胃癌筛查血清学指标和方案研究进展

赵一帆，郑亚，段睿潇，刘敏，李强，任茜，陈兆峰，王玉平，周永宁

【提要】 胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，是全球尤其东亚重要的公共卫生问题。通过筛查实现早诊早治是降低死亡率、提高生存率的重要手段。本文通过检索PubMed、Web of Science、知网、万方、维普等数据库，系统总结和分析了胃癌血清学筛查指标及各类指标组合方案方面的研究进展，并对胃癌筛查研究方向和应用提出展望。

在世界范围内，胃癌是第五大最常见的恶性肿瘤和第四大癌症相关死亡原因。 2020 年的发病率和死亡率分别达到 5.6% 和 7.7%[1]。早筛查、早诊治是目前胃癌防治的最佳途径[2]。近年来，胃癌血清学筛查标志物以及血清学指标的组合方案方面取得重要进展。本文通过检索PubMed、Web of Science、知网、万方、维普等数据库(英文检索词：gastric cancer, screening, serological indicators, screening strategies, combination；中文检索词：胃癌，筛查，血清学指标，筛查策略，组合)，对胃癌筛查指标、组合、方案、模型方面的研究进展进行系统总结和分析。

1 胃癌筛查指标

胃癌的筛查指标可分为体液指标、诊断影像指标和呼出气衍生的生物标志物。 体液分析指标的来源可以是血液、唾液、尿液、粪便、胃液[3]。得到较为广泛研究和临床应用的是血清学分析。目前研究中的血清学指标包括括幽门螺杆菌(Hp)IgG抗体、细胞毒素相关基因A(Cag A)、空泡化细胞毒素A(Vac A)、胃蛋白酶原(PG)相关指标、胃泌素-17、三叶因子(TFF)和体液活检参数：循环肿瘤细胞(CTCs)、外泌体和外泌体相关蛋白、游离核酸 (cfNA)，如循环游离 DNA (cfDNA)、微小 RNA (miRNA) 和长链非编码 RNA (lncRNA)。

1.1 幽门螺杆菌及其毒力因子

幽门螺杆菌是一种选择性定植于胃上皮的革兰氏阴性菌[4]，幽门螺杆菌感染被认为是胃癌的主要危险因素。感染过程中起重要作用的幽门螺杆菌毒力因子主要来自细胞毒素相关基因(Cag A)和真空细胞毒素(Vac A)基因型[5]，Cag A是第一个被发现的细菌癌蛋白，参与多种促炎和致癌的机制，其致癌与致炎作用之间的相互强化进一步加速遗传改变[6]。Vac A毒素能够增强细菌在胃中定植的能力，与胃腺癌和消化性溃疡病的发病相关[7]。血清抗幽门螺杆菌(Hp)IgG 抗体可用于估计整个胃黏膜幽门螺杆菌的密度。人群中胃癌发病率较高的东亚、东欧和中南美洲部分地区，幽门螺杆菌IgG抗体的血清反应性较高。在这些地区，单独的幽门螺杆菌抗体滴度不足以检测胃癌风险。s1/m1型Vac A与Cag A同时存在与人群胃癌前病变的发生及肿瘤的发生发展密切相关，且幽门螺杆菌的基因型对于识别高危患者具有一定价值[8]，但Vac A 和 Cag A 在血清学中的实际意义一直备受争议。因此，其筛查潜力目前仍未受到足够关注。

1.2 提示胃黏膜损伤的标志物

人胃黏膜产生四种胃蛋白酶原：胃蛋白酶原Ⅰ(PG A 或 PG Ⅰ)、胃蛋白酶原 Ⅱ(PG C 或 PG Ⅱ)、组织蛋白酶 E 和组织蛋白酶 D。其中PG Ⅰ仅由泌酸腺分泌，PG Ⅱ可由所有胃腺和近端腺体产生。 两者都可以在胃底黏膜和血液中找到。 通常只有PG Ⅰ存在于尿液中。 一般认为，血清PG Ⅰ和PG Ⅱ水平可以反映胃黏膜的功能状态，也可以间接反映胃黏膜的形态变化[9]。胃蛋白酶原作为筛查标志物具有较高的阴性预测值，检测结果为阴性的个体可以免于其他更具侵入性的检查，建议将其作为识别需要内镜检查的高危人群最现实和可靠的血清学标志物。但应用具有一定局限性：1)PG适用于肠型胃癌的检测，因此血清胃蛋白酶原试验的表现可能与受试人群中肠型癌的比例有关；2)使用不同的截止值可能会显着影响结果的敏感性和特异性。3)根除幽门螺杆菌和使用质子泵抑制剂可以极大地改变血清胃蛋白酶原浓度，当用作大规模筛查的指标时容易产生更大的偏差。

胃泌素是一种存在于胃窦和十二指肠的G细胞中的肽类激素。在人体中，大多数胃泌素是酰胺化的，而胃泌素17(gastrin-17，G-17)是外周血中最丰富的循环胃泌素，因此胃泌素17的检测也可以作为胃癌筛查的重要标志物。 然而，单独测定血清 G-17 不能作为胃癌的单一血清标志物[10]。多项研究表明，G-17联合PG(Ⅰ/Ⅱ)和组织学证据(肠化生)有助于识别胃癌高危人群[11-13]。此外，G-17 联合 CEA、CA12-5 和 CA19-9 可以显着提高 GC 的诊断价值[14]。但由于胃癌患者中 G-17 浓度常显着升高，因此在区分早期胃癌和晚期胃癌方面不具优势[10]。

1.3 三叶因子家族(TFF)

三叶因子家族肽(TFF1、TFF2、TFF3)，主要由胃肠道粘液分泌细胞分泌，有助于维持胃肠道黏膜的完整性和抵御各类损伤[15-16]。TFF 在肿瘤诊断和治疗领域具有一定潜力，近年来其诊断和筛查价值也逐渐得到重视，研究认为血清TFF3可能比PG检测对胃癌有更高的预测价值，且血清PG和TFF3联合检测可以进一步提高胃癌筛查的功效[17]。TFF水平随着年龄的增长而略有增加，这使得它更适用于发病人群年龄层较高的疾病尤其是胃癌的筛检[18]。此外，TFF3 在H.p.阴性和阳性受试者中都具有较高诊断效率，诊断价值优于 H.p. IgG 抗体[18]。但TFF3在胃切除术后仍处于高水平，因此对癌症的长期监测效果不佳。且TFF3滴度升高可能不是胃癌特有的，它能够反映癌症患者的整体状况，因此比起作为胃癌筛查指标，TFF3更倾向于提示机体的带瘤状态[15]

1.4 液体活检

液体活检 (LB) 是指对患者的体液(如血液)进行采样和实时分析，以识别会释放到血液或其他体液中的肿瘤细胞或肿瘤细胞产物[19]。当发生原发性或转移性肿瘤病变时，其指标能够响应临床干预(例如，手术切除、化疗、放疗)发生上调或下调[20]。目前已知能够被新型液体活检技术检测到的参数包括循环肿瘤细胞 (CTC)、外泌体和外泌体相关蛋白以及游离核酸 (cfNA)，目前胃癌领域研究较广泛的cfNA包括循环游离 DNA (cfDNA)、微小 RNA (miRNA) 和长链非编码 RNA (lncRNA)等[20-21]。许多研究人员利用液体活检来检测反映肿瘤细胞从原发灶扩散到远处器官的最小残留病灶 (MRD)[20]，也对开发基于液体活检的癌症检测提出了期望，最近的研究提示液体活检对早期癌症具有一定的检测和筛查能力[22]。下面按分类介绍液体活检各参数在胃癌筛查中的进展：

1.4.1 循环肿瘤细胞(CTC) CTC 起源于实体瘤，与原发肿瘤分离并通过脉管系统进入体液，既往研究认为其在胃癌复发及转移监测方面的应用更具价值[23]。最近的一项研究表明，与以前主要基于RT-PCR的研究相比，基于FAST技术的CTC检测可以作为早期诊断胃癌的生物标志物，具有高灵敏度和特异性[23]。

1.4.2 游离核酸(cfNA) cfNA是一种可以在血浆/血清中检测到的细胞外核酸，可以反映人体发生的所有生理和病理过程，其分子变化的检测与临床数据存在相关性[24-25]。循环游离DNA(cfDNA)是存在于血液中的基因组DNA的小片段，可在炎症、感染或致癌过程中从多种细胞(坏死和凋亡细胞、活血细胞和循环肿瘤细胞)中释放出来[26]。研究表明，cfDNA的改变可能比外周血白细胞DNA更能敏感地反映患癌个体的整体有机体状态，可作为治疗反应监测和预后评估的指标[27-33]。近年，cfDNA作为筛选指标的潜力逐渐受到关注[28-29, 33-34]。其中，胃癌患者血清DNA样本中检测到的高甲基化基因可能对早期胃癌具有更高的预测价值，如p16基因的启动子甲基化[35]、RASSF1A 甲基化[36-37]、Runt 相关转录因子 3 (RUNX3) 甲基化[38-39]和 Reprimo 甲基化[40-41]等。但cfDNA 的检测缺乏对实验程序的标准共识。在比较血浆和血清样本时，从健康个体和癌症患者的血浆中获得的 DNA 量之间存在一些明显的重叠。该现象在血清样本中更显著，使得区分健康个体和癌症患者变得相当困难[42]。尽管存在一定局限，cfDNA水平与其他标志物的联合检测可能会提高筛检效率[31]。

1.4.3 微小RNA(miRNA) miRNA大约22个核苷酸(nt)，是研究最广泛的一类非编码 RNA (ncRNA)，参与调控增殖、分化、凋亡和发育在内的许多过程，作为癌基因或肿瘤抑制因子在肿瘤发生中发挥关键作用[43]。miRNA可以作为预后指标来指导治疗，部分miRNA具有风险预测的潜力：如miR-27a 基因组区域的多态性与日本男性胃黏膜萎缩的高风险相关[44]，miRNA-196a-2基因多态性与中国人群患胃癌的风险相关[45]，此外许多研究证实miRNA是胃癌早期诊断有用的生物标志物[46-48]。这些成果证实个体对胃癌遗传易感性的可测性，将其纳入筛查计划中加以应用可能是提高胃癌无创诊断测试的敏感性和特异性的有效方法。

1.4.4 长链非编码RNA(lncRNA) lncRNA是一类长度超过200个核苷酸的功能性RNA，占ncRNA的80%以上[49]。可直接游离存在于体液中，也可在癌细胞分泌的外泌体中富集并稳定[50]。近年研究关注其在胃癌发生发展中的机制，发现许多lncRNA在胃癌中失调并且与肿瘤发生[51-54]、转移[55-57]等过程密切相关。lncRNA的临床应用也随之发展，作为癌症诊断[58-63]、预后[61, 64]、疗效检测[50, 56, 65]标志物越来越受到重视。其中部分分子已被证明具有作为筛选指标的潜力[60, 62, 66-68]。然而研究提示单个lncRNA作为生物标志物的敏感性不足[65]，多个lncRNA的组合[59, 69-70]或 lncRNA 与其他胃癌标志物的组合[71-72]作为诊断方案通常会显着提高诊断效率。本文“胃癌筛查策略”部分对此给出了更详细的说明。

2 胃癌筛查方案

单个标记物或单个检测项目一般仅能反映单个危险因素或单个病理阶段，对胃癌应用多组数据测量才能提高证据水平[73]。为避免实际操作中的混乱、遗漏、复杂，可将一些诊断价值较高的指标进行组合后形成系统化、规范化的筛查方案，便于实际筛查工作中的使用。组合方案设计要求每个指标的检测可量化、测定结果稳定、病理提示作用明确，以高效的实现人群分层且具有筛查准确性(灵敏、特异)以及远期有效性(降低死亡率)和经济效益。

2.1 以Hp IgG、PG及G-17为基础的筛查组合或方案

2.1.1 血清PG、Hp抗体联合(ABC法 及改良ABC法) 2004年首先由日本Ohata, H.提出利用血清Hp IgG滴度联合PG比值将胃癌患者危险程度分为ABCD四个危险层[74]，该分层法后被命名为ABC法。Miki, K.等[75]对ABC法进行完善，除Hp IgG滴度外，将单纯的PG比值修改为血清PG Ⅰ水平和PG Ⅰ/Ⅱ比值作为指标并分层设计了内镜检查周期，2007-2009年间投入筛查应用，证实ABC方法是对胃癌风险分层的有效方法。ABC法的设计为筛查提供了可重复、标准化的分层标准。Yamaguchi, Y.等[76]对2011-2013年间东京的36 627人同时采用ABC法和X线法进行危险分层后制定内镜检查计划，发现在筛查ABC法较之X线法在检测的便捷度、广泛应用的经济性及检测敏感性方面均有明显的优势。但ABC法具有其局限性：1)由于ABC法的筛查对象理论上排除具有Hp清除史、质子泵抑制剂(PPI)治疗史的人群[75]，而临床上难以对此进行鉴定和排除，因此本身具有严重萎缩和过去感染的患者很可能被鉴定为A组导致假阴性结果[77-78]；2)较高比例的受试者被分为B-D组[77]，要求进行定期内窥镜检查，导致二次镜检负荷较重，依从性较差[76]。(3)由于PGⅠ/Ⅱ比率已经考虑了胃底、体的萎缩(通过PGI成分)，故PGI并不是独立于PGⅠ/Ⅱ比率的重要预测因子[79]。据此，Kishikawa, H.等[77]提出将ABC法中的Hp滴度重新分组。改进后的ABC 法较大程度上拓宽了筛查的目标人群的范围，也因此避免了原策略中在严重萎缩和过去感染的情况下可能会出现的假阴性情况，更加细致的分层也更加有利于后期的内镜检查管理，并且提出了分层与组织学改变的关系，为ABC法的实施原理和细节做出了详尽的补充，但由于仍然局限于原策略的筛查项目，因此未能避免原策略固有的局限性。

2.1.2 血清PG、G-17联合(新ABC法) 参照“中国早期胃癌筛查方案”国际研讨会上提出的早期胃癌筛查方案及国家消化病临床研究中心推荐的新ABC法，根据PG、G-17检测结果将患者分成A、B、C、D 4组：A组G-17(-) PG(-)；B组 G-17(+) PG(-)； C组G-17(-) PG(+)；D组G-17(+) PG(+)。D组为最高危组，A组被认为发病风险相对较低。2016年9月—2017年9月，Li, M. Y.等[80]针对中国人群研究对比发现，新ABC法较旧ABC法具有更高的特异度和诊断符合率，更适于中国人群应用。Ni, D. Q.[81]、Wang, X. T.[82]等分别在2016年7月至2017年8月、2017年12月至2019年12月使用新ABC法展开筛查试验，证实了该筛查方案在中国胃癌筛查及高危人群分层管理中的优势。

2.1.3 血清PG、Hp抗体、G-17联合(五项指标联合预测模型) 近年多项研究证实了血清PG、Hp抗体、G-17联合监测在胃癌筛查中具有显著效果[83-84]。其中比较完善的是Tu等[79]联合指标PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ值、抗Hp抗体IgG和G-17设计出一个风险预测的评分模型作为胃癌筛查、危险分层的工具。该工具能够高效发现胃癌高危人群。该评分模型的优势在于：1)由于目标人群位于中国农村地区，PPI的使用率低，对结果的干预可能较小；2)使用连续变量设定区间的方法，比起使用具体的截点对疾病状态进行界定更加符合血清学指标在体内的变化特征；3)发现循环中G-17水平与GC发生风险之间的“J形关系”，据此猜想低水平G-17可能是由于胃窦萎缩(G细胞减少)；高G-17可能与胃底/体萎缩(泌酸腺减少)有关，此猜想有待进一步研究证明。但本研究的局限性在于：1)研究人群来自胃癌高发地区，推广到其他地区人群应用时需要谨慎；2)在该评分系统中涉及的PGⅠ、Ⅱ并不是独立于PGⅠ/Ⅱ比率的预测因子,但作者同时纳入PGⅠ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ，可能重复引入了黏膜萎缩的危险因素；3)研究仅纳入有上消化道症状或GC家族史的人群，对于无症状人群的发现能力仍存疑。此外，

2.1.4 血清PG、Hp抗体、G-17联合人群特征因素(《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案，2017)》提出的评分系统) 国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)[85]筛选出“年龄、性别、Hp抗体滴度、PGR、G-17”5个与胃癌发生最相关的因素，依照中国人群数据对PGR及G-17的界值进行修订，对五种指标进行赋分并建立评分系统反映胃癌的发生风险。后续队列研究证实该筛查策略相较于原ABC法，筛查效能显著提升，且更适于中国人群的胃癌筛查，其详细明确的评分模式也便于广泛推行和应用。但在评分系统的设定过程中，属于癌前疾病人群危险因素的的环境(饮食、烟酒)、遗传(家族史)等因素经统计学分析后未纳入评分系统，对癌前状态的识别具有一定的局限性。

2.1.5 血清PG、Hp抗体、G-17联合人群特征及生活危险因素(七项指标为基础的风险预测模型) 为了实现无症状人群的筛查，Cai等[86]筛选出“年龄、性别、抗Hp抗体(IgG)、PGⅠ/Ⅱ、G-17、进食腌制食品、进食油炸食品”7个危险因素，并据此设计风险预测模型。该研究的优势在于：1)仅纳入PGⅠ/Ⅱ的影响，避免了重复纳入黏膜萎缩因素造成的偏误；2)几乎所有已知的GC关键风险因素都被纳入分析，能够更加系统、全面地对高危人群进行筛检。其局限性在于：1)参与者只被分为GC组和非GC组,因而对炎症、肠化、上皮内瘤变等病变的诊断意义较弱；2)该预测规则在非交界性和肠型胃癌中表现良好，但在交界型和弥漫型胃癌中表现不佳；3)模型中未纳入中央型肥胖相关指标，而中央型肥胖可能与GC风险有关。4)纳入的样本中部分胃癌病例并发有其他胃病，可能对标志物的真实预测结果产生干扰；5)数据库中有任何信息缺失的样本会被自动排除，可能会导致一些偏差。

表1 以Hp IgG、PG、G-17为基础的筛查组合或方案(Screening combination or protocol based on Hp IgG, PG, G-17)

2.2 基于LncRNA的组合方案

血清lncRNA作为组合应用具有更好的生物标志物价值。Dong, L.等(2015)[87]发现CUDR，LSINCT-5和PTENP1的组合能够敏感、特异地区分健康人群与GC患者、消化性溃疡患者，是比CA 19-9和CEA更准确的诊断生物标志物，能够用于胃癌筛查及早期诊断。Ke, D.等[88]发现AK001058、INHBA-AS1，MIR4435-2HG和CEBPA-AS1构成的4-lncRNA面板对胃癌早期诊断具有较高的诊断效率(AUC=0.902)。另一项研究介绍了一种5- lncRNA面板(TINCR，CCAT2，AOC4P，BANCR和LINC00857)，诊断性能明显优于CEA(AUC=0.93)，且这5种lncRNA属肿瘤来源，在胃切除术后测值显著下降，推测该面板可能具有一定的预后监测价值。另外，CTC-501O10.1，AC100830.4和RP11-210K20.5联合能够将诊断敏感性提高至99%[69]。研究发现。对胃癌及相邻非癌组织的研究发现GHET1较之其他lncRNA具有显著的诊断优效性，且GHET1，TUG1，UCA1和PANDA的组合增加了诊断能力和意义(AUC=0.8 ；敏感度66.7；特异度 86.7)。Yang, Z.等[59]在人群研究中发现PANDAR与FOXD2-AS1、SMARCC2的组合诊断值的AUC为0.839，但他们未展开队列研究对诊断简直价值进行验证，也没有持续随访该组合的预后价值。

lncRNA与miRNA、mRNA或传统肿瘤标志物的联合诊断同样具有重要价值。如lncRNA(H19、MEG3)和miR-675-5p联合能够显著提高诊断效率(AUC=0.927；灵敏度 88.87%；特异度85%)[70]，四个lncRNA(CEBPA-AS1，INHBA-AS1，AK001058和UCA1)与两个mRNA(PPBP和RGS18)组成的6-RNA组合能够高效发现早期GC患者(AUC= 0.845)，由于该6-RNA组合的表达水平与EGC患者的年龄，性别和肿瘤大小之间没有统计学相关性，能够有效区分早癌患者与健康人群[89]。2019年，Zong, W.等[71]发现lncRNA(CTC-497E21.4)与CEA和CA199联合使用，可使AUC值提高到0.9，敏感性可达96.36%，但该组合特异度较低。Zheng, R.等[72]证明整合lncRNA(FAM49B-AS、GUSBP11、CTDHUT)、CA242和CA724时显示出最佳诊断性能，AUC为0.952(95%CI0.931～0.974)，灵敏度和特异度分别可达93.2%和86.6%。

表2 基于LncRNA的组合方案(LncRNA-based combinatorial scheme)

2.3 基于miRNA的组合方案

为了提高microRNA作为标记物的敏感性和特异性，许多研究者提出了多种miRNA联合诊断的方案。2011年，Liu, R.等[91]提出五种血清miRNA(miR-1，miR-20a，miR-27a，miR-34和miR-423-5p)联合诊断的AUC值(0.879)明显高于CEA和CA19-9，且基于5-miRNA的风险评分从早期(Ⅰ和Ⅱ)到晚期(Ⅲ和Ⅳ)GC病例逐渐升高，证明其在诊断中的巨大潜力。但该研究中的GC病例大多数为腺癌，对不同类型的GC的区分能力不详。Song, M. Y.等[92]发现miR-221、miR-376c和miR-744作为联合诊断方案时能够在GC确诊前5年预测胃癌的发生，很有希望成为非侵入性早癌筛查的标志物。Shiotani, A.等[93]认为，miR-106b与miR-21组合诊断时能够有效区分高危人群与健康人群，且其诊断效率不劣于血清胃蛋白酶原，尤其适于有幽门螺杆菌根除史的人群。但该研究未进行前瞻性研究，不能完全确定miRNA水平与胃癌发展风险之间的关系。miR-106b与miR-17组合诊断也显示了其独特优势，AUC可达0.913，同时具有较高的诊断敏感性(83.3%)和特异性(87.5%)[94]。2014年，Zhu, C.等[95]通过一项4期研究证实5种miRNA(miR-16，miR-25，miR-92a，miR-451和miR-486-5p)是胃非贲门腺癌(GNCA)的潜在标志物，能够高效筛出早期GNCA患者(AUC=0.989；灵敏度：72.9%；特异度：89.2%)。Abe, S.等(2021)[96]在一项回顾性研究中发现4种miRNA(miR-4257，miR-6785-5p，miR-187-5p和miR-5739)联合检测能够有效区分早期胃癌患者与健康人群(AUC=0.996；灵敏度：0.983；特异度：0.977)。与lncRNA相同，miRNA与其他RNA或经典肿瘤标志物联合诊断时也具有显著优势。如Chen, S.等[97]在研究中发现miRNA(mir-181a-1)与mRNA(KAT2B)联合诊断可使诊断AUC达0.960，同时具较高的灵敏性和特异性。miR-106b、miR-17与其他生物标志物(如CEA)联合诊断能够进一步提高敏感性和特异性[94]。

表3 基于miRNA的组合方案(miRNA-based combinatorial approach) (%)

So JBY等[98]基于miRNA的研究开展了一项三期多中心临床试验，新发现68种在胃癌中差异表达的miRNA，并据此设计开发了一个包含12种miRNA的血清面板，通过前瞻性队列证实该12-miRNA面板能够高效区分GC患者与健康人群，且其检测效率显著优于HP抗体、PG、CEA、CA19-9等指标。研究者发现该面板联合年龄、HP血清学和PG比值时能够进一步提高AUC至0.884，有希望根据该结论开发设计全新的筛查方案。作者认为，该面板在大规模筛查中的应用能够提高人群依从性，长期应用中能够提高健康效益因此具有成本效益。且该面板检测准确性高，结合年龄和Hp血清学等能够进一步提升检测效率，因此有希望降低发现GC患者所需的内镜检查成本，但该研究的目标人群为具有胃肠道症状的就诊患者，且样本局限于亚洲人群，应用于一般人群时需要谨慎。

3 总结和展望

早期胃癌的筛查是在高危地区发现高危人群的重要措施，是抗癌防癌工作重点。目前针对胃癌筛查的研究侧重于血清学检验，也有越来越多的研究发现其他体液检测的巨大潜能，已有综述将不同体液检验的筛查指标进行整理[3]。本综述侧重于总览筛查的血清学指标，探究血清学组合方案的研究现状。目前，系统化、流程化的胃癌风险预测方案是胃癌筛查目前的主要趋势和具有效益的发展方向。从前，研究者们常常推荐使用复杂的调查问卷进行初步筛选后进一步明确胃镜检查的必要性和频率，问卷调查面临着各种类型的偏误，同时内镜检查的依从性和实际应用往往十分困难。因此，结合人群特征、危险因素与血清学指标联合进行评分和人群分层后制定更加科学的内镜检查频率更有利于提高依从性，能够充分的减小内镜检查本身的潜在危害所带来的影响，便于实际执行也显然更具经济效益和健康效益。但危险因素的调查收到主观因素的强烈影响，这可能在实际筛查工作中造成偏倚，因此纳入风险评价的危险因素时应更加谨慎。期望未来筛查策略具有更强的区分力度，且能够设计出更科学的后期内镜检查方案。除此之外，对于现有的一些筛查方案，仍需要设计前瞻性试验评估其效果、适用范围、真实性、稳定性及远期效益等。

未来的风险预测方案可能会纳入更多元化的指标，比如其他体液(唾液、胃液、尿液、粪便等)中的检验项目、呼出气检测指标及影像学指标等，旨在进一步提高风险分层的准确性和达到“一站式”检测的目标。但需要关注筛查方案的人群特征，对于不同人群的应用需要更加谨慎。其次，对各项指标的机制研究、不同指标与胃癌的病因学关联仍需进一步的研究和思考。

作者贡献：

作者姓名性别学历职称在本研究中的贡献赵一帆女本科提出概念,课题设计,资料收集,原稿写作,审查和编辑写作郑亚男硕士研究实习员提出概念,项目管理,课题设计,审核内容,资料收集,审查和编辑写作段睿潇女本科资料收集,审查和编辑写作刘敏女博士副主任医师审核内容,审查和编辑写作李强男博士副主任医师监督、审查和编辑写作任茜女博士硕士生导师、副主任医师监督、审查和编辑写作陈兆锋男博士硕士生导师、主任医师监督、指导课题设计,审查和编辑写作王玉平男博士硕士生导师项目管理,监督、指导课题设计,审查和编辑写作周永宁男博士博士生导师、主任医师项目管理,监督、指导课题设计,审核内容,论文撰写与修改