成人注意力缺陷多动障碍诊断的研究进展

赵恺 李晓一

注意力缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD）是一种常见的儿童期精神疾病，其核心症状表现为与年龄不相符的注意力缺陷、多动与冲动，给患者多个领域的功能造成损害。ADHD在全球患病率为7.2%，各大洲的患病率相对一致，我国的调查结果为6.2%[1-2]。

过去人们认为ADHD是一种存在于儿童与青少年的疾病，但随着研究的深入，国内外研究者们发现大约有40%～70%在儿童期被确诊为ADHD的患儿，其症状持续到成年[3-4]。当ADHD持续至成年，患者通常会遭受学业、职业和生活等方面的广泛损害，且容易同时存在情感障碍、物质滥用、人格障碍等精神问题，这些问题也使成人ADHD的诊断更为复杂、治疗更为困难[5]。尽管ADHD的损害如此严重，但仍有许多患者未得到正确的诊断和治疗，目前全球成人ADHD患病率为2.8%，但识别率只有10%，这些患者即便被诊断为ADHD后，其干预率也仅有1/3[3]。如何有效的筛查和识别成人ADHD具有重要的临床意义，现笔者将其临床特点和诊断的研究进展作一综述。

1 成人ADHD的临床特点

ADHD包括三大核心症状，包括不同程度的注意力缺陷、多动和冲动。随着ADHD患者进入青春期和成年期，他们的多动、冲动症状往往较前缓解，但注意力缺陷却会持续存在[6]。大约有25%成人ADHD患者主要表现为注意缺陷，少于5%患者主要表现为多动、冲动，大约有75%患者表现为注意缺陷和多动、冲动的组合[7]。相比于严格意义上的注意力缺损，以注意力缺陷为主的成年患者往往呈现出一种无法调节注意技能的情况，患者在进行要求高但刺激性不强的任务时往往容易分心、走神、拖延，而在参与新的、刺激性、自认为非常有趣的活动方面却不那么困难，或表现出“过度聚焦”。与儿童相比，成人患者多动症状表现更为隐蔽，多表现为内心持续的躁动不安、难以放松和不间断的精神活动等，为了消除躁动和得到立刻满足需要，患者经常采取冲动行为，这在语言领域上表现更为明显，患者经常倾向于打断对话[8]。

另外，有越来越多的研究认识到，成人ADHD患者表现出的症状已经超出了美国精神障碍诊断与统计手册第5版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5,DSM-5）所描述的注意力不集中和多动、冲动的症状范围。一般来说，只有5%～15%患者在成年后仍然完全符合ADHD的诊断标准[9]。有研究发现，多动症患者存在明显的执行功能障碍，例如反应抑制、非语言工作记忆、语言工作记忆、情绪和动机的自我调节、计划和解决问题、工作的组织与启动等[4，10]。其中，DSM-5指出情绪失调是支持成人ADHD诊断的一个特征性症状。患者的情绪失调主要表现为易怒、冲动、情绪不稳定、低挫折耐受性和情绪爆发[11]。Reimherr等[12]对8项成人ADHD的双盲临床试验采用因子分析，提出将成人ADHD分为“注意力缺陷型”与“情绪失调型”比DSM系统的分类方法更适用于临床诊断。最近有研究发现，“过度走神”是成人ADHD患者的另一项特征症状，患者经常报告自己在执行任务时，有许多与手头活动不相关的想法出现导致自己分心，但是没有重复思维或异常的内容[13]。Mowlem等[14]研究发现，成人ADHD患者“过度走神”可以很好的预测成人ADHD相关障碍（AUC=0.96），且其严重程度与患者的社交、生活技能等领域的功能损害呈正相关。

2 ADHD的起病

近年来多项出生队列研究发现，大多数成人ADHD患者在儿童期没有ADHD的相关症状，这些研究结果提示ADHD或许不仅仅是一种神经发育障碍，人们在生命的不同发展阶段都可能会出现ADHD的临床表现[15-16]。有研究者据此提出了ADHD两种不同分型：儿童型和成人起病型[17]。然而，一些儿童精神病学学者很快指出，这些队列研究的结果均表明儿童ADHD的发病率很低，这与多年来关于ADHD的流行病学研究结果相矛盾[18]。部分学者在重新审视这些队列研究的研究方法后发现，结论中得到的“儿童型”和“成人起病型”的结果，很可能是这些队列研究的设计局限性所导致的人为差异[19]。这些“成人起病型”的患者很可能在儿童期就已经表现出ADHD症状，但却被延迟诊断。Sibley等[20]重新追踪了这些“成人起病型”患者的起病过程，发现这些患者的ADHD症状出现时，通常伴有其他可能导致注意力不集中和相关行为的疾病，甚至出现在ADHD症状表现之前。目前对于是否存在成年起病ADHD的争议仍在持续。

3 成人ADHD的共病

有研究发现，大约75%成人ADHD患者共病一种精神疾病，而60%患者则共病多种精神障碍[21]。情感障碍是成人ADHD患者的常见共患病，其中抑郁症终身患病率为45%～55%，广泛性焦虑障碍的终身患病率约为50%，双相情感障碍的终身患病率约为18%，恶劣心境的终身患病率约为13%[22-23]。值得关注的是，成人ADHD患者与B组人格障碍，特别是边缘型人格障碍有着密切关系，有研究发现大约有16.1%～32.4%边缘型人格障碍患者共病成人ADHD[24-25]。成人ADHD与边缘型人格障碍在例如冲动性、情绪失调、寻求刺激和物质成瘾等行为问题上存在重叠，当成人ADHD患者出现疯狂地避免真实的/想象的遗弃、自杀和自残行为、长期的空虚感或严重的压力相关分离等症状时，临床医师需要考虑存在边缘型人格障碍的可能性。成人ADHD患者同样易共病物质成瘾障碍，包括尼古丁、酒精、大麻和可卡因等。Rad等[26]追踪了54例儿童ADHD患儿，发现有48例患儿（89%）在成年后共病物质成瘾障碍。一项多动症和药物滥用国际合作（The International Collaboration on ADHD and Substance Abuse,ICASA）的分析结果显示，有1/6的药物成瘾患者符合ADHD的诊断标准[27]。钱淑红等[28]调查4 999名大学生发现，有ADHD症状是大学生发生危险和有害饮酒的危险因素（OR=2.98）。这些共病的临床表现会掩盖ADHD的症状，从而阻碍了成人ADHD的识别和诊断，成为了本病认识不足和处理不足的主要原因之一，也给患者的人际交往、学习与工作等方面造成明显损害。患有ADHD的大学生毕业率是同龄人的1/4，发生违法犯罪等危险行为的风险增加了2～3倍，自杀风险是同龄人的6倍[29]。此外，ADHD还与自身免疫性疾病、肥胖和多种躯体疾病有关。

4 成人ADHD的评估与诊断

对成人ADHD的诊断，必须注意诊断的全面性。临床医师不仅要了解患者既往与目前的患病情况，也要全面回顾患者的生长发育史、既往躯体疾病史、教育经历、工作经历、人际关系、儿童和当前行为模式、酒精等物质使用史、个体和家族精神疾病史。但成人ADHD容易与其他精神疾病共病，症状易被掩盖或表现不典型，也尚未有足够灵敏度和特异度的生物学标志物。在既往研究基础上实施有步骤的诊断程序，可以提高成人ADHD的诊断准确率[30]。

4.1 标准化访谈和建立初步诊断 为了初步确立ADHD的诊断，各种基于DSM-5标准的结构化成人ADHD访谈工具已被临床医师广泛使用，常用工具包括成人多动症诊断访谈（diagnostic interview for ADHD in adults，DIVA）、康纳成人诊断性访谈（Conner's adult ADHD diagnostic interview for DSM-IV,CAADID），以及成人多动症临床诊断量表（adult ADHD clinical diagnostic scale,ACDS v1.2）。这些诊断工具与量表相比，可以更全面地评估成人ADHD的症状。DIVA和CAADID是欧洲成人ADHD推荐的诊断工具[31]。帅澜等[32]引进DIVA将其翻译和修订为中文版，在诊断中国成人ADHD方面取得了良好的信效度（灵敏度为0.90，特异度为0.94）。

在诊断过程中，一些神经心理学量表可能有助于帮助筛查和确定成人ADHD，其中使用最为广泛的筛查工具是由WHO开发的18项成人多动症自评量表（adult attention-deficit/hyperactivity disorder self-report scales,ASRS）。该量表是由18个项目构成的自评量表，包含基于DSM-5中ADHD的18个A类症状，后续WHO又根据该量表的前6项，开发了简易ASRS。两者均被证明可以较好的预测ADHD高风险人群，并被广泛运用于成人ADHD的流行病学筛查和后续的疗效评估[33]。目前该量表已根据DSM-5诊断标准进行修订（ASRS-5），研究结果表明该量表对诊断ADHD有着良好的信效度（灵敏度为0.914，特异度为0.960），与DSM-5诊断标准有着良好的一致性[34]。因此，该量表可以作为临床医师识别疑似成人多动症患者的第一步，无论是在初级保健环境中还是在专科治疗环境中都是如此，遗憾的是ASRS-5尚未有中文版本。

4.2 收集知情者的报告 成人患者的诊断评估主要基于与患者交谈，但来自家庭成员或不同生活领域知情人员的信息依然有所帮助，常用供知情者填写的量表有康纳成人多动症量表（Conner's adult ADHD rating scale,CAARS）。结合患者和知情者的报告是建立诊断的最有效方式，有研究发现过于依赖患者的自我报告会增加患者的假阴性率，与知情者的报告和客观观察到的症状相比，慢性ADHD患者往往会低估他们的症状，而非ADHD往往会过度报告ADHD的症状[35]。父母通常是最佳知情者，因为他们可以描述患者一生的行为，包括患者儿童期的学业、交际等社会功能。患者的兄弟姐妹、恋人和其他家庭成员也可以成为合适的知情者，曾经的老师、同学、室友等相关评价也可以作为补充材料。良好的知情者报告可以降低ADHD诊断的假阴性率和假阳性率。与患者的自我报告相比，知情者的报告可以更好地反应患者的重大生活事件和认知表现。

另外，当患者的自我报告与知情者报告的症状存在差异时，建议临床医师取其“并集”，而非“交集”，即认为自我报告和知情者报告的症状都存在。ADHD成年患者常漏报症状，而其他知情者只在有限的时间和场合中才能与患者相处，因此“并集”原则有助于医师更全面地收集信息。Sibley等[20]随机抽取了239例童年和青少年未被诊断为ADHD的成年人，利用“并集原则”发现有47例受试者符合ADHD的症状学诊断，继续利用病程、功能损害、共病等排除性诊断后，最终发现了3例起病于成年的ADHD患者，可见在采取规范化诊断标准的前提下，“并集”原则并不会增加诊断的假阳性率，反而可以避免假阴性的发生。同理，如果知情者报告在症状的严重程度上出现分歧，也建议在此步骤阶段倾向于“症状存在”，并利用后面的损害评估予以筛查。当然，如果不同的知情者报告出现了巨大的分歧，或许还需要收集信息进一步了解差异出现的原因。

4.3 评估患者的功能损害 DMS-5关于ADHD的诊断标准中要求，有明确的证据显示ADHD的症状干扰或者降低了患者的功能质量。功能损伤可能包括就业不稳定、工作表现不佳、学习困难、辍学、人际关系紧张、经济负债、犯罪率高和难以达到成年的预期标准（如独立生活）等。临床医师可以通过标准化的自我报告和知情者的报告来评估患者具有临床意义的功能损害，如魏氏功能损伤量表（Weiss functional impairment scale,WFIRS），或通过半结构化的访谈评估患者各领域的功能损害。不应将生活的不如意与疾病造成的功能损害混为一谈。

需要注意的是，有些患者会出于各种原因有意识的夸大自己症状（如寻求精神兴奋性药物、获得精神病学诊断以获取利益，或是为自己生活的各种问题找寻一个原因等）[36]。Suhr等[37]研究发现，既往有不诚信记录的个体和被确诊为ADHD患者相比，在自我报告和WFIRS量表评估中反而表现出更严重和更广泛的功能损害，提示与ADHD相关的功能障碍评分容易出现过度报告，建议在成人ADHD的评估中使用专业工具来衡量患者症状的可信度，以降低诊断的假阳性率。临床医师最好使用一些客观历史记录，来验证疾病造成的功能损害（如与个人智商不相称的学校成绩，屡次发生的违法行为和不良的驾驶记录、工作表现记录等）。最近Potts等[38]开发出了多维度ADHD评定量表（multidimensional ADHD rating sale,MARS），该量表可以用于评估ADHD症状、功能损害和症状的可信度。未来将会有更多的工具被开发出来对患者的功能损害和可信度进行标准化的评估。

4.4 调查疾病的场景和时间线 DSM-5关于ADHD的诊断标准，要求若干注意障碍或多动、冲动症状在12岁之前就已经存在，至少持续6个月，并在至少两个不同的场景中出现。成人患者经常报告自己在有症状和无症状之间波动，因此成人ADHD的诊断并不要求其症状从童年一直持续到现在，12岁之前出现过症状、目前症状已经在多场合反复出现的成人患者是可以诊断的。在考虑“多场合”这一标准时，可以要求2名分别在不同场合观察到患者症状的知情者，分别报告至少3项症状来确定，也可以让患者或知情者报告他们认为症状最明显的场合。如果症状局限于某一环境或短期内存在，则可考虑其他症状的诊断。在考虑“童年起病”这一标准时，临床医师可以采用自评/他评量表或者调取患者儿童期的病历来进行回溯[38]。如果已经明确目前患者ADHD的症状是多场合且持续的，却没有发现童年史，医师需要探究是否存在其他的因素抑制或缓和了童年的症状表现，如高智商、童年时环境要求低、父母支持度高或在家上学等。

4.5 建立最终诊断 如果成人患者满足全部DSM-5中ADHD的诊断标准，临床医师需要确定患者的临床分型（注意缺陷、多动/冲动或是组合表现），以及严重程度（轻度、中度、重度）；对于至成年才初次诊断ADHD患者，还应记录他们在童年期未确诊的原因。如果ADHD相关的损害明确存在，但患者达不到诊断标准时，医师也可诊断为其他特定的注意缺陷多动障碍。在临床实践中，许多患有ADHD的成年人最初并非因为ADHD问题而到医院就诊的，同样，也有许多成人ADHD患者的认知和行为表现与ADHD无关。对于成年患者来说，详细的体格检查、完整的实验室检查和辅助检查是必须的，这有助于找出患者潜在的躯体疾病。其他可能的精神疾病（如对立违抗障碍、双相情感障碍等）需要细心鉴别，以确定患者的症状是否可以更好的被其余疾病解释，或是否存在共病。最近研究结果发现，处在压力、焦虑或抑郁状态的年轻人更容易出现各种多动症症状，过度使用电子设备可能会导致以前从未被诊断过ADHD的年轻人开始表现出ADHD的症状[39]。随着这些生活方式的改变，或许在未来几年内，越来越多的年轻人会出现这种ADHD的一些非特异性的症状，即使这些人一般不应诊断为ADHD，但也应给予适当的评估和临床干预。如果以当前信息无法得出明确结论，建议随访观察后续的病情进展，或者尝试先治疗其他精神障碍，以排除其他的症状影响。

5 小结

综合目前的研究现状，尽管对成人ADHD的研究在不断发展，但还未得到充分的重视，临床未就诊率、漏诊率仍很高。一方面，对ADHD熟悉的多是儿童精神科医师，成人患者较少就诊于儿童精神科，而成人精神科医师可能对ADHD并不熟悉。另一方面，ADHD是一种异质性较强的疾病，当ADHD与其他躯体和精神障碍重叠时，诊断有一定的困难。所以，患有ADHD的成年人，常被错误诊断、治疗，导致其预后不良。未来仍需大量的基础和临床研究，以建立更适合我国成人ADHD评估的方法和诊断标准，提高成人ADHD诊断意识和准确率。