RDW和心肌标志物预测冠状动脉粥样硬化患者发生急性心肌梗死的价值

马建国， 朱小林， 丁永广， 尹 萌， 李洪春

（1. 沭阳中兴医院检验科，江苏 宿迁 223600；2. 沭阳中兴医院心内科，江苏 宿迁 223600；3. 徐州医科大学医学技术学院，江苏 徐州 221000）

冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis，CAS）是发生心肌梗死的病理基础，也是发生心肌梗死最常见的原因[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以老年患者居多，发病后死亡风险较大，且并发症较多[2]。及时识别CAS患者中易发生AMI的高风险患者，指导临床采取积极的干预措施，降低患者死亡率至关重要。红细胞平均分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是红细胞体积异质性参数，可反映红细胞生成障碍和体内炎症状态[3]。有研究结果显示，RDW在急性冠状动脉综合征、心房颤动、心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病中均有一定的价值，可作为诊断和预后评估的标志物[4-5]。本研究拟评估RDW联合心肌标志物预测CAS患者发生AMI的价值，为识别AMI高危患者提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2016年12月沭阳中兴医院确诊为CAS的患者600例，其中男300例、女300例，年龄（68.4±18.3）岁。本研究经沭阳中兴医院伦理委员会审查批准，所有对象均知情同意。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）年龄≥18岁；（2）患者知情同意；（3）经冠状动脉造影和影像学检查确诊为CAS[6]或AMI[7]；（4）无血液系统疾病。

1.2.2 排除标准 （1）冠状动脉综合征患者或有陈旧性心肌梗死、冠状动脉血运重建病史的患者；（2）恶性肿瘤患者；（3）全身系统性疾病或严重感染患者；（4）各种贫血、慢性肾脏疾病患者；（5）服用影响红细胞生成的药物的患者；（6）接受放化疗治疗的患者；（7）临床资料和影像学资料不完整者。

1.3 随访

每6个月通过门诊对患者进行1次随访，获取患者疾病进展情况，随访终点为发生AMI、死亡或随访结束，随访时间截至2021年12月31日。

1.4 方法

对患者进行详细的体格检查和血液学检查。收集所有对象的临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量、糖尿病史、高血压史、吸烟史和饮酒史等，计算体质量指数。

在首次确诊CAS的24 h内，采集所有患者清晨空腹静脉血6 mL，2 mL采用乙二胺四乙酸二钾抗凝，30 min内采用BC-5180全自动血液分析仪（深圳迈瑞公司）及配套试剂检测RDW。4 mL置于促凝管中，2 264×g离心10 min，分离血清，3 h内检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、极低密度脂蛋白胆固醇（very low-density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）水平，试剂盒均购自北京九强公司，检测仪器为TBA-2000FR全自动生化分析仪（日本东芝公司）。血清心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）采用cobas e 411全自动免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据的正态性。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析评估RDW与血脂、心肌指标的相关性。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各项指标判断CAS患者发生AMI的效能。采用Kaplan-Meier生存曲线分析不同RDW水平的CAS患者AMI的发生率。采用Cox回归分析评估CAS患者发生AMI的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAS患者临床资料分析

对600例CAS患者随访6～82个月，中位随访时间为54个月。共有450例患者完成随访，其中男230例、女220例，年龄（68.50±15.8）岁，体质量指数为（23.46±3.80）kg/m2，有吸烟史120例，有饮酒史168例，有糖尿病史65例。有32例在随访过程中发生AMI，RDW为13.06%±1.29%，CK-MB为（18.40±5.21）U/L，cTnI为（0.55±0.20）μg/L。

2.2 RDW、CK-MB、cTnI单项和联合检测判断CAS患者发生AMI的效能

采用Logistic回归分析建立RDW、CKMB、cTnI联合检测模型：Logit（P）=0.83+1.051×RDW+1.032×CK-MB+1.045×cTnI。ROC曲线分析结果显示，RDW、CK-MB、cTnI单项检测判断CAS患者发生AMI的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.747、0.722、0.714，最佳临界值分别为13.8%、17.35 U/L、0.52 μg/L。联合检测模型判断CAS患者发生AMI的AUC为0.774。TC、TG、HDL-C、LDL-C和VLDL-C判断CAS患者发生AMI的AUC均＜0.6。见表1、图1。

表1 RDW、CK-MB、cTnI单项和联合检测判断CAS患者发生AMI的效能

图1 RDW、CK-MB、cTnI单项和联合检测判断CAS患者发生AMI的ROC曲线

2.3 不同RDW水平的CAS患者之间各项指标比较

根据ROC曲线得出的RDW最佳临界值，将所有CAS患者分为RDW≥13.8%组与RDW＜13.8%组。RDW≥13.8%组年龄、CK-MB、cTnI和AMI发病率均显著高于RDW＜13.8%组（P＜0.001）。其他临床资料和血脂指标2个组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同RDW水平的CAS患者之间各项指标比较

续表2

2.4 RDW与血脂和心肌指标的相关性分析

Pearson相关分析显示，RDW与cTnI呈正相关（r=0.352，P＜0.001），与LDC-C、TC、TG、HDL-C、VLDL-C和CK-MB均无相关性（r值分别为0.108、0.051、0.025、0.070、0.028，P＞0.05）。

2.5 不同RDW水平CAS患者AMI发生率比较

Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，RDW≥13.8%组AMI发生率显著高于RDW＜13.8%组（Log-rankχ2=45.48，P＜0.001）。见图2。

图2 不同RDW水平CAS患者AMI发生率的Kaplan-Meier生存曲线

2.6 CAS患者发生AMI的危险因素分析

单因素Cox回归分析结果显示，RDW升高是CAS患者发生AMI的危险因素[风险比（hazard ratio，HR）=1.746，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.517～2.010]。以是否发生AMI为自变量，以RDW为因变量，采用多因素Cox回归分析，结果显示，校正年龄、性别（男=1，女=2）、体质量指数、吸烟史（有=1，无=0）、饮酒史（有=1，无=0）和糖尿病史（有=1，无=0）后，RDW升高是CAS患者发生AMI的独立危险因素（HR=1.727，95%CI为1.492～1.998）。见表3。

表3 CAS患者发生AMI的危险因素分析

3 讨论

CAS是AMI最常见的病因，因此如何识别CAS患者中更易发生AMI的高风险患者至关重要。本研究通过队列研究，寻找能较好地预测CAS患者发生AMI的相关指标，以帮助临床识别高危患者，尽早干预，降低AMI发病率。

RDW是血常规检验的常规指标，可反映红细胞大小的异质性[8]。有研究结果显示，RDW与冠心病的发生、发展密切相关[9-10]。丁宁等[9]通过开展病例对照研究，发现冠状动脉病变患者RDW水平依次显著升高（P＜0.01），提示RDW与冠心病患者冠状动脉病变严重程度相关。HOU等[10]发现，冠心病患者血管脆性与RDW呈正相关（r=0.196，P＜0.05）。李傲航等[11]的研究结果显示，急性非ST段抬高型心肌梗死患者、非急性非ST段抬高型心肌梗死患者、正常对照者RDW水平依次降低（P＜0.05），且AMI重度组RDW水平明显高于轻度组和中度组（P＜0.05），RDW诊断急性非ST段抬高型心肌梗死的AUC为0.758。另外，RDW还可作为判断心肌梗死患者病情严重程度的有效指标[12-13]。目前，RDW是否可作为预测CAS患者发生AMI的标志物尚未见报道。本研究Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，RDW≥13.8%组AMI发病率显著高于RDW＜13.8%组（P＜0.001）。提示RDW水平较高的CAS患者更易发生AMI，基线RDW水平或可作为预测CAS患者发生AMI的生物标志物。

RDW还可反映机体炎症状况，且不受代谢等混杂因素的影响[14]。炎症反应是CAS和心肌梗死的启动因素，也是影响病情进展的重要因素。当炎症因子被激活时，可抑制红细胞成熟、加速网织红细胞向外周血迁移，导致红细胞生成加速，异质性增加，RDW水平升高，因此RDW水平可间接反映动脉粥样硬化发生、发展和转归的全过程[10，15]。由此可见，RDW水平与动脉粥样硬化发展为AMI的病理过程及炎症反应相关，可作为预测CAS患者发生AMI的生物标志物。

李引钰等[16]的研究结果显示，CK-MB诊断AMI的准确率为65.2%。谢海花等[17]发现，cTnI能从疑似非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者中有效区分心肌梗死患者（AUC为0.866）。本研究结果显示，CK-MB、cTnI和RDW判断CAS患者发生AMI的AUC分别为0.722、0.714、0.747，提示RDW对CAS患者发生AMI可能具有更好的预测价值。本研究结果还显示，CKMB、cTnI和RDW联合检测判断CAS患者发生AMI的AUC为0.774，提示3项指标联合检测可能有助于提高对AMI的预测效能。由于本研究样本量较小，此结果尚需大样本量、多中心研究进一步验证。

本研究尚有一定的局限性：（1）本研究未对纳入患者的冠状动脉狭窄程度等临床指标进行评估，可能会对结果产生一定的影响；（2）本研究随访的450例CAS患者中仅有32例患者发生AMI，因此结果还有待进一步验证。

综上所述，RDW作为一种快速、便捷、经济的实验室指标，对预测CAS患者发生AMI有较高的临床价值。RDW联合CK-MB和cTnI可提高CAS患者发生AMI的预测效能。加强对CAS患者RDW水平的动态监测，可以实现AMI防治重心的前移，及时识别高危患者，及时干预，以降低患者AMI的发病率。