系统性红斑狼疮患者血清AECA检测临床意义的再评价*

赵维庆，王兴强，刘 爽，付李胤且，罗玉立，廖 莉，娄 雪，徐 健△

1.昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科，云南昆明 650032；2.云南中医药大学第一附属医院风湿病科/云南省中医风湿病临床医学研究中心，云南昆明 650021

抗内皮细胞抗体(AECA)是一组特异性结合内皮细胞多种抗原表位的自身免疫性抗体，在不同疾病中可能存在表位差异。自1971年AECA被发现以来，不断有学者发现AECA存在于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、白塞病、结缔组织病、川崎病、肾炎、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病中，其中SLE血清AECA阳性率为17%～75%[1-2]。有学者认为超过80%的SLE患者AECA阳性，但也有学者发现SLE患者AECA阳性率不到10%[3-4]。可见，对于SLE患者血清AECA阳性率分歧较大，究其原因可能与检测方法、抗体类型、疾病严重程度等相关。为了更清晰地认识AECA在SLE中的临床价值，本研究综合运用Meta分析方法，探讨SLE患者血清AECA的阳性率及其异质性来源。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)2020年8月1日以前已发表的关于血清AECA与SLE相关的中英文文献；(2)研究类型为病例对照研究；(3)病例组为SLE患者，诊断符合1982年修订的美国风湿病协会(ARA)标准或1997年美国风湿病学会(ACR)的SLE分类标准；(4)对照组是同时期健康人群；(5)检测指标包括血清AECA水平。排除标准：(1)病例系列报道、诊断性试验研究、体内外细胞实验研究、动物实验研究、评论和综述等文献；(2)重复报道，共用数据，结果描述不清、数据不全而无法提取数据的文献；(3)外文文献则排除英语以外的小语种；(4)未设置健康人群作对照的研究文献。

1.2文献检索策略 规范检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed和Embase数据库中符合检索策略的中、英文文献，文献收录的时间为建库至2020年8月1日，文献语言为中文和英文。中文检索词为“系统性红斑狼疮”“抗内皮细胞抗体”；英文检索词包括：systemic lupus erythematosus、anti-endothelial cell antibody、endothelial cells、autoantibodies、anti-endothelial antibody、Libman Sacks Disease、lupus erythematosus disseminatus、lupus nephritis、neuropsychiatric lupus等。以上检索词用逻辑连接词or或and连接。由2名研究者独立检索各个数据库，同时手工检索包括综述在内的已有文献的参考文献。

1.3数据提取和文献质量评价 通过电子图书馆、馆际互借、丁香园求助、求助原作者等途径获取文献，由2名经规范培训的研究者独立筛选文献，评估文献质量，提取数据，交叉核对，存在分歧时，由3名以上研究小组成员讨论达成一致。数据提取内容主要包括第一作者姓名、发表年份、样本量、患者性别、年龄、检测方法、检测结果及类型等。采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评分[5]评价文献质量。

1.4数据分析 采用R3.5.1软件Meta包进行分析，根据研究指标的不同综合运用了常规Meta分析、单个率Meta分析和相关系数Meta分析方法[6-7]。按照Cochrane循证评价流程，对纳入的所有研究进行异质性检验，当I2≤40.0%，P>0.05时，各研究间无异质性，采用固定效应模型合并效应量；当I2>40.0%，P<0.05时，各研究间存在异质性，采用随机效应模型合并效应量，并进行亚组分析和敏感性分析。发表偏倚采用漏斗图、Harbord′s检验和Peter′s检验进行评估[8]。

2 结 果

2.1文献筛检结果 中英文数据库联合手工检索共检索到文献310篇(其中PubMed 93篇，Embase 67篇，CNKI 15篇，CBM 29篇，Wanfang 31篇，VIP 41篇，手工检索34篇)，剔除重复文献161篇，阅读文献标题及摘要后剔除明显与主题不相关文献40篇，获得文献109篇。进一步获取并阅读全文，根据文献纳入及排除标准，排除68篇文献(无法获取全文6篇，综述2篇，主题不相关5篇，小语种5篇，未设置健康对照组13篇，AECA水平描述不清、数据无法提取19篇，动物实验或体内外细胞实验4篇，诊断性试验研究4篇，重复使用的试验组或对照组数据10篇)，最终纳入41项病例对照研究[3-4,9-47]。

2.2纳入研究的基本特征及质量评价 最终纳入的41项研究[3-4,9-47]的一般情况见表1。41项研究共纳入1 970例SLE患者，1 796例健康者；41项研究中18项明确报道了2组在性别、年龄方面具有可比性，其余研究未报道2组的可比性；有10项研究报道了系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)评分，其中6项分析了SLEDAI评分与AECA水平的相关性；AECA检测方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接免疫荧光法(IIF)、免疫印迹法(IB)和流式细胞术(FCM)；采用NOS评分评价文献质量，41篇文献NOS评分4～8分，其中5分的15篇，6分的14篇，7分的9篇，8分的2篇，整体质量良好。

表1 纳入研究的一般情况及NOS评分

2.3病例组血清AECA阳性率明显升高 所有研究的异质性检验结果显示，I2=49.34%，P<0.01，提示各研究间存在异质性，采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，病例组血清AECA阳性率明显高于对照组[OR=34.03(95%CI:21.79～53.14)，P<0.01]。单个率Meta分析显示，病例组血清AECA阳性率为56.4%[(95%CI:48.10～64.70)，I2=95.00%]。根据不同检测方法进行分析发现，异质性来源于ELISA的检测方法(I2=62.68%)，其余检测方法无异质性，见图1。敏感性分析显示合并效应量稳健。

图1 病例组与对照组不同检测方法下血清AECA阳性情况的森林图

进一步分析了251例患者的SLEDAI评分与血清AECA水平的相关性发现，SLE患者血清AECA水平与SLEDAI评分呈正相关[r=0.349(95%CI:0.23～0.46)，P<0.001，I2=15.20%]。

2.4SLE患者血清不同AECA抗体类型的阳性率 共25项研究明确报道了血清AECA抗体类型，各研究间无异质性(I2=24.27%，P>0.05)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示，病例组血清中各型AECA抗体均高于健康对照组(P<0.001)，IgA型AECA的OR值为8.62(95%CI：4.16～17.88)，IgG型AECA的OR值为38.38(95%CI：24.89～59.18)，IgM型AECA的OR值为6.54(95%CI：1.91～22.41)，见图2。敏感性分析提示结果稳健。单个率Meta分析显示，病例组血清AECA阳性率为50.6%(95%CI：38.80～62.40)，其中IgA型AECA占33.2%(95%CI：26.70～39.70)，IgG型AECA占58.8%(95%CI：48.10～69.50)，IgM型AECA占12.7%(95%CI：2.60～22.70)，3种AECA抗体类型阳性数占比差异有统计学意义(P<0.001)，IgG型AECA阳性数占比高于IgA型、IgM型(P<0.001)。

图2 血清AECA不同抗体类型阳性情况的森林图

2.5不同靶器官受累SLE患者血清AECA的阳性率 为了探究不同靶器官受累SLE(SLE亚型)患者血清AECA水平的差异，本研究根据靶器官受累提取数据，结果有8项研究涉及狼疮肾炎，2项涉及神经精神狼疮，1项涉及血液系统，1项抗磷脂综合征。为方便定量分析，仅对狼疮肾炎和神经精神狼疮进行了Meta分析。结果显示，进行了2种SLE亚型血清IgG型AECA水平研究的有6项[4,22,25,36-37,42]，其余4项中未指明抗体类型的2项[19,29]，IgA型抗体1项[9]，IgM型抗体1项[22]，故未纳入分析。异质性检验结果显示，I2=0.00%，P=0.82，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型合并效应量。狼疮肾炎和神经精神狼疮患者血清IgG型AECA水平均高于对照者[OR=38.04(95%CI：17.91～80.81)，P<0.001]，但这两亚组间之间OR值比较差异无统计学意义(P=0.69)，见图3。敏感性分析提示结果可靠。

图3 狼疮肾炎、神经精神狼疮组及对照组血清IgG型AECA阳性率比较的森林图

2.6发表偏倚 采用漏斗图评估所有纳入研究的发表偏倚，漏斗图呈现大致对称分布，见图4，说明无明显的发表偏倚。Hardord′s检验(t=-0.106，P=0.916)和Peters′s检验(t=0.293，P=0.771)结果提示存在发表偏倚的可能性较小。

图4 所有纳入研究的漏斗图

3 讨 论

AECA是一种能识别内皮细胞上不同表位的异质性自身免疫性抗体，其靶抗原很多，一般是相对分子质量为(15～200)×103的大分子。1971年，LINDQVIST和OSTERLAND以小鼠肾切片为底物，采用IIF发现了SLE患者血清中的IgG型AECA，自此开启了AECA的研究[29]。AECA的检测方法主要有4种：ELISA、FCM、IB和IIF。本研究发现4种检测方法，SLE患者AECA的OR值不同，ELISA为39.06，FCM为32.32，IB为41.99，而IIF为13.94。这与4种检测方法的检测效能相关：IIF利用人类脐静脉内皮细胞(HUVECs)或其他血管内皮细胞作底物，特异性较高，可确定抗原的分布特点，是自身免疫抗体的标准检测方法，但IIF灵敏度低，假阴性率升高；ELISA需要提纯抗原，将内皮细胞抗原吸附于固相板上，但制备纯化抗原过程中，不可避免混入细胞质、细胞核、胎牛血清等外源性抗原，导致假阳性率升高[48]；IB和FCM也同样面临相同的问题。本研究提示不同检测方法对AECA的检测效能明显不同，临床应用中应注意区分。

AECA分为IgA、IgM和IgG3种Ig类型。Meta分析发现，SLE血清IgG型AECA阳性数占比最高，为58.8%(95%CI：48.10～69.50)，而IgA型为33.2%(95%CI：26.70～39.70)、IgM型为12.7%(95%CI：2.60～22.70)，均明显低于IgG型，提示SLE以IgG型AECA升高为主。许多研究表明，川崎病和大动脉炎患者以IgM型AECA升高为主，IgG阳性率相对低；过敏性紫癜、膜性肾病、类风湿关节炎则以IgA型AECA为主[49]；而系统性硬化症、SLE以IgG型阳性率较高[21,24,28,42]；此外，韦格纳肉芽肿患者血清IgG型AECA主要与相对分子质量为38×103、55×103、70×103、105×103的抗原结合，而IgM型主要结合相对分子质量33×103、45×103、65×103、80×103、105×103、200×103的抗原，提示不同AECA抗体类型可能在致病过程中发挥不同的作用[23,49]。

有学者认为仅IgA型AECA水平与SLE病情活动相关，而IgG型无明显相关性[4,9,20,25,50]，CONSTANS等[24]则得出了完全相反的结果。本研究结果显示，血清AECA水平与SLEDAI评分呈正相关[r=0.349(95%CI：0.23～0.46)，P<0.001]，但AECA水平在多种疾病中均会明显升高，特异性不强，可作为SLE病情的监测指标之一[12,22,43]。

天然AECA存在于健康受试者体内，对内皮细胞具有一定保护作用，然而病理性高水平AECA可能与内皮细胞紊乱、血管内皮损害相关。韦薇等[10]、KONDO等[37]学者的研究发现狼疮肾炎患者血清AECA水平较非肾炎的SLE患者升高，且血清IgA型AECA水平与狼疮肾炎活动度呈正相关，LI等[43]发现SLE并发皮肤血管炎、雷诺现象、血小板减少、抗磷脂综合征和肾炎者，IgG型AECA血清水平相对更高。本研究结果显示，SLE患者血清IgG型AECA相对于健康者的OR值在SLE患者中(不区分靶器官)为38.04(95%CI：17.91～80.81)，狼疮肾炎患者为40.75(95%CI：16.35～101.57)，神经精神狼疮患者为29.95(95%CI：8.82～101.73)，两亚组间差异无统计学意义(P=0.69)，尚不能明确狼疮肾炎与神经精神狼疮AECA阳性率存在差异。病理学研究表明，SLE肾脏组织免疫荧光检查几乎全部存在IgG和补体的沉积，但出现狼疮肾脏损伤相关临床表现者仅占45%～85%，换而言之，肾脏作为一个血管最为丰富的器官，最容易成为病理性AECA损伤对象，所以笔者推测AECA可能是狼疮肾炎或某些器官损伤和SLE合并血管损伤的重要血清标志物[13,29,31]，或可间接提示疾病预后，但AECA抗体类型、血清水平与SLE血管损害程度及SLE靶器官损害的关系仍需进一步研究。

本研究的局限性：(1)本研究主要纳入了NOS评分5～7分的病例对照研究，并对其进行定量分析，文献质量不高，也无法避免研究中的选择性偏倚；(2)研究纳入了公开发表的中英文期刊论文和会议论文，但未公开发表的文献依旧可能存在，不能排除有发表偏倚的影响；(3)纳入的SLEDAI评分与AECA水平相关性研究较少，而且研究采用的AECA检测标准及截断值不同，导致结果的异质性增加；(4)尚无不同组织病理类型与AECA相关性的研究，特别是不同AECA抗体类型、血清水平与SLE血管损害程度的关联研究；(5)仍缺乏疗效与AECA不同抗体类型关系的前瞻性研究。尽管如此，本研究对临床实践及后续研究仍有一定参考价值。

综上所述，AECA阳性率受检测方法、抗体类型和疾病状态的影响，其检测方法各有优劣势，提高检测方法特异性的关键是寻找和选择与疾病相关的恰当的抗原，形成标准试剂盒。AECA存在于许多疾病中，不具备疾病特异性，但AECA不同Ig类型可能与SLE疾病活动度或靶器官损害相关，可能参与了SLE的致病过程，或可用于疾病的随访监测及预后判断。期待将来从高质量的临床队列和临床基础研究中获得更高强度的证据及新认识。