腹腔镜下应用生物补片治疗阴道残端裂开1例报告

兰州大学第一临床医学院 林 浩，王朝樣，张海宝，巨家华，俞永江

兰州大学第一医院胃肠及疝与腹壁外科 俞永江

阴道残端裂开(vaginal stump dehiscence，VSD)为子宫全切除术后阴道残端因愈合不良或外力作用下发生裂开，是比较少见的并发症。虽然发病率很低，但可能出现严重后果，腹腔与阴道相通的情况下，最常见的并发症是经阴道肠管脱出，一旦发生应尽早手术。腹腔镜下阴道残端二次缝合具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点，已较多应用于临床，但腹腔镜下应用生物补片修复阴道残端、加固盆底缺损较少报道。本文回顾性总结我科诊治的1例子宫全切除术后VSD患者的临床资料及治疗经验，并分析该病的发病因素与预防措施，现将体会报道如下。患者女，55岁，因“肠管阴道脱出伴腹痛、腹胀1 d”入院。既往于西安某医院因宫颈角化型鳞状细胞癌ⅢC1r予以紫杉醇+卡铂静脉新辅助化疗3周。于2021年12月7日在全麻下行腹腔镜免举宫广泛子宫双附件切除及盆腔淋巴结清扫术，手术顺利。2021年12月11日予以辅助化疗后出院，拟于2周后行放疗、3周后再次化疗，因西安疫情未能按时返院治疗。2021年12月30日无明显诱因自阴道脱出肿物，同时伴有明显腹痛、腹胀，伴恶心呕吐，肛门停止排气排便，无发热寒战，无头晕头痛，无意识障碍等，遂就诊于当地医院，经检查发现约30 cm肠管通过阴道裂隙脱出至体外，肠袢充血、红斑、水肿，刺激后有肠蠕动(图1)，立即用生理盐水纱布保护肠管，反复清洁消毒后将其自阴道裂隙还纳腹腔，阴道纱布填塞后转入我院。入院查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹软，下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/min。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜润滑，伸展良，阴道黏膜充血，阴道残端右侧裂开约1 cm。辅助检查：(1)血常规：白细胞计数32.47×109/L，淋巴细胞百分比3.6%，中性粒细胞百分比93.3%，中性粒细胞绝对值30.27×109/L；(2)C反应蛋白：106.6 mg/L；(3)降钙素原：0.76 ng/mL；(4)腹部CT检查(图2)示：①小肠节段性管壁增厚、水肿并周围脂肪间隙多发渗出，部分小肠扩张并积液；②直肠下段壁增厚；③腹、盆腔少量积液；④子宫双附件切除术后术区脂肪间隙少量渗出。予以补液，抗生素预防感染，并留置导尿，阴道内继续填塞纱布。治疗3 d后肠梗阻症状缓解，逐步恢复进食。复查腹部CT(图3)示：小肠管壁增厚、水肿及积液、扩张较前减轻。经准备于2022年1月12日在全身麻醉下拟行腹腔镜探查+肠粘连松解+盆底缺损修补术。术中腹腔镜探查见盆腔少量积液，大量小肠致密粘连(图4)，粘连松解后见阴道残端约2 cm×1 cm缺损(图5)；因阴道残端水肿难以缝合关闭，于盆底放置12 cm×8 cm生物补片，将补片与盆底固定，钉合时注意避开输尿管、血管及神经(图6)。术后予以预防感染等治疗，恢复顺利，术后第5天出院，随访3个月，未发现异常，阴道残端愈合良好。

图1 小肠自阴道脱出 图2 入院查腹部CT 图3 腹部CT复查

图4 小肠粘连于阴道残端 图5 粘连松解后暴露阴道残端 图6 置入并固定生物补片

讨 论 VSD是子宫全切除术后比较罕见的并发症，有关报道较少。有研究指出[1]，VSD发生率为0.14%～4.1%。主要症状与体征取决于疾病进展时间，患者多表现为盆腔疼痛、轻度阴道出血、阴道充盈、内脏脱出。脱出的内脏器官以小肠多见，继而引起肠梗阻、肠坏死与腹膜炎。也有通过阴道脱出大网膜、结肠、输卵管、阑尾的相关报道[2]。VSD的危险因素有残端缝合技术、绝经、贫血、合并糖尿病、便秘及咳嗽导致腹压升高、阴道残端愈合不良、术后过早性生活等[3]。针对可能的原因采取积极的预防措施可降低VSD的发生率，有研究表明[4]，术前纠正血红蛋白≥90 g/L、术后首次性生活时间距手术≥3个月，可减少VSD的发生。子宫全切除术中阴道残端的闭合是关键，术中缝合不到位容易造成缝合线滑脱、断端出血及肠管疝出，严重影响术后恢复[5]。因此术中阴道残端应严密缝合，但缝合时需注意不易过密，否则会导致残端缺血坏死，缝合也不宜过松，可导致阴道切口裂开[6]。合并糖尿病或呼吸系统疾病时，需及时纠正。饮食清淡，富含纤维素，预防便秘的发生。

VSD一旦进展到肠管脱出，需及时对脱出肠管进行消毒，并仔细检查肠管活性、有无损伤，若无损伤，肠管未发生梗阻坏死，可用手还纳回腹腔，然后用盐水纱布进行阴道填塞，防止再次经阴道脱出，此外还需用抗生素预防感染。考虑到影响切口组织愈合的高危因素，如营养状况差、便秘、化疗、绝经及双侧卵巢切除术后雌激素水平低等，而且，由于发生裂开的阴道残端组织较薄、血运差，形成瘢痕后组织弹性差，因此保守治疗后阴道残端再次裂开的发生率较高。二次手术可缩短等待时间，从而减少盆腹腔继发感染的风险，缩短抗生素使用时间及住院时间，更值得临床推荐。复位后积极术前准备，包括纠正肠梗阻症状、控制感染、营养支持等。手术目的是对残端进行闭合，对于理想的手术修复方法目前尚未达成共识。手术入路可经阴道、经腹部、腹腔镜或联合入路。经阴道入路观察整个腹腔较困难，在阴道残端周围出现粘连的情况下，经阴道修补可能导致肠管损伤。因经阴道修补冲洗腹腔困难，当腹膜炎合并腹腔脓肿时，不及时冲洗腹腔会导致严重的全身并发症。不论经阴道抑或腹腔镜下阴道缝合，均需考虑到阴道残端组织炎性改变、水肿，缝合时容易导致组织撕裂、不易缝合的情况。

本例患者肠管自阴道脱出导致小肠梗阻，梗阻缓解后行腹腔镜手术。此时距子宫附件切除术后3～4周，加之化疗药物影响，术中见腹腔组织水肿，有渗出液，肠管与盆腔之间粘连较重，探查发现阴道残端水肿明显，难以关闭缺损，加之子宫切除术后改变了盆底的整体结构与生理状态，造成结缔组织筋膜、肌肉与韧带等盆底支持结构薄弱，同时患者身体瘦弱，自身肌肉萎缩、肌张力降低、腹膜薄弱，盆底功能缺乏锻炼，我们使用生物补片在闭合残端的同时可有效加强盆底缺损。生物补片与阴道残端穹隆、周围组织的紧密贴合是手术成功的关键，通过启动宿主自身细胞在生物支架上生长，同时分泌新的细胞外基质成分，形成自身组织，完成对阴道缺损的修复并加强盆底功能[7]。生物补片还具有良好的抗感染能力、防止脏器粘连的作用[8]，在未缝合阴道残端的情况下，以疝的方式进行缺损的修补，可保证手术的成功率，减少术后补片感染、复发等并发症的发生。