肾结石患者接受经皮肾镜碎石取石术的一期清石影响因素分析

吴胜 余涛 福建省闽清县六都医院（闽清县总医院六都分院） （福建 福州 350811）

内容提要： 目的：探讨肾结石患者接受经皮肾镜碎石取石术的一期清石影响因素。方法：收集2020年3月～2022年3月在本院接受经皮肾镜碎石取石术治疗的肾结石患者162例作为研究对象。根据术后一期清石情况将所有入组患者分为结石清除组128例、结石未清除组34例。对比立足于患者的基础资料，采用单因素、多因素logistics回归模型分析肾结石患者接受经皮肾镜碎石取石术的一期清石影响因素。结果：结石清除组、结石未清除组患者的性别、年龄、体质指数、合并慢性疾病、术前肾积水的分布差异无统计学意义（P>0.05）；结石CT值、结石最大直径、结石数量、结石分布、术前泌尿系感染的分布差异有统计学意义（P<0.05）。单因素分析发现，不同结石残留情况患者间的性别、年龄、体质指数、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、术前肾积水分布差异无统计学意义（P>0.05）；结石CT值、结石最大直径、结石数量、结石分布、术前泌尿系感染的分布差异有统计学意义（P<0.05）。多因素logistics回归分析结果显示：结石CT值>1000HU、结石最大直径较大、多发结石、鹿角形结石、术前泌尿系感染是经皮肾镜碎石取石术后结石残留的独立危险因素（P<0.05）。结论：肾结石患者若存在结石CT值>1000HU、结石最大直径较大、多发结石、鹿角形结石、术前泌尿系感染等情况，经皮肾镜碎石取石术后残余结石风险较大，可早期进一步完善治疗方案以优化结石效率。

肾结石是指尿中的某些成分在肾脏中形成结石，导致患者出现一系列如腰腹部疼痛、血尿、恶心呕吐等泌尿系表现，若合并尿路感染患者还可出现发热畏寒等症状[1,2]。影响肾结石形成的因素较多，主要包括气候因素、饮食因素、药物因素、代谢异常、尿路因素等[3,4]。具体治疗因病情而异，首次发作的肾绞痛可从非甾体抗炎药开始，疗效不良或者病情严重者可通过微创方式将结石粉碎排出体外。目前输尿管软镜结合钬激光碎石手术是国内肾结石患者应用最多的微创取石方式，较多研究证实了其应用微创性、有效性、安全性，但随临床应用人数增多不少患者出现术后结石残留，部分患者甚至需要二期手术，不仅增加患者本人的创伤也加重其经济负担[5]。积极增加经皮肾镜碎石取石术的一期清石率，降低二次处理结石的概率，是目前该领域临床研究的热点及重点之一。经皮肾镜碎石取石术后结石残留患者间存在不少共性，可能对结石取净率产生直接影响，本次研究以此为切入点探讨肾结石患者接受经皮肾镜碎石取石术后结石残留的危险因素，旨在为肾结石患者术后结石残留风险评估，个体化治疗方案制定，一期取石率提升等提供新思路。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年3月～2022年3月在本院接受经皮肾镜碎石取石术治疗的肾结石患者162例作为研究对象，纳入标准：①泌尿系CT检查明确肾结石；②首次接受肾结石手术治疗、既往无相关治疗史；③全程配合治疗及检查、临床资料完整。排除标准：①合并肾脏解剖学异常；②既往肾脏手术史；③合并严重心脏、肝脏功能不全及（或）自身免疫性疾病、血液系统疾患等可能影响手术顺利进行的其他疾患；④合并恶性肿瘤性疾病；⑤妊娠或者哺乳期女性。

术后一期清石标准：术后7～10d经泌尿系X射线平片或者泌尿系CT检查显示未见明显结石残留，或者所见残留的最大结石直径≤0.4cm，符合上述标准的归于结石清除组、不符合上述标准的归于结石未清除组。

根据术后一期清石情况将所有入组患者分为结石清除组128例、结石未清除组34例。两组患者的基础资料分布差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有入组患者本人签署知情同意书，本院伦理委员会审核批准此次研究计划。

1.2 方法

所有患者全麻后取截石位，首先经膀胱镜将5F输尿管导管逆行置入患侧肾盂，留置并固定输尿管导管，若患者术前已存在重度肾积水则不进行此项操作。其后改俯卧位并用硅胶垫垫高患侧腹部（注意查看并保护该部位皮肤组织防止压伤），暴露术区后超声定位观察结石情况，选择11肋间或者12肋缘下作为穿刺点，使用18G肾盂穿刺针朝向目标肾盏完成穿刺，拔出针芯可见尿液流出。经穿刺针置入导丝，沿导丝将8F筋膜扩张器扩张至14-20F，完成操作鞘扩入肾盂步骤后留置导丝。通过该通道置入短输尿管镜/肾镜，持续使用灌注泵灌洗，同时用钬激光将结石击碎（设置能量1-2J、频率20～30Hz），使用钳夹或冲洗方式将碎石排出体外。完成上述操作后常规置入5F双J管、留置肾造瘘管。

1.3 统计学分析

使用软件SPSS20.0对文中数据进行处理，P<0.05为差异有统计学意义的标准。计数资料以例数及百分率表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。一期清石影响因素分析采用logistics回归模型。

2.结果

2.1 结石清除组、结石未清除组患者的基础资料比较

结石清除组、结石未清除组患者的性别、年龄、体质指数、合并慢性疾病、术前肾积水的分布差异无统计学意义（P>0.05）；结石CT值、结石最大直径、结石数量、结石分布、术前泌尿系感染的分布差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1.结石清除组、结石未清除组患者的基础资料比较(n)

2.2 经皮肾镜碎石取石术后结石残留的单因素分析

单因素分析发现，不同结石残留情况患者间的性别、年龄、体质指数、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、术前肾积水分布差异无统计学意义（P>0.05）；结石CT值、结石最大直径、结石数量、结石分布、术前泌尿系感染的分布差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2.经皮肾镜碎石取石术后结石残留的单因素分析

2.3 经皮肾镜碎石取石术后结石残留的多因素分析

将单因素分析具有差异的指标包括结石CT值、结石最大直径、结石数量、结石分布、术前泌尿系感染纳入多因素logistics回归模型，分析结果显示：结石CT值>1000HU、结石最大直径较大、多发结石、鹿角形结石、术前泌尿系感染是经皮肾镜碎石取石术后结石残留的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

表3.经皮肾镜碎石取石术后结石残留的多因素分析

3.讨论

经皮肾镜碎石取石术虽经标准化术式、标准化手术器械以及专业医师操作后，不同个体间仍存在较大的清石率差异。目前，国内报道的经皮肾镜碎石取石术后一期清石率在33%～93%不等，上述数据较大的差异存在可能是因为接受手术治疗的患者特征不同所致，较多学者也指出，患者的结石残留风险不同是影响最终一期清石率的最主要因素之一[6]。鉴于此，本文纳入近两年在本院接受经皮肾镜碎石取石术的患者作为研究对象，探讨患者及病情差异性对术后结石残留的具体影响。

文中162例患者经皮肾镜碎石取石术治疗后，残余结石34例，一期清石率79.01%，与既往统计数据基本吻合。对比结石清除组、结石未清除组患者的基础资料差异后发现，两者在结石CT值、结石最大直径、结石数量、结石分布、术前泌尿系感染方面呈现较大差异性，而在性别、年龄、体质指数、合并慢性疾病、术前肾积水方面的差异不显著。在单因素logistics回归分析中也显示了相同的变化趋势，推测结石CT值、结石最大直径、结石数量、结石分布、术前泌尿系感染很可能是影响肾结石患者术后结石残留与否的重要因素。进一步将上述数据纳入多因素logistics回归模型，分析后明确结石CT值>1000HU、结石最大直径较大、多发结石、鹿角形结石、术前泌尿系感染确实是经皮肾镜碎石取石术后结石残留的独立危险因素。结石的硬度及大小与最终的碎石效果关系密切，一般虽结石硬度增加、直径增加最终结石清除率下降，肾结石CT值与结石硬度呈正相关、与结石易碎性呈负相关，故CT值>1000HU、最大直径较大的肾结石在具体临床治疗中需要花费更多的时间才能彻底击碎，碎石不彻底的风险也较高，直接导致最终一期清石率下降。结石数量越多，不仅增加碎石时间而且导致结石嵌顿在不同肾脏位置的风险也增加、结石残留率上升。在结石分布方面，既往研究也指出肾盂结石的一期清除率最高，主要与此处结石的通道建立后操作空间大、视角广阔、冲洗液流通好等相关，而鹿角形结石一般直径较大且几乎充满肾盂肾盏，取石困难、术后结石残留率高[7]。感染性结石生长迅速，形成梗阻后加重感染进一步导致结石越来越大甚至形成鹿角形结石、产生恶性循环，临床中此类结石患者的术后无残留率很低。

综上所述，本研究认为，肾结石患者若存在结石CT值>1000HU、结石最大直径较大、多发结石、鹿角形结石、术前泌尿系感染等情况，经皮肾镜碎石取石术后残余结石风险较大，可早期进一步完善治疗方案以优化结石效率。