胆囊切除术后Hem-o-lok夹胆管移位3例报告

中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院 付振东，范瑞芳，党 政，李月胜，许树林，蔺志鹏，缪佰纹，庞耀平，秦建伟

近年，随着饮食结构的改变，成年人中10%～15%患有胆道系统结石性疾病，其中1%～3%每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎[1-2]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)越来越多地用于治疗胆囊结石及胆总管结石。LC术中结扎夹的使用可使胆囊管与血管有效闭合，节省手术时间。Hem-o-lok结扎夹是由不可吸收的多聚合物材料制成，具有组织反应性小、结扎范围广、闭合力度均匀、无组织切割等优点，是目前夹闭胆囊管及胆囊血管的常用方法之一[3]。近年，有关LC术后Hem-o-lok结扎夹移位的报道逐渐增多，回顾文献报道，Hem-o-lok夹向胆道迁移或诱发结石形成的病例有33例，其中多数为LC+LCBDE术后出现，少数为LC术后出现[2-15]。本文回顾性分析我院3例Hem-o-lok夹迁移入胆总管患者的临床资料，结合既往病例报道，探讨其发生机制、治疗及预防策略。病例1，男，43岁，既往因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于外院行LC，手术顺利，术后恢复良好。术后4个月患者出现皮肤巩膜黄染并进行性加重，无腹痛、发热等，外院CT及我院腹部B超提示：胆管腔内数枚结石并胆管扩张；胆囊切除术后。遂行LCBDE+胆道镜取石术，胆总管切开探查见2枚Hem-o-lok夹完全迁移至胆道内，周围散在碎屑样结石，未见胆管明显狭窄(图1)。胆管外未见其他Hem-o-lok夹，取出Hem-o-lok夹并一期缝合胆总管，随访6个月，患者恢复良好。病例2，女，61岁，因胆囊结石伴急性胆囊炎在当地医院行LC，术中分别使用2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管、胆囊动脉。术后5个月出现皮肤巩膜黄染。MRCP提示：胆总管局部截断，致肝内外胆管扩张，肝内胆管炎(图2)。术前考虑胆囊切除术中医源性胆道损伤及瘢痕愈合致胆道狭窄，拟行剖腹探查术+胆总管探查+胆肠吻合术。术中探查见胆囊管残端与肝总管汇合处可见一约2 cm大的不规则纤维包块，压迫胆总管，遂切开病变胆管段，见胆管腔内4枚Hem-o-lok夹及胆总管内黑色胆色素性结石(图3)。清理Hem-o-lok夹及结石后行胆肠吻合术并修整胆管，随访6个月患者恢复良好。病例3，女，51岁，因先天性胆总管囊肿(Ⅰ型)于我院行LC+胆总管囊肿切除术+胆管空肠吻合术，术中用两枚Hem-o-lok夹闭胆囊管与胆囊动脉。术后3个月患者出现间歇性高热、全身黄染症状；上腹部CT提示：胆肠吻合口高密度异物影，胆管-空肠吻合肠壁略厚并肝内胆管轻度扩张(图4)。术前考虑吻合口缝线致结石形成，阻塞吻合口引起胆管炎症状，遂再次行腹腔镜手术探查，沿原胆肠吻合口肠袢侧向上切开吻合口，见两枚Hem-o-lok夹移行于胆总管内，其中1枚部分嵌顿于胆管壁(图5、图6)，周围泥沙样结石，吻合口局部瘢痕形成致吻合口狭窄，取出Hem-o-lok夹，修整并再次吻合胆管空肠，随访3个月患者恢复良好。

图1 胆总管管壁结构清晰，周围未见明显炎症及粘连，腔内见2枚Hem-o-lok夹(白色箭头)及泥沙样结石(蓝色箭头)

图4 CT水平面胆肠吻合口见两枚Hem-o-lok夹(蓝色箭头)

讨 论 Hem-o-lok夹由不可吸收的聚合材料构成，于1999年引入临床，其所具有的卡扣结构极大降低了脱落风险，缩短了手术时间，提高了管道闭合的安全性，并且不干扰影像学检查，传统观念认为是安全的手术材料[6]。近年，随着Hem-o-lok在临床的广泛使用及其相关并发症的报道，临床工作者对其临床使用的安全性有了新的认识。研究显示，非金属夹用于夹闭胆囊管及胆囊动脉，术后夹子移位至胆总管的发生率为1.8%[6]，而针对1 600例使用Hem-o-lok夹的LC患者进行调查，发现术后8例发生Hem-o-lok移位，发生率为0.5%，且术后数天内Hem-o-lok发生移位可能导致LC术后出血与胆漏[7]。虽然Hem-o-lok移位率并不高，但其导致的并发症严重影响预后且增加患者的经济负担，因此，了解Hem-o-lok术后移位的发生机制及预防策略利于降低Hem-o-lok移位的发生率，进而提高临床工作质量，改善预后。

目前，有关Hem-o-lok术后移位的发生机制尚不明确，针对其移位原因的分析各报道也存在差异。炎症是影响其移位的一个重要因素，有关研究发现，急性化脓性胆囊炎患者术后Hem-o-lok更容易发生移位[8]，可能因炎症的发生会引起局部组织发生粘连，并使周围组织的脆性增加，导致Hem-o-lok移位。LC+LCBDE胆道一期缝合术后存在较高的胆漏风险[16]，胆漏的发生会导致局部炎症的发生，从而导致Hem-o-lok从胆囊管/动脉残端脱落并通过胆总管切口迁移至胆道[9]，这可能是LC+LCBDE较LC术后更容易出现Hem-o-lok移位的原因。除炎症介导外，Hem-o-lok的移位还与术者的操作技术、胆囊炎症程度、组织缺血坏死、机体排异反应、胆道探查、机械切割、胆管或胃肠壁损伤伴充血及水肿、Hem-o-lok夹闭胆囊管/动脉位置不正确、使用Hem-o-lok的数量等因素有关[5,10]。有关报道显示，LC术中金属夹的使用可导致胆漏，或周围结构压迫金属夹致其移位[17-18]，上述因素也可能导致Hem-o-lok移位至胆总管。Hem-o-lok移位以胆总管常见，也有迁移至十二指肠球部并导致溃疡的报道[19-22]，发生机制可能与Hem-o-lok夹闭不全、放置位置不当或炎症反应等有关，炎症反应可引起十二指肠粘连、质地变脆，Hem-o-lok缓慢切开质脆的十二指肠进入肠壁[23]。Hem-o-lok属于不可吸收的多聚合物夹，近年，可吸收的组织夹逐渐被推广，虽然价格昂贵，但有望成为降低游走风险的首选[24]。关于Hem-o-lok夹与可吸收夹临床应用的选择性，有研究者从手术时间、术后住院时间、术后并发症、耗材费用方面进行对比分析，表明Hem-o-lok性价比更高[25]。对于两者临床应用的选择尚存在争议，且缺乏全面系统的对比研究为临床选择提供理论支持。值得注意的是，此类报道中，术前对于Hem-o-lok移位至胆总管的诊断并不明确，患者多因胆总管再发结石导致胆管炎及胰腺炎而就诊，临床表现与原发或继发性胆管结石引起的症状相似[26]，这提示临床工作者对于LC或LC+ LCBDE术后患者出现上述症状时，应考虑是否由Hem-o-lok移位引起。

为降低Hem-o-lok移位的发生率，炎症控制是重要手段。对于急性胆囊炎的处理，主刀尽量具备丰富的临床经验，且应准确辨识及分离胆囊周围结构，尽量减少周围组织的创伤，避免误伤胆总管，准确夹闭胆囊管及胆囊动脉，以减少术后组织炎症及纤维化，减少Hem-o-lok夹移位。此外，应注意Hem-o-lok所夹位置及使用方法，术中Hem-o-lok的夹闭位置应距胆囊管与肝总管汇合处约0.5 cm，以减少术后瘢痕挛缩所致的结扎夹移位[5,11]。患者若为排异体质，临床医生则需要考虑使用可吸收夹或其他方式替代Hem-o-lok，从而避免Hem-o-lok的移位。对于是否用可吸收夹取代Hem-o-lok，以减少术后移位，笔者不予赞同，虽然Hem-o-lok及可吸收夹用于夹闭胆囊管及胆囊动脉均是安全、可靠的，但相比而言，Hem-o-lok性价比更高，值得在LC中推广应用[25]。

病例2中，患者既往因胆囊结石伴急性胆囊炎行LC，术后胆囊管残端局部炎症并纤维化包裹胆囊管及胆囊动脉处的Hem-o-lok，导致Hem-o-lok移位至胆总管。胆囊急性炎症更容易诱发局部炎症及排异反应发生，导致局部纤维化及Hem-o-lok移位，因此急性胆囊炎术后应积极予以抗感染、营养支持等治疗，避免术后术区炎症反复发作及纤维化形成，进而降低Hem-o-lok移位的风险。

近年，谐波超声刀等逐渐应用于胆囊切除术，Kandil等进行的一项前瞻性随机研究中指出，与传统LC相比，利用谐波刀行LC手术时间短，止血效果更好，是安全的替代方案[27]，可有效避免Hem-o-lok移位的发生。但由于谐波刀装置昂贵，用于LC需考虑成本问题。

总之，LC或LC+LCBDE术后诸多因素促使Hem-o-lok移位，并促使胆总管结石形成，诱发胆管炎、胰腺炎等，但具体发生机制尚未明确，进一步病理学研究明确其发生机制是必要的。术者在熟练掌握LC手术要点、提升LC学习曲线的基础上，Hem-o-lok仍然可作为夹闭胆囊管、胆囊动脉安全有效的方法。当然，为减少术后Hem-o-lok的移位，可选择排斥反应小的可吸收生物夹及可吸收缝线替代，或选择谐波刀等，进而提升手术安全性、缩短手术时间、减轻术后疼痛。