静脉窦支架置入术治疗颅内静脉窦狭窄临床效果观察

陈立刚， 孙琳琳， 杨芳宇， 朱廷准， 董玉书， 王晓刚， 于春泳， 赖杰宇， 高 旭， 梁国标

北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳 110016

特发性颅内压增高为非器质性颅内压升高，临床少见，存在潜在致命危险，多见于儿童和青年女性，尤其是育龄期妇女和口服避孕药人群。特发性颅内压增高患者多伴有颅内静脉窦狭窄(cerebral venous sinus stenosis，CVSS)，临床表现为顽固头痛、视盘水肿、进行性视力障碍等，约30%的患者会出现永久性视力损害，甚至视力丧失[1-2]。目前，越来越多的证据支持对静脉窦狭窄患者行支架置入治疗[3]。应用支架解除静脉窦狭窄后，患者颅内高压症状可明显缓解[4]。本研究旨在观察静脉窦支架置入术治疗CVSS的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2015年7月至2020年7月收治的31例行支架置入术的CVSS患者的临床资料。纳入标准：(1)符合CVSS诊断标准，①头痛、视盘水肿等颅内高压症状持续不缓解或进行性加重，眼底检查存在明确视盘水肿症状，②颅脑影像学检查无血管性病变、无脑积水致脑室扩大、无占位病变，③腰椎穿刺脑脊液压力≥200 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，④颅脑数字减影血管造影确定存在静脉窦狭窄[5]。(2)磁共振或磁共振静脉造影显示存在CVSS，脑实质正常。(3)常规腰椎穿刺压力>250 mmH2O，脑脊液成分正常。(4)眼底检查见双侧视盘水肿。(5)数字减影血管造影明确CVSS，且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。(6)神经系统检查正常。排除标准：(1)磁共振或磁共振静脉造影提示明确占位性病变或静脉窦血栓形成；(2)内科保守治疗症状好转；(3)儿童患者有明显侧支循环建立；(4)有明确出血倾向。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者在术前1周内接受诊断性腰椎穿刺术检查(包括脑脊液压力测定、脑脊液生化、常规检查)、凝血功能检查及血栓弹力图检查。血栓弹力图检查中，花生四烯酸抑制率>50%、二磷酸腺苷抑制率>30%提示抗血小板聚集治疗达标。颅脑数字减影血管造影检查、静脉窦测压及静脉窦狭窄支架术：全身麻醉下，Seldinger技术穿刺右侧股动脉、股静脉，分别置入5F、8F鞘管；经股静脉置入8F导引导管，选入患侧颈内静脉；4F造影管至患侧颈动脉和椎动脉内行脑血管造影，确认静脉窦狭窄位置；Transend导丝(美国波士顿科学公司)引导Prowler Plus微导管(美国强生公司)通过狭窄段远端、近端并测压；泥鳅导丝引导6F Navien中间导管(美国柯惠公司)经8F导引导管送入乙状窦；球囊经Navien中间导管送入狭窄段，由远及近依次扩张，造影了解引流静脉是否通畅，撤出球囊，送入并释放支架。CVSS支架置入标准：临床诊断颅内高压，颅内高压症状持续不缓解或进行性加重，短期内视力急剧下降，传统治疗效果不佳，减重失败，需要反复腰椎穿刺降颅压治疗，数字减影血管造影提示颅内静脉窦狭窄>50%，静脉窦狭窄远近端压力差≥8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]；具有以上一种或多种情况即符合标准。围术期管理：根据CYP2C19基因筛查结果，术前给予3 d联合抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)；术后给予皮下注射低分子肝素5 000 U/d，持续1周，并按原剂量口服抗血小板药物。

1.3 观察指标 记录患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、病程(从发病至就诊的持续时间)、主要临床症状及影像学表现等。在术前和术后24、48、72 h行腰椎穿刺检查，测定脑脊液压力变化。观察术后1周内的并发症发生情况，包括急性血栓形成、颅内出血等。对患者进行门诊或电话随访。术后6个月复查数字减影血管造影、CT静脉造影、磁共振静脉造影，根据影像学复查情况确定是否停用氯吡格雷/替格瑞洛，阿司匹林维持治疗12个月。

2 结果

31例患者中，男性13例，女性18例；中位年龄28(15～62)岁；中位体质量指数26.6(17.4～40.6)kg/m2；中位病程7.6(0.4～80.0)个月；视力障碍27例，头痛21例；优势侧横窦-乙状窦狭窄24例，非优势侧横窦-乙状窦狭窄3例，双侧横窦-乙状窦狭窄4例。共置入33条Precise支架和1条Solitaire支架，所有支架在术中均顺利置入。患者支架置入术后24、48、72 h的脑脊液压力均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。支架置入术前远端脑脊液压力为(24.2±2.4)mmHg，近端为(10.5±1.1)mmHg，压力差为(13.7±2.7)mmHg；术后远端脑脊液压力为(12.6±1.4)mmHg，近端为(10.6±1.1)mmHg，压力差为(2.0±1.6)mmHg。支架置入术后脑脊液压力差低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。围术期无患者发生急性血栓形成或颅内出血等严重并发症。28例患者完成了1年的临床随访。27例视力障碍患者中，20例明显好转，7例无明显变化；21例头痛患者中，19例头痛减轻或消失。24例患者接受CT静脉造影检查，其中，2例支架后再狭窄：1例在右侧横窦-乙状窦(Solitaire支架，6 mm×30 mm)，术后腰椎穿刺压力为170 mmH2O；1例在左侧横窦-乙状窦(Precise支架，9 mm×40 mm)，术后腰椎穿刺压力为300 mmH2O。

图1 支架置入前后脑脊液压力比较 图2 支架置入前后狭窄近端和远端脑脊液压力比较

3 典型病例

患者女性，20岁，左侧卧4个月后头痛，视盘水肿1个月。术前腰椎穿刺压力>400 mmH2O。治疗过程影像学检查资料见图3。

图3 典型病例影像学检查资料[a～b.数字减影血管造影提示左侧横乙窦管腔狭窄(红色箭头)，静脉期较对侧明显延迟；c～d.术中静脉窦测定脑脊液压力，狭窄远端压力为28 mmHg，近端压力为10 mmHg，压力差为18 mmHg，在狭窄处置入球囊扩张；e～f.支架置入(Precise支架，7 mm×40 mm和7 mm×30 mm)，术后静脉窦测定脑脊液压力，狭窄远端压力为15 mmHg，近端压力为15 mmHg，压力差为0 mmHg；g～h.术后静脉窦狭窄消失，腰椎穿刺压力为200 mmH2O]

4 讨论

特发性颅内高压是一类发病原因不明的，表现为头痛、视盘水肿、视力下降等颅内高压症状的综合征，在育龄和超重女性中发病率较高[7-8]。93%的特发性颅内高压患者会合并CVSS，给予此类患者支架治疗可明显缓解颅内高压症状[4]。静脉窦测压可快速评价术中支架置入效果，并为是否需要再扩张及再置入提供参考依据[9]。本研究中，支架置入前先将连接压力传感器的微导管置于上矢状窦后，归位调零测量狭窄远端和近端压力，置入支架后，复测结果提示狭窄远端和近端的压力差基本消失，这说明，支架治疗术降低了颅内压，改善了颅内静脉系统回流。随访结果显示，19例患者头痛减轻或消失，20例患者视力障碍得到改善，这说明，支架置入治疗改善了颅内高压患者的临床症状。

在临床实践中，静脉窦支架成形术的常见并发症为急性血栓形成和支架后再狭窄[10]。本研究中，围术期无患者发生急性血栓形成或颅内出血等严重并发症。可能原因为：其一，术前根据CYP2C19基因筛查结果给予抗血小板药物，并根据血栓弹力图检测抗血小板聚集治疗是否达标以作为能否进行支架置入治疗的判断标准；其二，在支架的选择上，多选择小尺寸、支撑力较好的支架；其三，参考术中测压结果决定支架置入后是否需要再扩张及再置入可显著改善颅内静脉回流。一项Meta分析研究显示，静脉窦支架再狭窄的发生率是14%，这可能与手术次数和支架类型有关[11]。本研究出现2例支架后再狭窄，再狭窄率为8.3%(2/31)，其中，1例考虑为体质量指数较高(体质量指数为30.2 kg/m2)，且术后体质量未减轻，危险因素未减少，另外1例支架置入后远端和近端压力差为5 mmHg，考虑为支架置入后斑块经支架网眼膨出所致。

多项研究表明，肥胖与静脉窦狭窄显著相关[12-13]。笔者认为，短期体质量指数增加可能是静脉窦狭窄的危险因素，这有待于进一步研究。在围术期，目前多采用术前3～5 d双联抗血小板药物治疗，术后继续3～6个月，随后改为单药维持12个月或更久[5，14-15]。本研究在术前根据CYP2C19基因检测结果决定是否应用双联抗血小板药物，抗凝治疗3 d后检测花生四烯酸和二磷酸腺苷抑制率，术后皮下注射低分子肝素5 000 U/d，持续1周。针对存在高凝状态的患者可适当延长抗凝治疗。

综上所述，静脉窦支架置入术是治疗CVSS的一种安全、有效的方式。本研究存在一定局限性：样本量较少；为单中心回顾性分析；入组个别患者未完成术后影像学复查，未能精确反映支架置入术的改善程度；未通过量化分析的方式体现抗凝治疗效果。