Lp（a）、apo B/apo A-1 比值对 AMI患者介入治疗后发生主要不良心血管事件的预测价值

郑家华， 姚艳影， 高庆玲， 董 晔

（承德市中心医院全科医学科，河北 承德 067000）

介入治疗是急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）的主要治疗方法，可快速实现心肌再灌注，挽救缺血心肌[1-2]，但部分患者治疗后仍会发生严重心律失常、心肌梗死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），影响预后[3]。因此，寻找可用于有效评估AMI患者介入治疗后MACE发生风险的方法至关重要。脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]是氧化磷脂的主要脂蛋白载体，具有阻断纤溶酶原活化进程、促进平滑肌细胞异常增殖等作用，参与了动脉粥样硬化斑块形成过程[4]。有研究发现，载脂蛋白（apolipoprotein，apo）B/apo A-1比值可有效评估动脉粥样硬化性疾病的发生风险[5]。Lp（a）、apo B/apo A-1比值在冠心病患者冠状动脉病变严重程度评估方面具有重要价值[6-7]，但其是否能用于AMI患者介入治疗后病情变化的预测尚缺乏研究。为此，本研究拟探讨Lp（a）、apo B/apo A-1比值在AMI患者介入治疗预后评估中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年7月—2019年10月承德市中心医院住院行介入治疗的AMI患者200例，其中女71例、男129例，年龄（59.37±5.29）岁；发病至介入治疗的时间为（3.03±0.52）h。纳入标准：（1）符合相关专家共识[8]中的标准；（2）符合介入治疗适应证。排除标准：（1）合并先天性心脏病、心脏瓣膜病、肺心病等严重心脏疾病；（2）近12个月内有免疫抑制剂或类固醇等药物服用史；（3）既往有心肌梗死或冠状动脉血运重建病史；（4）合并肝、肾等重要脏器功能障碍；（5）合并急、慢性感染或血液系统疾病；（6）精神行为异常。对所有行介入治疗的患者进行6个月随访，根据是否发生MACE分为MACE组（47例）、无MACE组（153例）。本研究经承德市中心医院伦理委员会审核批准，所有对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集 采用调查问卷形式收集患者性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、发病至介入治疗时间、入院时心率、梗死部位、高血压史、糖尿病史、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、Lp（a）、apo B、apo A-1、氨基末端B型钠尿肽原（aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、血糖、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等临床资料。采用HY-M3彩色多普勒超声诊断仪（无锡海鹰电子医疗系统有限公司）检测LVEF。

1.2.2 实验室指标检测 采集所有对象介入治疗前的清晨空腹静脉血5 mL，5 000×g离心10 min，分离血清，-80℃保存待检。血糖试剂购自瑞士罗氏公司，TC、TG、HDL-C、LDL-C、CRP试剂购自南京建成生物工程研究所，Lp（a）、apo B、apo A-1试剂购自德赛诊断系统（上海）有限公司，检测仪器为AU640全自动生化分析仪（日本奥林巴斯公司）。采用D-10糖化血红蛋白分析仪（美国伯乐公司）检测HbA1c。采用ADVIA Centaur CP全自动化学发光免疫分析仪（德国西门子公司）及配套试剂（化学发光法）检测cTnI。采用cobas e 601全自动电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（电化学发光法）检测NT-ProBNP。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析评估Lp（a）、apo B/apo A-1比值与NT-proBNP、LVEF、LDL-C的相关性。采用Cox回归分析评估AMI患者介入治疗后MACE发生的影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价Lp（a）、apo B/apo A-1比值判断MACE发生的效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE组与无MACE组一般资料比较

MACE组NT-proBNP、LDL-C均高于无MACE组（P＜0.05），LVEF低于无MACE组（P＜0.05）。MACE组与无MACE组之间性别、年龄、BMI、发病至介入治疗时间、入院时心率、梗死部位分布、高血压史比例、糖尿病史比例、HDL-C、cTnI、血糖、HbA1c、TC、TG、CRP差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MACE组与无MACE组一般资料比较

2.2 MACE组与无MACE组Lp（a）、apo B/apo A-1比值比较

MACE组Lp（a）、apo B/apo A-1比值均高于无MACE组（P＜0.05）。见表2。

表2 MACE组与无MACE组Lp（a）、apo B/apo A-1比值比较

2.3 Lp（a）、apo B/apo A-1比值与LVEF、NT-proBNP、LDL-C的相关性

Pearson相关分析结果显示，Lp（a）、apo B/apo A-1比值与NT-proBNP、LDL-C均呈正相关（P＜0.05），与LVEF呈负相关（P＜0.05）。见表3。

表3 Lp（a）、apo B/apo A-1比值与NT-proBNP、LVEF、LDL-C的相关性

2.4 AMI患者介入治疗后发生MACE的影响因素

以AMI介入治疗6个月后是否发生MACE为因变量（0=未发生，1=发生），以Lp（a）、apo B/apo A-1比值为自变量[以200例AMI患者Lp（a）的中位数（345.6 mg/L）和apo B/apo A-1比值的均值（0.98）作为临界值进行赋值，Lp（a）＜345.6 mg/L为1，≥345.6 mg/L为2；apo B/apo A-1比值＜0.98为1，≥0.98为2]，采用Cox回归分析评估AMI介入治疗后发生MACE的危险因素。结果显示，Lp（a）、apo B/apo A-1比值是AMI患者介入治疗后MACE发生的影响因素[风险比（hazard ratio，HR）分别为2.347、2.476，95%可信区间（confidence interval，CI）分别为1.459～3.774、1.561～3.928]。见表4。

表4 AMI患者介入治疗后发生MACE的影响因素

2.5 Lp（a）、apo B/apo A-1比值单项和联合检测判断AMI患者介入治疗后发生MACE的效能

以发生MACE为阳性，未发生MACE为阴性，绘制Lp（a）、apo B/apo A-1比值判断AMI患者介入治疗后MACE发生的ROC曲线。采用Logistic回归模型构建Lp（a）、apo B/apo A-1比值联合检测模型：Logit（P）=-18.257+0.853×Lp（a）+0.907×apo B/apo A-1比值。结果显示，Lp（a）、apo B/apo A-1比值单项检测及联合检测模型判断AMI患者介入治疗后发生MACE的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.798、0.821、0.898。见表5、图1。

表5 Lp（a）、apo B/apo A-1判断AMI患者介入治疗后发生MACE的效能

图1 Lp（a）、apo B/apo A-1比值单项和联合检测判断AMI患者介入治疗后发生MACE的ROC曲线

3 讨论

有研究结果显示，Lp（a）水平升高，冠心病患者发生心肌梗死的风险也随之升高[9]。本研究结果显示，MACE组血清Lp（a）水平高于无MACE组（P＜0.05），其机制可能为：（1）Lp（a）中apo（a）通过损伤动脉内皮进入动脉壁，结合血浆纤溶酶原竞争细胞表面受体，形成Lp（a）纤维蛋白复合物，沉积于血管壁上，利用非受体媒介进入血管内皮细胞，诱导泡沫细胞形成，加快动脉粥样硬化斑块生成[10]；（2）Lp（a）通过促炎、促血栓、直接或间接抗纤维溶解作用，刺激循环系统中被氧化修饰的氧化型LDL-C表达，激活凝血系统，诱发内皮功能紊乱，继而增加动脉粥样硬化的危险性[11-12]。由此可见，Lp（a）可能通过诱导动脉粥样硬化斑块形成来促进MACE发生。NT-proBNP是心肌细胞分泌的肽类激素。当心功能异常时，机体内利钠肽系统被激活，导致心室负荷加重，大量释放NT-proBNP[13]。LVEF下降可有效反映左心室舒张或收缩功能障碍。高LDL-C血症是AMI患者发生MACE事件的独立危险因素[14]。本研究Pearson相关分析结果显示，Lp（a）与NT-proBNP、LDL-C呈正相关（r值分别为0.659、0.738，P＜0.05），与LVEF呈负相关（r=-0.578，P＜0.05）。这可归因于Lp（a）升高能引发心肌功能不良或缺血现象，加重心功能紊乱，诱发心室重构，最终促进MACE发生[10]。原因可能与AMI患者Lp（a）纤维蛋白复合物沉积于血管壁上，加快了动脉粥样硬化斑块生成，从而引发心肌缺血有关。

apo A-1、apo B分别是HDL-C和LDL-C的主要载脂蛋白，其中apo A-1具有抗氧化、抗炎、抗血栓形成等作用[15]；apo B可释放大量细胞因子，抑制纤溶系统，加剧血管炎症反应，加快斑块形成[16]。李林芝等[17]的研究结果显示，apo B/apo A-1比值可有效反映促动脉粥样硬化颗粒与抗动脉粥样硬化颗粒之间的平衡关系。2017年，美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）联合美国内分泌学院（American College of Endocrinology，ACE）发布的相关指南[18]指出，apo B/apo A-1比值有助于评估动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险。本研究结果显示，apo B/apo A-1比值升高可能会增加AMI患者介入治疗后发生MACE的危险因素（HR=2.476，95%CI为1.561～3.928），这可能是因为apo B/apo A-1比值升高可促进总胆固醇转运、吸收与代谢，诱导单核-巨噬细胞吞噬氧化修饰LDL-C，使泡沫细胞增多，激活炎性反应，从而引发血管动脉粥样硬化，促使MACE发生[19-20]。本研究Cox回归分析结果显示，apo B/apo A-1比值≥0.98是AMI患者介入治疗后发生MACE的独立危险因素。这表明apo B/apo A-1比值在AMI患者介入治疗预后评估中具有一定的临床价值，建议临床对于介入治疗后apo B/apo A-1比值升高的AMI患者，尽早予以日常生活方式和对应药物干预，以预防MACE的发生。本研究ROC曲线分析结果显示，以385.7 mg/L为最佳临界值，Lp（a）判断AMI患者发生MACE的特异性为81.70%。说明Lp（a）有望成为AMI患者介入治疗预后评估的潜在特异性指标，有利于指导临床制定个性化治疗方案，改善预后。但Lp（a）、apo B/apo A-1比值单项检测判断AMI患者介入治疗后发生MACE的敏感性较低，二者联合判断AMI患者介入治疗后发生MACE的AUC最大，为0.898，敏感性、特异性也有所升高，提示Lp（a）、apo B/apo A-1比值联合检测对判断AMI患者介入治疗预后有较高的可信度。

综上所述，Lp（a）、apo B/apo A-1比值升高与AMI患者介入治疗后发生MACE有关，在介入治疗的预后评估中有一定的临床意义。