纵向腹膜切开法在经腹腹膜前无张力疝修补术中的应用

盛华嵩，范育林，沈 倩，张思东，何燕浙，史多琦，汤厚阔

(合肥市第三人民医院普通外科 安徽医科大学第三临床学院，安徽 合肥，230041)

经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)标准方式是在内环口上缘2～3 cm横向切开腹膜，切口内侧不越过脐内侧皱襞，外侧达髂前上棘，接着分离腹膜前间隙，游离疝囊放置补片，最后自右向左连续缝合腹膜[1]。本文作者在开展此术式初期，遇疝囊颈分离困难时，常出现精索出血、输精管显露困难及上缘腹膜瓣游离度小造成缝合困难等情况，尤其左侧斜疝。基于此，作者采用纵向腹膜切开法[2]，可较容易显露精索、输精管，降低腹膜缝合难度。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年11月至2022年7月在合肥市第三人民医院普通外科行TAPP的62例腹股沟疝、股疝患者，共行单侧疝手术65例次(含双侧疝3例)。纳入与排除标准：包括直疝、斜疝、股疝。本组病例均要求疝囊完整剥离，排除阴囊疝、先天性疝、放置补片的复发疝、嵌顿疝、有下腹部手术史、凝血功能障碍的患者。62例患者中男58例，女4例，19～88岁，平均(60.02±14.75)岁，单侧疝59例，双侧3例；按单侧计算，斜疝共计54例，直疝9例，股疝2例；合并高血压13例，糖尿病8例，胃癌手术史1例；根据腹膜切开方向，分为纵切组与横切组，入组方法：根据手术先后顺序单侧轮流入纵切组与横切组，即单侧第1例入纵切组，单侧第2例为横切组，第3例入纵切组，第4例横切组，以此类推，共入纵切组33例，横切组32例，双侧疝患者，两侧入不同组别。两组患者年龄、性别、BMI、疝类型、疝囊大小、侧别差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 手术方法 手术由同一主刀医生用同一腔镜设备进行。横切组：按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)》[3]操作，于内环口上缘2 cm、脐内侧皱襞至髂前上棘之间横向切开腹膜，分离Bogros间隙、Retzius间隙，接着分离疝囊，追平间隙至内环口下方约6 cm，直疝疝囊在分离Retzius间隙时即可完全拉出疝囊，疝囊游离后常规将假疝囊拉出缝合关闭[4]，以减少术后血清肿的发生[5]，假疝囊关闭采用单手四针缝合法[6]，最后放置10 cm×15 cm补片，医用生物胶[7](腔镜型1.5 mL)固定补片，3-0薇乔可吸收线自右向左、自下而上进出针连续缝合关闭腹膜。纵切组：于内环口上缘2 cm切开腹膜，内侧同样不越过脐内侧皱襞，但外侧环形绕过内环口，然后向下与内环口下缘精索血管相交，继续沿精索内侧缘切开腹膜至内环口下方5～6 cm(图1)，随后牵起内侧腹膜瓣紧贴腹膜分离出精索血管、输精管，并向上直至内环口下方。显露精索、输精管后在腹壁下血管内侧分离Retzius间隙，如果为直疝，此时疝囊可游离拉出，若为斜疝，回拉疝囊壁，分离疝囊，最后牵开外侧腹膜瓣分离Bogros间隙，腹膜间隙游离完毕后放置补片，连续缝合腹膜(右侧腹膜采用自下而上、自右向左进出针连续缝合腹膜，左侧采用自上而下、自右向左进出针缝合)。

1.3 观察指标 术后根据手术视频，统计分离腹膜前间隙时间、放置补片时间、缝合腹膜时间、精索输精管损伤率(精索损伤以精索动脉出血为标准，输精管损伤以横断伤为标准)。采用电话与门诊随访，统计血清肿发生率、复发率。

2 结 果

疝囊均完整剥出，两组总的手术时间、放置补片时间差异无统计学意义(P>0.05)，纵切组分离腹膜前间隙时间长于横切组(P<0.05)，缝合腹膜时间短于横切组(P<0.05)，横切组精索损伤率高于纵切组(P<0.05)，两组术后血清肿发生率差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无输精管横断伤。术后随访1个月，均无复发病例。见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

3 讨 论

TAPP常规在内环口上缘横行切开腹膜游离腹膜前间隙，陈双教授形象地将其描述为“画眉毛”[8]，在分离完Bogros间隙、Retzius间隙后，再完成疝囊的剥离，该手术的难点[9]主要在于斜疝疝囊的完整游离，尤其大疝囊或阴囊疝，疝囊壁冗赘分离面广，若精索的血管束、疝囊的滋养血管破裂出血则会影响精索血管与输精管的辨认，极易损伤精索血管、输精管，对于初学者存在学习曲线[10]。作者在开展此术式初期同样遇到此类问题，因此设计纵向切开腹膜法，在分离腹膜前间隙程序上有一定的改变，重点强调先游离精索血管、输精管，一定程度上增加精索、输精管的辨识度。通过前瞻性研究方法，将两种手术方式轮流交替开展，以避免集中用同一种方式完成一组病例、产生经验积累对手术结果造成偏倚。纵向切开法是在内环口上缘2～3 cm处切开腹膜然后向下走行，如图1所示，线路类似“7”字(以右侧为例)，也可形象地描述为“画耳朵”。然后游离内侧腹膜瓣，此处分离时需注意的是切口与精索血管走行相交后进入危险三角区，需要牵起腹膜并切开，以远离精索血管、髂动脉，避免损伤。此外，精索血管束在腹膜切缘附近，并粘附在腹膜前壁，此处腹膜前壁无明显脂肪组织堆积，亦无粗大的腹膜滋养血管，应紧贴腹膜壁分离腹膜前间隙[11]，钝锐结合法将腹膜壁剥离干净，保护好精索筋膜[12]。若精索筋膜被切开，容易造成部分精索血管束粘附在腹膜壁上，如未将腹膜粘连组织剥离干净，极有可能在精索束之间层面分离从而造成精索血管撕裂出血影响术野。待精索血管、输精管均完全游离后，上下扩大分离面，上方至内环口，下方至内环口约6 cm处[13]，与横切组距离相同。随后在腹壁下血管内侧分离Retzius间隙，当Retzius间隙分离足够后，可与之前分离开来的精索输精管后方间隙相通，此时疝囊颈部周围间隙已360°游离，继续进行腹股沟管内疝囊的分离。本研究中，纵切组分离斜疝疝囊及腹膜前间隙的时间长于横切组，并未体现该切开方式的优势，分析原因为：(1)纵切组在腹膜切开后即进行精索、输精管的分离，因疝囊尚未游离，腹膜牵开空间有限，分离较慢，而横切组是在分离疝囊完成后再牵开疝囊，腹膜与精索输精管之间有足够的空间与张力，分离相对迅速。(2)作者在进行此项研究前，已进行一定数量的横切法手术，具有一定的横切分离经验，纵切是一种新的尝试，为避免损伤，分离精索血管、输精管时应耐心细致，耗时相对较长。尽管在此步骤耗时长，但精索、输精管在分离疝囊前即显露，为后面分离斜疝疝囊起到引导作用，显著降低了精索与输精管的损伤，本组数据显示，纵切组精索动脉破裂发生率低于横切组。而随后分离Bogros间隙、放置补片等操作，两组比较差异无统计学意义。本研究中9例为直疝，其中横切组4例，纵切组5例，直疝疝囊较易分离，可节省部分时间，因本组病例常规关闭假疝囊，也要占用一定的时间，本组统计时间时将关闭假疝囊时间计入分离腹膜前间隙时间，因此直疝与斜疝分离腹膜前间隙的时间差异不大，本组病例采用针线缝合法关闭假疝囊，也有报道采用圈套器或疝钉固定可显著节省时间[14]，但同时手术费用会增加。值得提出的是，女性患者因子宫圆韧带与腹膜多粘连致密，通常难以剥离[15]，无论全腹膜外腹腔镜疝修补术抑或TAPP，均推荐在补片预定位置剪一开口，绕过子宫圆韧带平铺[16]，或在TAPP术中除横切口切开腹膜外，在子宫圆韧带两侧另做切口切开腹膜，使子宫圆韧带腹壁化，将补片平铺于子宫圆韧带后方[3]，最后需要将两个切口缝合关闭。而本研究采用纵切法在子宫圆韧带两侧切开腹膜(图2)，游离子宫圆韧带使其腹壁化，同样在韧带后方放置补片，无需剪开补片，且只需缝合一个腹膜纵切口即可(图3)。

图1 纵行腹膜切口线路图 图2 女性右侧股疝腹膜切口(子宫圆韧带两侧做平行切口)

图3 女性患者纵切口切开腹膜，只需缝合一个纵切口 图4 纵行切口腹膜缝合示意图

其实，纵切组的优势主要体现在腹膜缝合方面，因纵切口的纵轴与缝针的长轴呈垂直关系(图4)，更符合外科医生的缝合习惯，且可避免横切口上缘腹膜瓣似“窗帘”[17]悬在前腹壁上产生“天花板”效应带来的操作困难，纵切口分离出的左右两侧腹膜瓣均具有较大的游离度，缝合时不轻易被缝针牵拉撕破[11]。本组数据显示，纵切口缝合时间明显短于横切口，为比较缝合效果，两组均采用一次一针进出两边腹膜的方法连续缝合。也有学者在缝合方式上进行改进，如周太成等[18]采用自制直针一针8～10次进出两边腹膜连续缝合，明显缩短了缝合时间，或者采用单向倒刺线缝合腹膜[19]。这些方法同样适合纵切口，作者也通过纵切口实施此法，但由于病例数的限制未将缝合方法另作比较。实际上对于初学者而言，因分离技巧不熟练，可能影响腹膜分离范围及腹膜瓣分离的质量，从而增加腹膜缝合难度[7]，一针多次缝合法也较难掌握，而一针进、一针出可很好地进行锻炼，为后期熟练开展此术式打下基础。

纵向切开腹膜虽然具有一定优势，但本研究样本量有限，后期需扩大病例数进一步佐证，包括延长术后随访时间，以观察治疗效果。而且该方法也有制约因素，如腹腔脏器粘连疝囊口下方腹膜，需进行分离，不仅增加手术时间，还可能增加腹腔脏器损伤风险。有的患者肠管扩张明显，纵向切口下段视野容易被肠管遮挡影响操作，常需要更大角度的头低足高位。因此在实际手术过程中，应根据腹腔情况，如果预计纵切口操作困难，可采用横切口，本组病例因前瞻性研究需严格遵守入组顺序，纵切组中部分病例切口下段腹膜与肠管粘连，需要先完成腹腔脏器与腹膜粘连的分离。当然横向法也存在切口线上腹壁腹膜与腹腔脏器粘连的情况，这时可体现纵向切口的优势。总之，纵切口也是有效、可行的腹膜切开方法，有其独特优势，可作为TAPP横切口的补充，尤其适于初学者，值得临床推广应用。