单孔腹腔镜手术治疗婴幼儿疝—腹腔空间优化策略与细针挑拨法

顾绍栋,包 健，王瑛珣，罗 洪，戴 明

(1.徐州医科大学附属连云港医院 南京医科大学康达学院第一附属医院 连云港市第一人民医院儿外科，江苏 连云港，222002；2.徐州医科大学附属连云港医院 南京医科大学康达学院第一附属医院 连云港市第一人民医院手术室)

随着腹腔镜技术的发展，越来越多的医师可在单孔腹腔镜下完成小儿内环口闭合术[1-3]，然而小年龄段的婴幼儿因腹腔空间狭小，单孔腹腔镜操作仍面临诸多挑战[4-6]，常因输精管无法清晰暴露导致单孔腹腔镜手术无法完成，存在较高的失败率[7]。为此，我们设计了一套腹腔空间的优化方法，必要时用细针挑拨疝囊的方法，尽可能扩大手术操作空间，清晰暴露术野的输精管，手术成功率达100%，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年2月至2021年12月连云港市第一人民医院收治的600例腹股沟斜或鞘膜积液患儿。临床表现为左侧腹股沟斜疝或鞘膜积液198例，右侧腹股沟斜疝或鞘膜积液350例，双侧腹股沟斜疝或鞘膜积液52例。5个月～3岁，平均(20.67±8.81)个月。术前均完成血液常规检查及发育评估，排除合并重大基础疾病及严重发育不良。患儿分组及一般资料见表1。

组别位置(n)左侧右侧双侧疾病种类(n)腹股沟斜疝鞘膜积液性别(n)男女年龄(月)观察组10517025138162295520.11±8.88对照组9318027122178292821.23±8.73t/χ2值1.0901.7380.7081.563P值0.5800.2180.5770.119

1.2 腹腔空间优化方案 TPV(tilt，pad，void)方案：(1)调整手术床，使患儿头低脚高30度(title)；(2)臀下垫枕头或布垫，使臀部垫高4～5 cm(pad)；(3)排空膀胱(void)，3岁以下小儿一般无法配合自行排空膀胱，可在麻醉后按压下腹部，麻醉松弛的状态下挤压排空膀胱。经脐单孔腹腔镜下采用腹壁吻合器(李索林发明的双钩穿刺针)引导Prolene线完全腹膜外结扎疝囊。

1.3 手术方法 观察组：术前6～12 h禁食、水。均气管插管全身麻醉。脐环上缘做0.5 cm横切口，在助手辅助下提起周围腹壁皮肤组织，穿刺5 mm Trocar，注入CO2，建立人工气腹，压力维持在8～10 mmHg。置入30度腹腔镜，于内环口腹壁皮肤投影处偏向内侧，紧贴内环口下端，在腹壁下血管外侧用腹壁吻合器(疝针)夹住2-0 Prolene线的中点垂直刺穿腹壁，针尖到达腹壁肌肉与腹膜间隙，先沿内环口内侧先后潜行游离输精管、精索血管部分的疝囊，潜行分离至精索血管外侧。对于术中输精管无法清楚暴露或疝囊皱褶多的患者，则结合细针挑拨法暴露精索：于疝环体表投影的腹横纹外侧缘刺入一细针(一般取5 mL注射器针头)，向内上挑拨疝囊，即可清楚暴露输精管(皱褶多的疝囊可配合疝针多次挑拨)，以帮助疝针通过此处的疝囊。疝针分离精索部分疝囊后，距精索血管2～3 cm，将腹壁吻合器(疝针)内的针芯推出，将Prolene线留置在精索血管外侧的腹膜下层。完成精索疝囊分离后回撤穿刺针至腹膜外与腹壁间隙，到达内环顶端，在此位置调转针尖方向，游离穿过剩余的疝囊，抓取预留的Prolene线，退出腹壁缝合器。腹腔镜确认内环口环绕完整、环绕效果理想后体外打结，剪线后线结可自行回缩至腹壁肌肉下方与腹膜间隙。缝合皮肤切口、结束手术。术中若发现对侧内环口未闭合，一并予以结扎。对照组为不做优化不结合细针挑拨的前期手术患儿，单孔腹腔镜下无法完成时则于脐右侧5 cm处再穿刺一枚Trocar，增加一把辅助钳帮助完成手术。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据处理，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组300例患儿均顺利完成腹腔镜手术，无增加Trocar或改变手术方式的病例，术后均恢复良好。单侧手术中发现对侧隐匿疝252例。单孔腹腔镜下观察组疝囊完整结扎率即手术成功率、手术时间、术后并发症发生率优于对照组，差异有统计学意义。见表2。两组均未发生阴囊血肿、阴囊水肿、切口感染与精索损伤。两组术后随访，均未发现肠粘连、肠梗阻、睾丸萎缩等现象。

表2 两组患儿术中情况及术后并发症的比较

3 讨 论

腹股沟斜疝与鞘膜积液是小儿外科最常见的疾病。传统的内环高位结扎术需经腹股沟做切口，创伤较大，术后容易产生阴囊水肿、血肿、复发等并发症，甚至出现术中找不到疝囊的情况。近年，随着腹腔镜技术的日趋成熟与不断改进，已有大量单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液的报道[1-3]。单孔腹腔镜有诸多优点，然而对于年龄小的儿童，由于腹腔空间狭小，疝囊较大，皱褶较深，术中输精管暴露困难，导致部分患儿无法完成单孔腹腔镜手术，强行手术可能增加损伤输精管或误扎输精管的风险，本研究中对照组2例患儿术中发生穿刺损伤，均因暴露不充分，穿刺针(疝针)游离疝囊时导致精索血管出血。

为婴幼儿行腹腔镜手术，为了获得足够的操作空间，Mandelia等[8]提出了SGPGI腹腔空间优化方案，包括灌肠、术前插胃管、导尿等。然而，留置胃管、灌肠、导尿等操作固然可优化操作空间，但属于有创伤的操作，也有学者提出了在输精管周围注水的方法[5]，但实际操作效果并不理想。为了更好地暴露内环口周围空间，我们提出的TPV方案即通过排空膀胱配合体位改变使手术成功率接近了100%，这意味着，无需插胃管、灌肠等有创操作来获得空间，也无需注水辅助暴露，通过TPV方案即可获得足够的操作空间，结合必要的细针挑拨即可获得足够的输精管暴露。这样可很大程度上减轻患儿的痛苦与风险。小年龄段儿童，很少主动排空膀胱，麻醉后，挤压下腹部可轻松地排空膀胱；我们通过这个方法均使患儿排空膀胱，未导尿，术后也未观察到尿液反流引起尿路感染或发热等并发症。这可能与麻醉状态下膀胱颈部及尿道括约肌的松弛状态有关[9]。本研究中，我们意外地发现麻醉后女孩挤压膀胱的排空效果欠佳，女孩的尿道较男孩粗且短，但麻醉后挤压排尿的效果并不理想，女孩的疝囊周围无输精管、精索血管，手术相对简单，在不排空膀胱的情况下也能顺利完成手术。

腹腔镜手术中恰当的体位改变是至关重要的，在头高脚低的体位状态下，臀部抬高可更清晰地暴露危险三角区[10]，那里有凹陷的输精管，游离此处疝囊是完整结扎疝囊的关键，臀部抬高后，髂血管被明显抬高，输精管可被更好地暴露，精索血管也可得到更好地暴露，这样可节省手术时间，提高手术成功率，同时减少了误伤髂血管、精索血管的风险。良好的暴露可确保完整地闭合内环口，减少术后复发；此外，为降低复发率，学者们推荐使用不可吸收的Prolene缝线[11]，而且我们采用完全腹膜外双重结扎的方法，打结4～5个，术后复发率接近于0。

据报道，儿童腹腔镜手术后切口疝的发生率为0.42%～2.84%，年龄越小，越容易发生切口疝，专家建议对切口进行严密缝合[12]。单孔腹腔镜操作无法完成手术时通常是通过增加Trocar数量、增加一枚抓钳辅助完成[7]。我们的TPV方案可明显提高单孔腹腔镜手术的成功率，减少Trocar数量，相应地降低了切口疝的发生率。采用细针穿刺辅助手术，穿刺点不会产生切口疝的风险，同样可避免Trocar穿刺导致的血管损伤、脏器损伤等风险。对照组由于部分病例无法完成单孔腹腔镜手术，术中增加一个切口，导致切口数量增加，切口疝的发生风险相应增加。

关于术中是否将对侧隐匿疝一并结扎，目前仍存在争议。Valioulis等[13]建议，对于无症状的鞘状突开放患儿，仅需临床密切随访即可。而Baradaran等[14]建议术中常规缝合意外发现的未闭合的内环口。我们的研究中超过50%的患儿存在对侧内环口未闭，为减少二次手术的伤害，我们建议术中常规结扎对侧未闭合的鞘状突，这并不增加费用与风险，也是与传统手术方式存在的较大区别。我们的TPV方案获得了更好的暴露，利于术中探查发现对侧隐匿疝。

本研究中使用的腹壁吻合器是中国李索林教授改良的双钩疝针，他是小儿腹股沟疝方面的专家[15-16]，改良后的疝针非常灵活，相当于一个抓钳，可牢固夹取缝针、缝线等，为腹腔镜操作提供了方便。我们采取了完全腹膜外的方式结扎疝囊，方法是在留置完缝线后，将穿刺针退至内环口顶部，在腹膜外、腹壁下间隙调转方向完成另外疝半环的分离。拉出缝线的操作也在腹膜外完成，这样尽可能地减少了腹腔干扰，打结后，线结会回缩至腹壁肌肉下方与腹膜间隙，不会发生组织夹带与坏死，从而避免了缝线反应等并发症的发生[17]。

对于皱褶较深的大疝囊首先可尝试挑起输精管部分的疝囊，极其缓慢后退穿刺针至输精管，滑落瞬间向前推进穿刺针，如果操作仍困难或暴露不清，我们在腹横纹疝环外侧刺入一枚细针(一般取5 mL注射器针头)，向内上挑拨疝囊，可清晰暴露输精管，此时穿刺针可顺利游离通过该部分疝囊。结合此方法，本组手术成功率接近100%，尤其小于1岁的患儿，使用频率较高，且不增加手术时间与创伤，在细针辅助下挑拨疝囊，可精细地完成手术，避免误伤，确保疝囊的完整结扎，减少了术后复发及切口疝等并发症的发生。

在婴幼儿单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊闭合术中使用TPV方案，结合细针挑拨疝囊，可取得良好的暴露效果，提高手术成功率。