BISAP评分联合白蛋白可预测重症急性胰腺炎预后

张东丽，周燕，焦晨阳，孔宏芳，赵治彬，李昱江

【提要】目的 探究入院时BISAP评分联合白蛋白(albumin,Alb)预测重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者院内死亡的临床价值。方法 回顾性纳入2019年1月至2021年12月泰州市人民医院住院治疗的238例SAP患者，根据住院期间是否死亡，将其分为死亡组62例(26.05%)、生存组176例(73.95%)。通过电子病历系统收集两组患者的临床资料，采用多因素Logistic回归分析SAP患者死亡的危险因素，并采用ROC曲线法对BISAP评分及Alb预测SAP死亡的效能进行评定。结果 单因素分析显示，与生存组比较，死亡组具有更高水平的入院时血淀粉酶、C反应蛋白、APACHE Ⅱ、Balthazar CT分级、BISAP评分及手术、肾脏替代治疗比例，更低水平的Alb，差异具有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果表明，APACHE Ⅱ(OR=1.486, 95%CI: 1.042-2.119)、Balthazar CT分级(OR=1.452, 95%CI: 1.116-1.889)、BISAP(OR=1.520, 95%CI: 1.178-1.963)是SAP患者院内死亡的独立危险因素，Alb是保护因素(OR=0.833, 95%CI: 0.715-0.970)。ROC曲线分析显示，BISAP联合Alb预测SAP患者院内全因死亡的AUC为0.839(95%CI: 0.788-0.890)，敏感性为77.42%，特异性为77.33%。结论：BISAP评分联合Alb可预测SAP患者住院期间全因死亡风险，有助于辅助临床决策。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床最常见的急腹症之一，主要表现为剧烈持续性上腹部疼痛，伴恶心、呕吐症状，病情进展迅速，如缺乏有效的干预，约1/5～1/3可进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)[1-2]。SAP病情危重、变化快，并发症多，短期死亡风险高[3-4]。通过有效的策略早期对SAP患者预后不良的风险进行评估，针对不同病情的患者采取不同的治疗策略，实现分层管理、精准治疗，是改善此类人群预后的有效方法。目前临床常用的危重症评估系统，如APACHE Ⅱ、Balthazar CT分级在SAP的评估中虽然具有一定的预测作用，但受限于该评分本身存在的局限性，存在计算繁琐、时效性差、敏感性不足以及预测价值不高等问题[5-6]。BISAP评分是针对AP提出的特异性评分系统，多项研究证实，其在SAP病情严重程度评估中具有较高的准确性和阴性预测值[7-8]，但部分研究提示其预测SAP患者死亡的效能受限[9]。白蛋白(albumin, Alb)不仅是临床常用的营养评估指标，且与感染、炎症关系密切，SAP患者中Alb水平下降，并与患者预后关系密切[10]。本研究探究入院时BISAP评分联合Alb在SAP患者院内死亡中的预测作用，旨在辅助临床决策，为个体化干预提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2019年1月—2021年12月泰州市人民医院住院治疗的238例SAP患者。纳入标准：①SAP的诊断标准符合亚特兰大修订的共识(2012版)[11]，且按照共识中的标准治疗；②年龄≥40岁；③发病时间不足24 h；④患者知情同意，且签署知情同意书。排除标准：①合并胰腺肿瘤、肝脏肿瘤等患者；②存在其他危及生命的疾病，如急性心肌梗死、脓毒症、急性肺炎等；③合并血液系统疾病；④近期使用抗感染、免疫抑制剂等药物；⑤入院不足24 h死亡的患者。本研究已通过了泰州市人民医院伦理审核(批号：JS-0329)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

患者入院后收集其临床资料，主要包括：(1)人口信息学资料，包括性别、年龄、BMI、糖尿病、高血压、病因等；(2)入院时血液学指标，包括血常规(白细胞、Alb)、血脂[甘油三酯(triacylglycero, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)]、血淀粉酶、炎症指标[降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)]、肝肾功能[总胆红素(total bilirubin，TBiL)、血肌酐(serum creatinine, Scr)]；(3)入院时各系统评分：APACHE Ⅱ、Balthazar CT分级、BISAP评分；(4)治疗情况，如手术、机械通气、肾脏替代治疗等。其中BISAP评分主要涉及年龄(≥60岁/<60岁)、胸腔积液(有/无)、精神状态(GCS评分<15分/≥15分)、尿素氮(>25 mg/dL/≤25 mg/dL)、全身炎症反应综合征(有/无)5个指标，满足一项记1分，满分5分，分数越高表示病情越严重[12]。

1.2.2 研究结局与分组

研究结局为住院期间任何原因导致的死亡。根据住院期间是否死亡，238例SAP患者分为死亡组62例(26.05%)、生存组176例(73.95%)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据整理以及统计学处理。正态分布计量资料以均数±标准差的形式描述，组间比较采用独立样本t检验。不满足正态分布计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数(百分比)的形式描述，组间比较采用卡方检验。采用多因素Logistic回归分析SAP患者死亡的危险因素，并采用ROC曲线法对各评分及Alb预测SAP死亡的效能进行评定，其中AUC>0.8为预测效能高。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

如表1所示，与生存组比较，死亡组具有更高水平的入院时血淀粉酶、CRP、APACHE Ⅱ、Balthazar CT分级、BISAP评分及手术、肾脏替代治疗比例，更低水平的Alb，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组性别、年龄、BMI等无显著差异(P>0.05)。

2.2 多因素分析

以单因素比较差异具有统计学意义的指标为自变量(连续变量以实测值的形式)，SAP患者是否死亡为因变量纳入多因素Logistic回归分析模型，进一步筛选SAP院内死亡的危险因素，结果表明APACHE Ⅱ、Balthazar CT分级、BISAP是SAP患者院内死亡的独立危险因素，Alb是保护因素，见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3 预测效能分析

ROC曲线分析显示，Alb预测SAP患者院内死亡的AUC为0.666，APACHE Ⅱ、Balthazar CT分级、BISAP预测SAP患者院内死亡的AUC分别为0.731、0.728、0.760，表明BISAP的预测效能略高于APACHE Ⅱ、Balthazar CT分级。BISAP联合Alb预测的效能最高，AUC为0.839，详情见图1，表3。

图1 各指标预测SAP院内死亡的ROC曲线图

表3 ROC曲线分析结果

3 讨论

近年来，随着饮食结构的转换，SAP发病率有了明显升高。SAP病情凶险，可导致低血压性休克、呼吸衰竭以及胰性脑病，若缺乏有效的干预或治疗不及时，短期死亡风险较高[13]。本世纪以来，虽然我国重症医学得到了快速发展，危重症患者就诊能力不断提高，SAP死亡率仍维持在一定水平。本研究结果显示，与生存组比较，死亡组患者具有更高比例的手术、肾脏替代治疗，进一步验证了SAP的危险性，虽然采取了更积极的治疗措施，但由于病情危重，并未有效改善预后。关于SAP院内死亡率，不少研究已进行了报道。日本的一项多中心大样本数据显示，SAP患者住院期间死亡率分布于5%～42%[13]。国内研究中，高亚洲等[6]在147例SAP患者的研究中，院内死亡率为17.69%。黄文炼等[14]对310例SAP的临床资料进行回顾性分析，发现院内死亡占比为47.74%。宁书蔚等[15]、郭振科等[16]开展的研究中此数据分别为33.3%、48.44%。本研究对我院连续3年的数据进行分析，发现SAP患者院内全因死亡率为26.05%，符合上述报道范围。不同研究之间SAP死亡率存在较大差异，笔者认为可能与种族、样本量、观察时间点不同有关。上述研究提示SAP的死亡风险仍较高，特别是在新型冠状病毒肺炎疫情流行下，可加重SAP病情，更应引起重视[17]。

早期预测SAP患者死亡风险，对死亡高风险个体提前进行更有效的治疗，对减少此类人群死亡率至关重要。APACHE Ⅱ是临床最常用的危重症评估系统，在颅脑损伤、脓毒症等危重症的监护中发挥重要作用，在AP中，有研究显示入院24 h内APACHEⅡ≥8分可有效预测病情进展为SAP的风险[18]。有研究者认为APACHEⅡ评分在AP病情分类和预后评估中的敏感性不足[19]，而且其涉及指标较多，计算复杂，难以满足临床快速获取评估结果的需求。Balthazar CT分级是基于胰腺CT影像特征进行病情评估的方法，具有较高的特异性，但常无法识别胰腺坏死，导致单独应用时敏感性不足[14]。本研究结果显示，死亡组入院时APACHEⅡ、Balthazar CT分级评分均高于生存组，经多因素Logistic回归分析校正后APACHEⅡ、Balthazar CT分级是SAP院内死亡的独立危险因素，符合上述报道。但ROC曲线显示，入院时APACHEⅡ、Balthazar CT分级评分对SAP院内死亡的预测效能均较中等，提示二者在SAP短期死亡风险预测中应用受限。

BISAP评分是一种更简便、快捷的胰腺病情评估体系，最早于2018年被提出，主要通过及年龄、胸腔积液、精神状态、尿素氮、全身炎症反应综合征5个方面对SAP病情进行评估[7]，即可从患者基础状况、胰腺病情、神志变化、肾脏功能以及炎症水平综合评估SAP严重程度。有研究比较了不同病情AP患者入院时BISAP评分变化，结果显示随病情加重，BISAP评分依次升高，差异均具有统计学意义[20]。有研究者认为，BISAP评分对预测胰腺坏死、器官衰竭和转入ICU均具有较高的敏感性和特异性[9]。一项纳入406例AP患者的研究评估了BISAP评分在SAP预测及死亡风险评估中的作用，结果显示BISAP评分预测SAP的AUC为0.841，敏感性达92.9%，而APACHEⅡ评分预测的AUC为0.751，敏感性为53.6%；相似的是，在预测SAP 28 d死亡风险中，AUC为0.929，敏感性为92.9%，同样优于APACHEⅡ评分(AUC:0.867,敏感性71.4%)[21]。Zheng等[7]研究显示，BISAP评分在SAP的预测中效能高于CAB指数。类似的是，在不同评分预测SAP病情与死亡风险的比较中，BISAP评分预测患者死亡的性能不次于APACHEⅡ评分、Ranson评分，且具有更高的特异性[22]。综上提示，BISAP评分在SAP死亡风险预测中具有很大的优势，这得益于其可多方面评估患者状况。但部分研究认为，虽然BISAP评分在预测SAP的预测中具有较高的效能，但敏感性稍有不足，这可能与其不涉及患者营养状况及免疫功能的评估有关[20]。本研究结果显示，与生存组比较，死亡组患者入院时BISAP评分明显升高，经多因素Logistic回归分析校正混杂因素后发现BISAP评分是SAP院内全因死亡的独立危险因素。ROC曲线分析表明，BISAP评分预测SAP死亡的AUC稍高于APACHEⅡ、Balthazar CT分级，进一步验证了BISAP评分的优势，但AUC仍有待提高，提示BISAP评分单独应用时亦受到一定限制。

Alb是肝脏合成的重要蛋白，可反映机体营养、免疫状况，其水平降低可影响SAP患者黏膜功能受损[23]。除此之外，Alb参与酸碱平衡的调节和氧化损伤的修复以及胶体渗透压的维持，其水平降低可加重氧化损伤和炎症损伤，导致肾损伤和肺水肿[24]。刘军等[25]研究显示，SAP患者的Alb水平明显较轻型AP降低，死亡组Alb水平明显较生存组降低。李素青等[26]分析了Alb变化与SAP的关系，发现Alb水平与SAP病情严重程度具有负相关性，多因素Cox回归分析校正混杂因素后发现高Alb水平是SAP患者死亡的保护因素。Zhang[27]等进一步提出，正常或高水平的Alb可降低SAP患者死亡风险，监测Alb变化可预测SAP死亡率。但有研究者认为，由于SAP病情复杂，单一Alb在SAP死亡风险中的预测中虽然敏感性较高(88.5%)，但特异性不足(74.0%)[26]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，Alb是SAP死亡的保护因素，进一步证实了上述结果。ROC曲线分析显示，单独Alb预测SAP死亡的AUC为0.666，提示预测效能中等，可能人体内环境复杂，单个因素在疾病进展中的作用受到限制有关。BISAP评分联合Alb预测SAP死亡的AUC最高，较单一指标更有优势。

综上分析，BISAP评分升高是SAP患者短期死亡的危险因素，Alb是其保护因素。BISAP评分联合Alb可预测SAP患者住院期间全因死亡风险，有助于辅助临床决策，进行个体化干预，实现精准治疗。但本研究存在一定不足：(1)样本量小，可能存在混杂因素；(2)为回顾性研究，可能存在信息偏倚；(3)虽然BISAP评分、Alb在SAP患者死亡风险预测中发挥一定作用，但是否可应用于临床并进行转化，尚需进一步验证。