单孔腹腔镜下完全腹膜外修补右侧腰疝1例报告

宁波市北仑区中医院普通外科 叶乐斌，陈军杰

宁波大学医学院附属医院胃肠外科 张一忠

腰疝在腹外疝中的发病率较低，占所有腹外疝的2%[1]，传统的治疗方法多采用开放手术[2]，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜技术治疗腰疝的报道越来越多[3-5]。2020年6月11日我院为1例腰疝患者行单孔腹腔镜下完全腹膜外修补术，现将治疗体会报道如下。患者男，77岁，因“发现右侧腰部肿块5 d”入院，查体：右侧腰部可触及一5 cm×5 cm大的包块，质软，表面皮肤正常，边界清，无压痛，按压后不能完全还纳至腹腔；CT检查示：右侧腰疝，疝环直径约2.5 cm，见图1。于2020年6月11日行单孔腹腔镜完全腹膜外腰疝修补术。采用静吸复合全身麻醉，术前留置尿管，于右侧腹壁平脐与腋前线交界处做2.0 cm横行切口，见图2，逐层打开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜前间隙，置入单孔Port，气腹压力维持在12 mmHg，直视下用渐进法分离腹膜前间隙，向下分离至髂棘，向上分离至第11肋下缘，于上腰三角区找到疝囊，见图3，约3.0 cm×3.0 cm大，游离并回纳疝囊，外侧分离至疝环外缘5 cm，内侧分离至疝环外5 cm，显露并保护腰方肌、髂腹下神经、髂腹股沟神经、肋下神经，疝环用3-0倒刺线缝合关闭，见图4。置入补片，裁剪成12.0 cm×10.0 cm，以疝囊为中心平铺在腹膜外间隙中，见图5。补片未作固定，直视下解除气腹，确定补片未卷曲移位，缝合腹内斜肌、腹外斜肌腱膜，并皮内缝合皮肤切口，见图6。手术时间84 min，术后疼痛视觉模拟评分1分，术后第11天出院。随访2年，无切口、补片感染、术区异物感、慢性疼痛及复发。

图1 影像学图像 图2 术前切口及右侧腰疝位置分布 图3 术中疝内容物为脂肪

图4 倒刺线关闭疝环 图5 放置补片 图6 术后手术切口测量2.5 cm

讨 论 腰疝是发生在第十二肋至髂嵴之间的腹后外侧壁，后腹膜脂肪和(或)腹腔内组织脏器经过此处上腰三角或下腰三角的薄弱缺损，突出至体表所形成的腹外疝，临床上比较罕见，文献中仅报道了300余例[6]。因腰疝不能自愈且容易嵌顿，手术是腰疝的主要治疗方式，目前主要有三种入路：(1)前入路：采用肌后间隙或腹膜前间隙修补缺损；(2)腹腔镜经腹入路：类似于切口疝的腹腔内补片修补；(3)腹腔镜腹膜前入路：类似于完全腹膜外修补及经腹腹膜前修补。刘素君等[7]报道了18例经皮肤小切口腹膜前疝修补术治疗老年性腰疝，叶晋生等[3]报道了47例腹腔内补片修补治疗获得性腰疝，张发林等[8]报道了1例完全腹膜外修补治疗创伤性腰疝，均取得了良好效果。近年，随着微创外科的发展，各类疝均可通过腹腔镜技术得到治疗。一项前瞻性研究显示[9]，腹腔镜下完成腰疝修补术较开放手术能获得更多收益，前者在不增加费用的前提下，并发症发生率更低，住院时间更短，术后疼痛更小，可更早地恢复正常生活。

常规前入路的腰疝修补术手术创伤大，术后疤痕及疼痛明显且不美观，缺损较大时，术后疼痛评分越高，美观度越差[9]，而腹腔镜下腹腔内补片植入修补法手术材料昂贵，容易出现并发症，如术后补片与肠管粘连引起肠梗阻、侵蚀肠管引起肠瘘等[10]，并且治疗腰疝时因腰疝的缺损后方容易被结肠所阻挡，补片无法全部覆盖缺损的边缘，导致修补不牢固，容易复发。相比之下，利用腹腔镜技术将补片放置于腹壁肌筋膜与腹膜之间是不错的选择，蒋会勇等在熟练掌握完全腹膜外修补技术的基础上，在切口疝、脐疝、腹壁疝上沿腹膜与腹壁肌筋膜分离足够空间，然后将补片放置于腹膜前间隙，术后均取得良好效果[11-13]。蒋会勇等将此技术命名为“全腹膜囊分离技术[14]”，其定义是：在腹膜与腹壁肌筋膜之间分离，可将任意部位的部分乃至全部腹膜由肌筋膜表面剥离，形成一个大的腹膜囊。笔者受到蒋会勇等提出的全腹膜囊分离技术的启发，在单孔腹腔镜下通过完全腹膜外修补技术完成了1例腰疝修补术。单孔下完成此手术，笔者认为具有以下优势：(1)因手术操作空间均在腹膜前，避开了与腹腔内容物的接触，减少了肠道副损伤、肠粘连等并发症。(2)通过单孔Port，操作钳无需另外打孔造成腹壁损伤，同时也避免戳孔损伤腹壁血管，减少了术后戳孔疝的发生，保持了腹壁的完整性。(3)通过单孔port置入电钩，可在直视下沿腹膜表面分离，减少了腹膜破损的几率，无需使用传统的镜推、球囊扩张等方法建立初步空间来布置另外的戳孔。(4)单孔手术切口更美观、疼痛更小。然而，相比前入路与腹腔镜经腹入路，腹腔镜腹膜前入路的腰疝修补术有损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经的风险[15]。术中需操作精细、仔细辨认神经，避免副损伤。

笔者在完成200余例经脐单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术后熟练掌握了腹膜分离技术[16]，在单孔下顺利完成1例腰疝修补术，将补片放置于腹壁肌筋膜与腹膜之间，避免了补片与肠管的接触，相较腹腔镜下腹腔内补片植入修补术及传统入路修补术，费用及并发症发生率更低、美容效果更好。笔者认为，单孔腹腔镜下完全腹膜外修补术治疗腰疝是安全、可行的，并且在空间建立、保持腹壁完整性上具有独特优势。