指动脉逆行岛状皮瓣修复指端皮肤软组织缺损

王建锋，杨宏亮

（酒泉市中医院 手足外科，甘肃 酒泉 735000）

指端皮肤软组织缺损是临床上常见的手外伤，对此类损伤的治疗原则是尽量保留手指长度及功能。指动脉逆行岛状皮瓣作为一种简便、效果良好的手术方法被广泛用于修复指端皮肤软组织的缺损。我科于2017-2019年，对39例指端皮肤软组织缺损患者采用指动脉逆行岛状皮瓣进行修复，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例41指，男32例34指，女7例7指；年龄15～69岁，平均48.5岁。其中示指15指，中指11指，环指12指，小指3指。挤压伤25例，重物砸伤8例，切割伤6例。皮肤缺损面积：1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，皮瓣切取面积：2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。除对1例末节指体再植坏死后行二期修复外，其余均进行一期修复。住院天数5～14 d，平均8.5 d。

1.2 手术方法

皮瓣设计：根据指端皮肤软组织缺损的形态、大小，以近节尺侧或桡侧指动脉血管走行为轴设计皮瓣。示指选择尺侧，小指选择桡侧，中环指桡尺侧均可[1]。在皮瓣与创面之间设计Z形切口，以减少瘢痕形成。皮瓣蒂部旋转点至皮瓣最远点的距离必须大于旋转点至缺损创面最远点的距离，以使皮瓣转移后能达到修复缺损最远端的创面。血管蒂旋转轴心点不超过指体远指间关节，否则皮瓣的血供将失去保障。皮瓣的宽度不超过指腹、指背的正中线[2]。

皮瓣切取及修复：臂丛神经阻滞麻醉生效后，常规消毒患肢，双氧水、生理盐水反复冲洗伤口；彻底修剪伤口皮缘，清除伤口内污物、瘀血块及失活组织；咬除末节指骨断端并将断端锉平，尽量保留指骨长度；结扎活动性出血；创缘四周皮肤锐性游离以利于皮瓣缝合。依指端创面形状和大小剪取样布，在指体近节侧方设计以指固有动脉为轴、大于创面10%的皮瓣。在皮瓣与创面之间设计Z形切口以减少术后瘢痕形成，按设计线切开皮肤、皮下组织，在皮瓣近端显露指固有血管神经束，仔细分离指动脉，原位保留指神经；切断并结扎近端指动脉，将指动脉周围约0.3 cm筋膜一并带入蒂部，以利皮瓣静脉回流[3]。将指固有动脉远端与皮瓣缝合一针以临时固定，防止在皮瓣切取过程中指固有动脉与皮瓣分离。于腱鞘浅层将皮瓣向远侧解剖至旋转点，以皮瓣旋转点为中心，将皮瓣旋转覆盖创面，检查旋转后血管蒂无受压、扭曲，一般逆转角度在160°左右[1]。皮瓣供区取同侧上臂内侧全厚皮游离移植修复并打包加压固定，取皮区直接缝合。

1.3 术后处理

术后常规给予预防感染等药物治疗，术后1周拆除植皮区加压包，术后2周拆除皮瓣区缝线并开始功能康复训练。

2 结果

本组术后39例皮瓣全部成活，其中11例（28.2%）皮瓣于术后48 h出现瘀血、青紫和张力性水疱，经拆除部分缝线、换药、肌注盐酸罂粟碱等治疗后好转。术后1个月、3个月、6个月、1年分别随访，其中34例无任何并发症，皮瓣外观满意，指甲生长良好，两点辨别觉为0.6～1.1 cm，远近指间关节活动良好；5例（12.8%）皮瓣出现不同程度的并发症，如皮瓣臃肿、瘢痕挛缩、供区瘢痕触痛、麻木、怕冷等。部分病例因瘢痕挛缩导致远指间关节屈曲畸形，但无二期行瘢痕修整的病例。陈建生等[4]随访1～2年，对患者供区植皮处、切口处出现不同程度的瘢痕挛缩（约占总病例5.7%），通过理疗及二期瘢痕整形术后症状缓解。

3 讨论

3.1 皮瓣的适应证

指动脉岛状皮瓣属于局域性组织瓣，多用于邻近创面的修复，其主要适用于：⑴手指末端皮肤软组织缺损伴肌腱及骨外露，以甲床保留者最佳；⑵指腹缺损面积达整个指腹面积1/3以上且皮下软组织缺损；⑶手指末端缺损无法通过V-Y推进皮瓣修复；⑷病变切除或坏死指体解脱后的无感染创面。

3.2 皮瓣的优缺点

手指末端皮肤软组织缺损在手外伤中比较多见，且伤者多为青壮年，对手的外观和功能要求比较高。指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末端皮肤软组织缺损，不仅能保证良好的外观，而且也能保证良好的功能。主要优点：⑴技术简单，容易开展，一般情况下不需要显微外科技术；⑵在同一肢体手术，麻醉、消毒等一次性完成，手术时间短；⑶指动脉在沿途向掌侧发出分支并与对侧相应的分支吻合形成三个恒定的吻合弓，第3掌侧吻合支与双侧指固有动脉的末梢吻合，位于末节中部皮下组织深层，外径为0.20～0.37 mm[5]，这为皮瓣的成活提供了良好的血供保障；⑷若将指神经背侧分支包含在皮瓣内，并与伤指残端指神经接合，则使皮瓣具有良好的感觉功能[1]；⑸属局域性皮瓣，就近取材，血管蒂长，临床应用灵活；⑹皮瓣供区隐蔽，皮肤耐磨性好，肤色接近，修复后外形美观；⑺避免固定患肢，早期即可进行功能康复训练；⑻住院时间短，患者痛苦少。但据临床观察显示，指动脉逆行岛状瓣仍有以下缺点：⑴损失一条指固有动脉，有可能影响指体血运；⑵皮瓣供区需要植皮，植皮区及切口容易出现瘢痕挛缩，严重者可影响手指屈伸功能；⑶在皮瓣切取或解剖过程中如果损伤或裸露指固有神经，后期患指可能出现触痛、麻木、怕冷等并发症。

3.3 手术注意事项

从临床观察来看，指动脉逆行岛状瓣虽然是修复手指末端皮肤软组织缺损的一种良好的手术方法，但应严格掌握适应证，尽量避免并发症的发生。手术过程中需注意以下几点：⑴术前必须判断患指双侧指固有动脉有无损伤，以保证术后皮瓣及指体的血供；⑵术中需将指动脉周围约0.3 cm的筋膜一并带入蒂部，以利于皮瓣静脉回流[3]；⑶术中应最大程度地保留指体长度及甲床；⑷在皮瓣切取过程中避免损伤或裸露指固有神经，并在植皮前采用皮下组织覆盖包裹神经，以减少并发症的出现[4]；⑸皮瓣切取时若将指神经背侧支包含在皮瓣内并与受区残端指神经接合，则可恢复皮瓣的感觉功能[1]；⑹设计皮瓣及轴心点应尽量偏向缺损近的一侧，这样可缩短皮瓣蒂的长度。但不建议在示指桡侧及小指尺侧切取皮瓣，以免影响指体美观；⑺皮瓣切取过程中尽量少带皮下组织，防止后期皮瓣臃肿。