刘金星教授“燮理阴阳、补肾安胎”法治疗复发性流产经验※

黄天娇 于 潇 刘鹏飞 曹仁爽 刘金星△

(1.山东中医药大学第一临床医学院2020级硕士研究生，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院妇科，山东 济南 250011；3.山东中医药大学中医学院2020级硕士研究生，山东 济南 250014)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是临床常见的妇科生殖系统疑难病，其发生率大约为1%～5%[1]。目前国际上对RSA定义中的妊娠丢失次数、孕周以及生化妊娠的发生等未达成一致[2]。国内专家共识建议将与同一配偶连续发生2次或2次以上妊娠28周之前的自然流产称为RSA[3]。RSA的病因复杂，同一患者每次流产原因不尽相同，其发病机制尚不完全清楚[4]。经病因学研究发现，高龄、自身免疫异常、生殖解剖畸形、感染及内分泌失调等可能是RSA主要的危险因素。RSA的临床治疗手段局限，疗效一般，反复自然流产增加了罹患乳腺疾病、心血管疾病[5]和宫颈疾病的风险，严重损害育龄期女性的身体和心理健康。近年来其对妊娠结局的影响在生殖领域逐渐受到重视，因此防治不良妊娠的再次发生便显得尤为必要。

刘金星(1965—)，山东中医药大学教授，山东省名中医，师从国医大师刘敏如教授，全国优秀中医临床人才。从事妇产科临床、科研及教学30余载，擅长中医药治疗不孕症、围绝经期综合征、异常子宫出血等妇科疑难杂症，尤其对RSA的防治有独到见解和丰富的临床经验。现将刘教授对RSA的中医理论认识及辨证论治经验总结如下。

1 病因病机

RSA属中医学“滑胎”“屡孕屡堕”“数堕胎”等范畴[6]。《诸病源候论》首次提出“数堕胎”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》《叶氏女科证治秘方》定义其为“数数堕胎，则谓之滑胎”，明确提出“滑胎”病名[7]。《景岳全书·妇人规》云“屡见小产、堕胎者……必如期复然”，指出多次胎堕极易造成恶性循环，是RSA的重要病因。肾主生殖，肾中精气充盛，冲任、气血调和，阴平阳秘故而有子[8]。《胎产秘书》记载：“半产多在三五七个月……即于未堕半月前……预先服药，方保平安。”[9]《医学源流论·妇科论》云：“血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故……知其所从起。”《傅青主女科》云：“夫胞胎虽系于带脉……脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”[10]胞脉者系于肾，胎儿居于母体，赖母体胞脉系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。

刘教授立足经典，深耕临床，认为RSA病机当首分虚实，虚者系冲任失养、肾精不足及多脏腑功能失调，气血虚弱以致月水失信，胎孕数堕；实者系寒湿热等因素与气血相搏，冲任阻滞，气血输布代谢异常以致胞脉不畅，胎元不固。此外，刘教授强调谨察阴阳。阴阳失衡贯穿于RSA病程的始终，《景岳全书·阴阳篇》论述：“道产阴阳……火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。”肾为先天之本，主生殖，内藏元阴、元阳，系水火之源，阴阳之根，肾水亏则相火炽，病程迁延不愈，终致阴阳两虚，累及先天之本与后天生化之源，使冲任不充，脾肾不足，终致RSA。

2 辨治思路

2.1 孕前—燮理阴阳，预培其损 《素问·至真要大论》曾曰“微者逆之，甚者从之”，王冰注“病之大甚者，尤龙火也，得湿而焰……遇水而燔以水湿折之……反常之理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”[11]，其中的“以火逐之”便体现了从阳以引阴，从阴以引阳的思想。《傅青主女科》云：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。”阴阳之道，互根互用，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”(《素问·阴阳应象大论》)，阳以阴为基础，无阴则阳无以生；阴以阳为统，无阳则阴无以化。月经的产生，是女子发育到成熟的年龄阶段后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。种子必先调经，调经之要，贵在气血充盛，阴平阳秘。在月经、妊娠的产生中，五脏各司其职，肾气旺盛，使天癸泌至；心主血，肝藏充足，气机调达，则经候如期；脾胃健运，生化无穷则血海充盈，血循常道。气血满盈，阳施阴化，经水如期，乃成胎孕。刘教授认为，RSA的病机责之于阴阳失衡，脾肾亏虚，冲任虚损。《傅青主女科》云“经本于肾”“经水出诸肾”，月经的产生以肾为主导，肾为冲任之本，气血之根。RSA侧重于肾精亏虚，故补肾为第一要务。补肾原则，是培其精气之不足，临证施治当分辨阴阳，肾阴虚者应滋养肾精以培阳，使阳归于阴；肾阳虚者应温运肾气以培阴，使阴归于阳，阴阳两虚者宜阴阳双补。临证多以补肾养精汤和温阳活血汤为基础方加减，进行中药人工周期调经种子。

补肾养精汤药物组成：熟地黄12 g，菟丝子18 g，枸杞子12 g，覆盆子9 g，五味子9 g，当归12 g，白芍12 g，川芎9 g，益母草30 g，党参15 g，醋香附12 g，麸炒枳壳12 g，盐知母12 g，炙淫羊藿12 g，盐车前子6 g，川牛膝15 g。方中以熟地黄、菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子为君药，填精益肾；当归、白芍、川芎、益母草养血补血，活血通经，共为臣药；党参、醋香附、麸炒枳壳健脾理气，盐知母泻火坚阴，炙淫羊藿补肾助阳，盐车前子淡渗入肾，上六药共为佐药，健脾补肾；川牛膝活血通经，补益肝肾，引诸药下行，为使药。本方以四物汤合二仙汤合五子衍宗丸加减化裁而来，全方共奏补肾填精、活血调经之功。

温阳活血汤药物组成：炒桃仁12 g，红花12 g，白芍12 g，当归12 g，川芎12 g，熟地黄12 g，益母草30 g，醋香附12 g，麸炒枳壳12 g，川牛膝15 g，土鳖虫9 g，醋三棱12 g，醋莪术12 g，盐知母15 g，炙淫羊藿15 g。方中以炒桃仁、红花、白芍、当归、川芎、熟地黄为君药，取桃红四物汤之意，养血活血；臣以益母草、醋香附、麸炒枳壳、川牛膝引血下行，理气通经；佐以土鳖虫、醋三棱、醋莪术破血通滞；加盐知母、炙淫羊藿一温一寒，平补肾中阴阳。

在用药时机上，刘教授认为应顺应和掌握月经周期中阴阳转化和气血盈亏的变化规律。经后期(卵泡期)血海空虚，由虚而渐复盛，呈现阴长的动态变化，宜予调补，以补肾养精汤加减；经间期(排卵期)血旺气盛，呈现重阴转阳，阴盛阳动，宜采用调经活血、益肾助阳之品，宜施于温阳活血汤加减；经前期(黄体期)血海由盛而满，呈现阳长的动态变化，治宜健脾固冲任，方宜补肾安坤汤(药物组成：仙茅、炙淫羊藿、巴戟天、盐知母、黄柏、熟地黄、女贞子、制香附、麸炒枳壳、盐续断、当归)；经期(月经期)血海由满而溢，由溢而渐虚，由阳转阴，宜活血调气，因势利导，方宜桃红四物汤。

在疾病的中西医结合诊疗过程中，刘教授多采用中药人工周期序贯疗法，嘱患者连续服用3个月经周期，每周复诊1次，进行随证加减。刘教授常嘱患者试孕期间坚持自测基础体温，监测卵泡，取氤氲之候同房，多能成功受孕。

2.2 已孕—补肾健脾，固冲安胎 RSA患者因多次不良妊娠，易产生焦虑紧张情绪，胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产[12]。《医宗金鉴·妇科心法要诀·胎不安小产堕胎总括》载：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。”患者多脾肾亏虚，冲任虚损，胎失所养，孕后易发生胎动不安、胎漏、堕胎，故孕后保胎的治疗尤为关键。刘教授临证处方多以寿胎丸加味化裁，药物组成：枸杞子12 g，苎麻根炭18 g，砂仁6 g，黄芩12 g，麸炒白术15 g，盐杜仲15 g，盐续断15 g，阿胶11 g，菟丝子30 g，槲寄生18 g。寿胎丸出自张锡纯《医学衷中参西录》，用于治疗滑胎，该方“重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之，凡受妊之妇，于两月之后徐服一料，必无流产之弊”。此乃最易于流产者屡次用之皆效。方中菟丝子味甘、辛，性温，既可补阳又可益阴，具有补而不燥的特点，故为补肾固精之首选；槲寄生助筋骨，益血脉，二者共为君药，补肾益精，固摄冲任，肾旺自能荫胎。盐续断、盐杜仲、枸杞子、阿胶、党参共为臣药，续断补肝肾，行血脉，其“补”多于“续”，适量则温而不热，肾水反得之而渐生；盐杜仲、枸杞子补益肝肾，固冲任；《本草经解》载：“阿胶……味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经，系驴皮所熬，最善伏藏血脉，滋阴补肾”，因其滋腻易碍脾胃，多配伍砂仁理气健脾，补而不滞；党参补气健脾，以助生化之源。黄芩、苎麻根炭、白术、砂仁共为佐药，白术甘苦性温，入脾胃经，益气健脾；黄芩、苎麻根炭清热凉血，均为安胎圣药。全方脾肾同补，使肾旺脾健，经血满盈，冲任通盛，母健胎安。若伴有阴道流血、宫腔积液，刘教授常用仙鹤草、莲房炭、藕节炭、三七粉等药物，益气升提，化瘀止血安胎。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”，指出活血化瘀疗法可用于保胎治疗。临床研究报道，化瘀安胎法可改善RSA患者血栓前母胎界面的高凝状态，促进子宫和胎盘的血液循环，保持子宫环境的稳定状态，抑制母胎之间的排斥反应[13]。若见冲气上逆，肝胃不和，妊娠恶阻者，则加竹茹、炒谷芽、紫苏叶以降逆止呕，理气健脾，平冲安胎。

3 创补肾固元膏方，填精育麟

针对RSA备孕期患者，刘教授创补肾固元膏，药物组成：炙淫羊藿300 g，红参120 g，桑叶90 g，醋莪术120 g，醋三棱120 g，麸炒白术150 g，生牡蛎150 g，炒谷芽150 g，陈皮120 g，砂仁60 g，木香60 g，红花120 g，炒桃仁120 g，炙黄芪300 g，酒黄精300 g，盐续断150 g，墨旱莲180 g，酒女贞子150 g，盐黄柏300 g，制巴戟天300 g，酒仙茅90 g，益母草150 g，盐知母300 g，党参300 g，麸炒枳壳120 g，醋香附120 g，川牛膝150 g，盐车前子60 g，制五味子90 g，覆盆子90 g，枸杞子120 g，菟丝子300 g，川芎120 g，白芍120 g，当归120 g，熟地黄150 g，另加阿胶90 g，龟板胶90 g，冰糖200 g，蜂蜜100 g。服用方法：每次1汤勺，温水服用，早、晚各1次。方中配伍虚实兼顾，寒温并用，重点突出，兼顾次症，调补脏腑、气血、经络的同时，尤重补肾养精，滋阴养血；使用大量补益药时，佐以理气行滞之品，使全方补而不滞。

4 典型病例

张某，女，35岁。2021-02-02初诊。主诉：不良妊娠史3次，欲调理自然怀孕。患者结婚3年，孕4产0。2014年孕2个月余因计划外妊娠行人工流产术。2015年孕2个月余因胚胎停育行人工流产术；2016年孕2个月余因宫内妊娠合并宫外妊娠行药物流产术；2020年孕2个月余因胚胎停育行药物流产术。2020-02-06染色体核型分析报告示：45，X[2]/46，XX[49]。2020-10-25于当地医院检查：卵泡刺激素(FSH)86.6 U/L，黄体生成激素(LH)49.1 U/L，孕酮(P)0.24 nmol/L，睾酮(T)40 ng/dL，雌二醇(E2)15.47 pg/mL，泌乳素(PRL)13.1 ng/mL，抗苗勒管激素(AMH)<0.06 ng/mL。2020-12-02于当地医院检查：FSH 30.19 U/L，LH 8.79 U/L，P 0.29 nmol/L，T 1.26 nmol/L，E2118.9 pmol/L，PRL 108.79 μU/mL，AMH 0.034 ng/mL。2021-01-01(月经第3 d)于当地医院检查：FSH 12.5 U/L，LH 3.7 U/L，P 0.41 nmol/L，T 34 ng/dL，E2101 pg/mL，PRL 13.0 ng/mL。当日于山东中医药大学附属医院B超提示：子宫内膜厚度0.55 cm；子宫腺肌病。14岁月经来潮，周期规律，量可，色红，夹小血块，月经第1天小腹部胀痛伴下坠感，腰酸，无其他伴症。末次月经(LMP):2021-12-30(5 d净)。刻诊：神疲乏力，腰酸，阴道略干涩，平素易心烦急躁，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：RSA；早发性卵巢功能不全；子宫腺肌病。中医诊断：滑胎；癥瘕。辨证：脾肾亏虚，肝郁血瘀。治宜温肾益精，疏肝活血，燮理阴阳。处方：仙茅9 g，炙淫羊藿12 g，巴戟天12 g，当归12 g，盐黄柏30 g，盐知母30 g，熟地黄12 g，女贞子15 g，盐续断15 g，制香附12 g，麸炒枳壳12 g，三棱12 g，莪术12 g，生黄芪30 g，制何首乌15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服，共21剂。还少胶囊(四川鑫达康药业有限公司，国药准字Z51020003)4粒，每日3次口服；红花如意丸(甘南佛阁药业有限公司，国药准字Z20027000)8粒，每日3次口服。

2021-02-23二诊，2021-02-18月经来潮，3 d净，月经第2天量多，日用巾4片，2/3透，色可，有血块，伴经前1 d小腹坠胀及口渴。自述服中药后阴道分泌物明显增多，心烦较前好转，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。初诊方继服14剂。血府逐瘀口服液(吉林敖东延边药业股份有限公司，国药准字Z10950063)2支，每日3次口服。补肾固元膏方1剂，每次1汤勺，温水调服，早、晚各服用1次。嘱暂避孕。

2021-03-11三诊，服药后口渴有所缓解，腰酸较前改善，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。处方：熟地黄12 g，白芍12 g，当归12 g，川芎9 g，菟丝子18 g，枸杞子12 g，覆盆子9 g，五味子9 g，盐车前子(包煎)6 g，川牛膝15 g，制香附12 g，麸炒枳壳12 g，党参15 g，盐知母12 g，炙淫羊藿12 g，益母草30 g，三棱12 g，莪术12 g。共14剂。定坤丹(山西广誉远国药有限公司，国药准字Z14020656)1丸，每日3次口服。

2021-03-25四诊，2021-03-21月经来潮，量较前增多，4 d净，经色黯，有少量血块，无明显伴症。近日情绪不佳，纳可，眠浅易醒，醒后难以入眠，二便调。2021-03-24查血：FSH 24.5 U/L，LH 10.3 U/L，P 0.25 nmol/L，T 37 ng/dL，E261.84 pg/mL，PRL 9.6 ng/mL。考虑患者腰酸不明显，守初诊方去何首乌。共14剂。丹黄祛瘀胶囊(吉林龙鑫药业有限公司，国药准字Z20026010)4粒，每日3次口服。

2021-04-12五诊，5 d前无明显诱因出现小腹隐痛，今日就诊测尿妊娠(+)。查血:人绒毛膜促性腺激素(HCG)57.3 U/L，P 14.9 ng/mL，E2220 pg/mL，游离三碘甲状原氨酸(FT3)4.78 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)13.3 pmol/L，促甲状腺素(TSH)3.14 mU/L。症见：右小腹隐痛，乳房胀痛，偶恶心，无呕吐，无阴道流血，无肛门下坠，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。患者要求先行保胎治疗，予寿胎丸加味。处方:菟丝子30 g，盐续断15 g，槲寄生18 g，阿胶(烊化)11 g，盐杜仲15 g，炒白术15 g，黄芩12 g,砂仁(后下)6 g，苎麻根炭18 g，枸杞子12 g，党参30 g。共7剂。2021-04-29查B超示：宫腔内探及一妊娠囊，胎芽长0.3 cm，探及胎心搏动，130次/min，规律。提示宫内早孕(符合6孕周)后以五诊方加减服用，定期复查。2021-06-24查早孕三项：HCG 11 602 U/L，P 46.12 ng/mL，E23000 pg/mL。B超示：中期妊娠单胎(符合13+孕周，羊水深4.3 cm)。后定期随访，2021-12-20顺利产下一女婴。

按：患者既往3次不良妊娠史，多次行人工流产术，胞宫多有损伤，B超示子宫腺肌病，性激素水平检查示早发性卵巢功能不全，余检查结果未见明显异常。《女科正宗·广嗣总论》云：“男精壮而女经调，有子之道也。”故卵巢功能减退，应先调理月经。肾虚日久、冲任空虚可致气血运行不畅，不通则痛，久之发为癥瘕。首诊见患者月经依药来潮，神疲乏力，腰酸，阴道略干涩，平素易心烦急躁。乃肾虚血瘀，脾虚肝郁，冲任亏损之象，治以补肾活血，疏肝健脾，调补冲任。刘教授予以自拟方补肾安坤汤。补肾安坤汤以二仙汤加味化裁而来，方中仙茅、炙淫羊藿、巴戟天补肾阳，强筋骨，祛寒湿；盐知母善补肾水之不足，主治消渴热中；盐黄柏苦胜湿而寒清热；熟地黄为补肾阴要药，与黄柏、知母同用，增强滋肾阴之效；女贞子、制香附、麸炒枳壳、制何首乌、盐续断、当归可清肝疏肝，滋肝肾之阴；当归、黄芪合用补血益气，活血调经；三棱、莪术破血逐瘀；制何首乌益髓填精。该方辛温与苦寒共用，壮阳与滋阴并举，温补与寒泻同施。温阳而不助虚热，清热而不伤命门真阳。温而不燥，寒不凝滞，补不温热，强肾无燥热之偏，益精无凝滞之嫌，尤以温肾阳、补肾精、泻相火、滋肾阴、调理冲任、燮理阴阳等见长。二诊后阴道分泌液增多，心烦减轻，乃肾气略复，气血稍充之象，给予补肾固元膏方补益冲任，予血府逐瘀口服液活血化瘀。三诊后腰酸改善后，予补肾活血法中药人工周期调理2个月余，予五子衍宗丸补肾填精，加盐车前子、益母草、三棱、莪术、川牛膝活血利水，制香附、麸炒枳壳舒肝理气，党参补气健脾，盐知母清热泻火，滋阴润燥，炙淫羊藿补益肾阳。予定坤丹滋补气血，调经舒郁。四诊因腰痛缓解，守初诊方去制何首乌，予丹黄祛瘀胶囊活血化瘀，通经行气。五诊因小腹隐痛，予寿胎丸加味补肾安胎。定时监测卵泡、氤氲时期同房，阴阳调和，气血充盛后，自然受孕。因其肾精不足，脾虚肝郁，恐胎元不固，孕后予寿胎丸加味治之，以补肾健脾，益气升提。随后临证加减，定期复查至胎元稳固，停药静养。

5 小结

近年来，随着国内诊断手段和诊疗技术的提高，加之工作生活压力与环境的变化，RSA发病率逐年升高，成为损害人民群众生殖健康的不可忽视的因素，且现代医学的治疗手段相对局限，多寻求物理手段等保守治疗，使本病的临床诊治面临巨大挑战。在RSA的中西医结合治疗中，刘教授审病求因，溯本求源，将辨病与辨证相结合，燮理阴阳，多层次、多靶点地剖析疾病，于孕前辨阴阳之盛衰，调理阴阳、预培其损，孕后补肾健脾、治病与安胎并举，并巧妙地运用便于长期服用的中药膏方以补肾填精，滋阴养血，积极地发挥了中医药“简、便、验、廉”的作用，为RSA的中西医结合诊疗提供了宝贵经验与治疗思路。