针刺减压与吸引器减压在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

孙爱学，牛小行，张明金，魏晓明

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院普通外科，安徽 合肥，230031)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。但急性胆囊炎由于胆囊肿胀、胆囊壁增厚、胆囊三角炎症等原因术野显露困难，从而成为相对禁忌证。但研究显示，早期手术与延期手术一样安全、有效[1]。在2018年东京指南[2]指导下，急性胆囊炎行LC越来越多。胆囊减压后可增加手术区域空间，帮助胆囊三角显露，从而增加手术成功率，但针对减压方式的研究较少。我院主要采用两种减压方式：针刺减压(20 mL注射器针头)与吸引器穿刺减压。现将两种减压方式的优劣总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月1日至2021年6月1日我院收治的符合纳入标准的101例急性胆囊炎患者。纳入标准：胆囊壁厚超过5 mm；术中减压；急性胆囊炎；无严重心肺基础疾病。其中50例采用针刺减压(针刺组)，51例采用吸引器穿刺减压(吸引器组)，两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者术前临床资料的比较

1.2 手术方法 全麻下行三孔法LC。患者取头高脚低、右侧抬高30度体位，气腹压维持在12～14 mmHg，三孔分别位于脐下、剑突下、右侧肋缘腋前线交叉处。分离大网膜与胆囊的粘连，显露胆囊，于文氏孔至右侧腹壁放置纱条，预防胆汁、胆泥流至远处，然后进行减压。针刺组：腹腔镜直视下，20 mL注射针头经墨菲氏点刺入胆囊减压，并留取胆汁标本送培养(图1)+药敏。吸引器组：腹腔镜直视下，电凝钩于胆囊底部分离减少胆囊壁厚度，采用吸引器于上述烧灼点经主操作孔直接刺入胆囊减压(图2)，一号丝线连续缝合穿刺点，留置腹腔引流液送细菌培养。胆囊减压后解剖胆囊三角区，显露胆囊管、胆囊血管后上夹离断，顺逆结合、吸引器刮吸完整切除胆囊，冲洗右上腹腔后，留置腹腔引流管，经辅助操作孔引流至体外。

图1 针刺减压 图2 吸引器直接穿刺减压

1.3 观察指标 观察两组术后第1天、第3天白细胞、中性粒细胞计数、C反应蛋白，手术时间，术中出血量，术后排气时间、术后住院时间、并发症、细菌培养阳性、总费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，分类资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

101例患者均顺利完成LC，无并发症发生。术后第1天、第3天，两组白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白差异无统计学意义；两组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、细菌培养阳性、总费用差异亦无统计学意义。吸引器组手术时间短于针刺组，差异有统计学意义。术后病理提示，急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作(合并或不合并胆囊结石)。见表2、表3。

表2 两组患者术后生化相关指标的比较

表3 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

LC已成为胆囊良性疾病的首选术式。急性胆囊炎是其相对禁忌证。原因主要考虑胆囊张力高、炎症重、胆囊周围及三角区域粘连、挛缩，解剖时胆管损伤、出血风险增加，进一步增加了手术并发症、病死率。既往Meta分析提示，急诊胆囊切除术的围手术期并发症发生率为24%，病死率为3.5%[3]。因此有学者提出经皮经肝胆囊穿刺引流术[4]；但也有研究显示，LC较经皮经肝胆囊穿刺引流术更有效[4-5]。随着腹腔镜下吸引器刮吸、钝性分离切除胆囊[6]、顺逆结合法切除胆囊[7]、Rouviere沟为导向胆囊三角解剖法[8]、浆膜下剥离[9]的应用，很多研究证实，急性胆囊炎在谨慎操作的前提下行LC是安全、可行的。本研究得出相同的结论。关于手术时机，多数研究认为应在发作3 d内施术[10-11]。相对延迟手术，早期行LC术中出血更少，手术时间更短，中转开腹率更低，术后炎症反应更轻，并发症发生率更低，住院时间更短，总费用更少[11-12]。因老年急性胆囊炎患者可能同时存在穿孔[13]，更应积极手术。急诊手术时因存在胆囊肿大、空间有限等诸多不利因素，增加手术操作空间势在必行，因此术中减压尤为重要。减压抽出或吸出胆汁，减少了高浓度胆汁对胆囊黏膜上皮组织的损害，从而降低由此引起的炎症反应[14-15]。

关于术中减压的研究目前暂无报道。本研究比较了我院常用的两种术中减压方法，针刺减压与吸引器减压。本研究中，两组患者均顺利完成手术，无胆管损伤、大出血、腹腔感染、腹壁感染发生；两组术后炎症指标、术中出血、术后通气时间、术后住院时间、总费用差异无统计学意义，吸引器组手术时间短于针刺组，考虑原因为：腹腔局部已有炎症，术中冲洗干净即可，且术中留置肝下腹腔引流管；胆囊减压位置选择胆囊底部，因此处无大血管；吸引器能快速吸出稠厚胆汁、胆泥，且不易堵塞，主刀一人即可完成操作；针刺减压需多次反复抽吸，同时需要主刀与助手配合。

与以往研究[16]相比，本研究中手术时间、胃肠道功能恢复时间较长，术中出血量较多，但术后住院时间较短。以往研究显示，急性胆囊炎行单孔LC较常规LC并无劣势[17-18]。本单位也准备逐步尝试为急性胆囊炎患者行单孔腹腔镜手术，但各单位需根据自身情况，贸然操作可能导致胆管损伤，甚至多次手术[19]。本研究因术中谨慎操作导致手术时间相对延长、术中渗血相对较多，但出血量少于50 mL，且均为创面渗血。此外，术后C反应蛋白指标低于以往研究[16]，考虑因术中吸出胆汁，减少了高浓度胆汁对胆囊黏膜的损伤；此原因验证了相关文献报道[14-15]。另外考虑肝下留置纱条，防止了胆汁、胆泥流至远处；术中冲洗干净，留置腹腔引流管，降低了残余感染的风险。因此与以往研究[20]相比，本研究术后住院时间较短，总费用较低。

结合本研究，我们总结验验如下：(1)针对急性胆囊炎，分离大网膜与胆囊粘连，显露胆囊，肝下留置纱条，于胆囊底部电凝钩止血、削薄胆囊壁，吸引器直接减压；(2)减压后，电凝钩电凝胆囊三角区脂肪浅层，应用吸引器以刮吸法显露胆囊三角区解剖，三管必须清楚，且不可超过Rouviere沟水平，切不可因害怕出血盲目钳夹离断；(3)通过浆膜下剥离、顺逆结合法完全游离胆囊；(4)最后检查肝总管、胆总管的连续性，以及创面胆漏情况，留置肝下引流管，经辅助操作孔引出体外。同时，遇急性胆囊炎多次发作[21]，此次症状发作超过72 h，术中出血大于500 mL，手术时间超过2 h[10]的困难LC，应谨慎考虑中转开腹。

总之，在集合多种技术、仔细操作的前提下，急性胆囊炎行LC是安全、有效的，且吸引器穿刺减压较针刺减压效果更好。