑卒中、肢体缺血等)。术后30 d、6个月、1年时行常规随访。术后30 d、1年时行影像学复查(胸腹主动脉CTA+三维重建)，此后每2～3年随访及复查1次。如有病情变化，应及时复查胸腹主动脉CTA+三维重建，必要时再次接受TEVAR或外科手术治疗。随访记录CTA资料、血压及心率、临床症状、死亡及原因和新发脑卒中、新发肢体缺血等发生情况。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 累及组患者的年龄、第一破口至左锁骨下动脉开口距离、降主动脉真腔最大直径、有脑卒中史比例均低于未累及组；体质量指数、支架长度、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白细胞计数水平，以及放射性疼痛、下肢缺血、夹层假腔大于真腔、螺旋形夹层的比例均高于未累及组；组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。两组患者间其余基线参数(性别、吸烟史、饮酒史、既往病史、临床症状及用药、胸腔积液比例，以及入院血压及心率、C-反应蛋白、D-二聚体等平均值)以及破口数、支架数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者基线资料及手术情况比较/中位数(四分位数间距)

2.2 住院期间临床不良事件发生情况 未累及组全因死亡2例(1.0%)，均为主动脉源性死亡；新发脑卒中1例(0.5%)，为出血性脑卒中；新发急性肾损伤2例(1.0%)；新发急性肝功能不全1例(0.5%)；腔内修复术后综合征27例(13.6%)。累及组全因死亡4例(1.8%)，其中，主动脉源性死亡2例(0.9%)，多脏器功能衰竭2例(0.9%)；新发脑卒中3例(1.4%)，其中，缺血性脑卒中2例(0.9%)，出血性脑卒中1例(0.5%)；新发急性肾损伤6例(2.7%)；新发急性肝功能不全5例(2.3%)；截瘫1例(0.5%)；腔内修复术后综合征40例(18.1%)。两组患者住院期间临床不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后30 d随访结果 术后30 d，共对413例患者进行了随访。未累及组(n=196)死亡2例(1.0%)，其中，死于缺血性脑卒中1例(0.5%)，死于多脏器功能衰竭1例(0.5%)；新发脑卒中2例(1.0%)，其中，缺血性脑卒中1例(0.5%)，出血性脑卒中1例(0.5%)；新发下肢缺血9例(4.6%)；主动脉相关不良事件6例(3.1%)，其中，再发主动脉夹层1例(0.5%)，内漏1例(0.5%)，逆行撕裂2例(1.0%)，支架远端穿透性溃疡3例(1.5%)；总体不良事件发生率为5.6%(11/196)。累及组(n=217)新发脑卒中1例(0.5%)，为出血性脑卒中；新发下肢缺血9例(4.1%)；主动脉相关不良事件7例(3.2%)，其中，再发主动脉夹层2例(0.9%)，内漏6例(2.8%)；总体不良事件发生率为4.6%(10/217)。两组患者30 d临床不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 远期随访结果 对411例患者进行长期随访，平均随访时间(53.39±37.74)个月，结果显示，累及组(n=217)患者主动脉源性死亡发生率、新发内漏发生率分别为2.8%(6/217)、4.6%(10/217)，略高于未累及组(n=194)的0.5%(1/194)、1.5%(3/194)，但差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者远期全因死亡、新发脑卒中、新发下肢缺血、主动脉相关不良事件等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。远期随访CTA见累及组腹主动脉及髂总动脉均留存夹层内膜片。

3 讨论

急性主动脉综合征包括一组具有相似解剖和临床特征的疾病，如AD、PAU、IMH、假性动脉瘤和外伤性主动脉损伤等[7]。ATBAD是主动脉内膜撕裂的结果，血液流入中层，从而将主动脉分为真腔和假腔，其最常见的近端内膜破口位于左锁骨下动脉开口以远，在90%的患者中存在继发性撕裂，从而使血液通过“出口”重返真腔[8]。ATBAD可呈螺旋形下行，夹层远端累及主动脉分支导致其供血不足时可造成相应脏器缺血，如累及肠系膜动脉可引起内脏缺血，肾动脉闭塞可引起急性肾损伤，髂总动脉闭塞可引起下肢缺血，脊髓缺血可引起截瘫。

在IRAD研究中，内脏缺血是AD患者的第三大常见死亡原因(仅次于主动脉破裂和心包填塞)，可由灌注不良或全身性低血压引起[9]。TEVAR的目的是用支架移植物覆盖近端破口，以诱导假腔血栓形成，增加真腔血流灌注，改善远端脏器供血，最终促进主动脉重塑[10]。虽然，AD远端累及髂总动脉患者撕裂的内膜片容易累及肾动脉开口或因肾动脉夹层影响肾动脉血供，但行TEVAR治疗后，可改善真腔灌注及远端脏器供血。因此，本研究结果显示，累及组与未累及组TEVAR后急性肾损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

关于夹层假腔远端延伸水平对接受TEVAR的患者预后影响的研究较少。Du等[11]对既往264例ATBAD患者的研究显示，假腔延伸至膈下组与假腔局限在膈上组患者间的早期不良事件发生率、5年累计无不良事件发生率和无全因病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究对419例行TEVAR的ATBAD患者进行了回顾性分析，以夹层假腔远端是否累及髂总动脉分组，结果表明，ATBAD初发时是否累及髂总动脉不影响TEVAR的围术期、术后30 d与远期疗效。尽管如此，对ATBAD累及髂总动脉或其他分支动脉患者的治疗仍需结合具体影像学表现与临床症状及体征，对于多破口ATBAD或术后髂总动脉真腔血流灌注改善有限或伴下肢缺血的患者，随访时注意观察远端“出口”血流逆行造成的腹主动脉-髂总动脉真腔压迫加重，应考虑植入髂总动脉覆膜支架以恢复下肢血供，改善患者临床预后[12]。

Resch等[13]在对一组急性与慢性主动脉夹层的队列研究中报道，支架移植物水平假腔血栓形成率为80%，而50%的患者假腔远端仍有血流灌注。本研究结果显示，ATBAD累及髂总动脉的患者TEVAR术后腹主动脉远端及髂总动脉夹层内膜片长期存留，但临床不良事件发生率未增加，表明ATBAD患者行TEVAR安全有效。笔者总结经验如下：ATBAD内膜撕裂至腹主动脉患者，TEVAR术后腹主动脉夹层内膜片长期存留其后有腹痛时，需要鉴别新发夹层来源腹痛与其他原因腹痛，当无既往腹主动脉CTA对比资料时，可观察此次CTA表现的AD周围是否伴有IMH，若无此类伴随征象则可提示主动脉病变为陈旧病变(慢性夹层)，应积极排查其他急腹症病因。

综上所述，ATBAD是否累及髂总动脉不影响TEVAR的近期及远期效果。