皮瓣在足部创面的应用

王金晶，田琦，黄国宝，罗浩铭

（1.山东第一医科大学研究生院，山东 济南 250013；2.潍坊医学院，山东 潍坊 261000；3.山东第一医科大学附属中心医院 烧伤整复外科，山东 济南 250013）

足部为人类日常生活的重要器官，由于交通事故、机器碾轧、重物压砸、足部疾患等原因使足部皮肤完整性受到破坏。足部为肢体远端，由腓动脉、胫前后动脉终末支及毛细血管供血，血液供应不够充足，且日常活动较多，使得创面愈合缓慢，创面残留，给患者带来痛苦，影响正常生活，成为临床的一大治疗难题，临床医师也一直在探索其修复治疗的方法[1-4]。足部创面通过单纯换药难以自行愈合，治疗不及时或不当更会导致坏死组织进一步扩大，最后导致截肢甚至危及生命；足部创面清创后遗留创面较大，无法直接拉拢缝合，如行简单植皮覆盖，因皮下软组织少，不耐磨，恢复质量较差，创面容易复发[5-6]。近年来皮瓣外科发展迅速，对穿支血管解剖认识深入，各类邻近带蒂皮瓣逐渐应用于足部创面的修复，其手术方法相对简单，不需吻合血管，成活率较高，抗感染能力强，皮瓣与周围组织相似，可以恢复一定的保护性感觉，供区愈合也较好[7-12]；游离皮瓣在足部创面的临床修复中也很常见，游离皮瓣供区丰富，可选择相对隐蔽的供区，亦可获得较好的修复效果[13-14]。针对足部创面尚未有完全统一的修复方法，本文对临床应用较多的皮瓣及其特点进行综述，以供同道参考。

1 前踝上穿支皮瓣

该皮瓣营养血管为胫前动脉穿支，可于胫前远端1/3处寻找，该穿支多紧贴胫骨骨膜向内上方走行，有时于附近软组织内可发现大隐静脉穿过，因该皮瓣穿支紧贴骨膜走行，分离软组织时易受损伤，可携带部分骨膜以避免损伤血管；为防止血管蒂部缝合时过紧，切取时可携带部分皮肤，减小蒂部张力。该皮瓣应用灵活度较高，可顺行或逆行修复足部、小腿各类创面，且包含软组织较少，皮瓣发生臃肿概率小，操作方便，易成活。偶有供区植皮术后出现贴骨瘢痕，采取全厚皮片移植修复多可以避免[15-23]。原理与之相似的还有胫后动脉穿支皮瓣，如深部组织缺损较多，可携带部分腓肠肌填塞腔隙，用来覆盖感染、骨质等深部组织外露创面，可获得满意的修复效果；如患者对感觉恢复要求较高，还可携带部分隐神经与受区周围皮神经接合，亦可与其他足部带蒂皮瓣接力修复较大的足部创面[24-40]。

2 隐神经营养血管皮瓣

隐神经及其营养血管与大隐静脉走行一致，供应小腿及以下皮肤，隐神经沿髌骨以下胫侧走行，该皮瓣穿支较细小且变异较多，术前需予以彩超或数字减影血管造影（DSA）定位，皮瓣切取时如携带部分筋膜，可以增强皮瓣抗感染能力[41-43]；皮瓣切取时如分离几束隐神经与受区皮神经接合，术后可较好地恢复皮瓣感觉；结扎皮瓣蒂部大隐静脉，阻止血流倒灌，可改善静脉回流，避免皮瓣出现肿胀、瘀癍及水疱等回流不畅的表现；该皮瓣可就近旋转修复创面，不需断蒂，住院时间短，不破坏主干血管，不影响患肢血供，常用来修复足踝部、跟部等创面。高血压、糖尿病、外伤致血管挫伤较重、高龄等影响皮瓣成活，术中如损伤血管蒂亦容易导致皮瓣坏死[44-47]。

3 足底内侧皮瓣

足底内侧动脉由胫后动脉发出后于足底部分出两支，分别供应足底部皮肤软组织与肌肉等深部组织，足弓部有丰富的动静脉血管网，为该皮瓣的血供解剖学基础。该皮瓣可设计成“水滴”形及“牛角”形，可增加推进距离及旋转角度。皮瓣切取时可携带部分深筋膜，如为跟部创面，可增加足跟部厚度及韧性，更有利于足部功能的恢复。切口边缘可设计成Z形，减少瘢痕的形成。该皮瓣不损伤主干动脉，对足部血供影响较小；无重要解剖结构，切取方便；但该皮瓣供区受限，适合修复足部中小面积缺损的邻近创面，如创面较大也可结合其他游离皮瓣修复。术后予以抗感染、抗凝、抗痉挛等常规治疗[48-51]。

4 腓肠神经营养血管逆行皮瓣

该皮瓣由腓肠动脉发出穿支，术前可用超声定位穿支血管。皮瓣蒂部还应包含腓肠神经、小隐静脉及筋膜组织，如足部创面较深、软组织缺损较多可携带部分腓肠肌形成肌皮瓣，用来填充较大腔隙。术中需动作轻柔，注意勿牵拉、扭转及压迫血管，术后皮瓣下放置引流条，防止皮瓣下积血。应用扩血管药物，防止血管痉挛。该皮瓣可用于修复足部较大创面，及骨质、肌腱外露的创面等，对于感染创面合并骨髓炎者也可取得较好的治疗效果[52-55]。

5 股前外侧穿支皮瓣

营养血管多为股深动脉发出的斜支、降支或横支。于大腿前外侧切取，切开皮肤及皮下组织至深筋膜，可沿股外侧肌与股直肌间隙寻找穿支动脉。该皮瓣营养血管可为皮穿支或肌穿支，如分离肌穿支血管时可携带部分肌袖避免损伤营养血管，术中避免过度牵拉血管，以减少术后血管痉挛、血管危象的发生。该皮瓣穿支血管较恒定，供区丰富，皮瓣切取后供区多可直接缝合，如创面较大或多个创面还可切断皮瓣，根据创面形状进行缝合形成KISS皮瓣进行修复，切取时可携带部分皮神经与受区相应神经接合。如皮瓣富含脂肪等软组织较多，可预先修薄，如术后皮瓣外形臃肿可予以修薄整形术。该皮瓣为游离皮瓣，需与受区的动静脉及神经吻接，对术者显微外科技术要求较高。术后需卧床制动一周，术后有发生深静脉血栓及坠积性肺炎等风险[56-64]。

6 游离腓浅动脉穿支皮瓣

腓浅动脉于腓骨长肌与趾长伸肌间隙走行并发出多个穿支，因此可以同时切取多个腓浅动脉穿支皮瓣修复多个散在创面，分离至腓浅动脉主干并可找到伴行的腓浅神经；根据创面位置和大小可于受区选用足背动脉、跖背动脉或胫腓动脉，受区静脉吻合可选择其伴行静脉或皮下浅静脉。腓浅动脉穿支皮瓣的切取可采取常规游离皮瓣方式，该皮瓣穿支血管较细，对术者显微技术要求也较高；腓浅神经多由腓肠外侧皮神经发出，切断后对同侧足部感觉影响较大，许多学者不建议切取，但该皮瓣通过创面周围神经长入，可恢复部分保护性触痛感觉；该穿支皮瓣血管较细，血供不是十分丰富，术后皮瓣不容易观察，但该皮瓣较易成活，术后即使有部分皮瓣发生坏死也可经多次换药后愈合[65-68]。

7 腹部浅动脉穿支皮瓣

穿支血管相对恒定、表浅，供区丰富、较隐蔽，切取容易，术者需对腹部血管解剖结构熟悉；如创面较大或多个邻近创面，可选择腹部浅动脉皮瓣联合旋髂浅动脉皮瓣，根据受区血管长度调整血管蒂的长度，如两只穿支共干还可节约手术时间，降低手术风险，减少患者经济压力；腹部皮肤较松弛，供区可直接缝合。术后供区遗留线性瘢痕，供区及创面周围瘢痕增生也较轻，该皮瓣血管管径较粗，受区吻合动脉可选择胫前、后动脉或足背动脉，皮瓣均可获得较好治疗效果。该皮瓣符合中华医学会提倡的“受区修复好，供区损伤小”的原则[69-71]。

8 上臂外侧穿支皮瓣

营养血管为肱深动脉发出的桡侧副动脉及其伴行静脉，以肱骨外上髁与三角肌连线为皮瓣轴线，皮瓣切取时分离至深筋膜，有桡神经伴行需仔细操作避免损伤；供区可直接拉拢缝合或移植全厚皮片修复；该皮瓣血管蒂较长，调节范围较大，可根据创面情况调整皮瓣位置；穿支血管解剖较恒定，位于上臂较隐蔽部位，手术体位也较方便，容易切取；该皮瓣脂肪等软组织较少，术后很少发生皮瓣臃肿，可减少手术次数，手术风险较小；但较少用于足部创面修复，多用于颌面颈部整形及手指再造等手术[72-74]。

综上所述，如足部创面无骨质、肌腱、神经等深部组织外露，可尝试全厚皮片移植修复；如有骨质、肌腱、神经等深部组织外露或缺损则需皮瓣修复创面；如创面较小，小腿供区相对充足，可采用邻近带蒂穿支皮瓣修复，该类皮瓣切取相对方便，皮瓣与创面周围皮肤相似，不需吻合血管，成活率较高，但其同侧小腿供区有限，距离受穿支血管长度限制，无法完全修复较大或距离较远的足部创面；游离皮瓣不受创面位置、距离限制，可选较隐蔽供区，供区大多可直接缝合，但需吻合血管，对术者显微外科技术要求较高，术后发生血管痉挛、血管危象风险较大，需予以“三抗”治疗，还有发生深静脉血栓及坠积性肺炎等风险，但是现在游离皮瓣技术已相对较成熟，预防术后并发症的措施较完善，临床应用也较多，也可获得满意的治疗效果。针对足部创面的修复需个体化治疗，通过对创面位置、大小、形状等多种因素综合评估，结合患者意愿，选择合适的修复治疗方法，从而达到满意的治疗效果。