密闭式肝素循环预冲在高危出血倾向患者血液透析治疗中的应用效果及护理

王立辉 吴甫民 雷京红 林淑霞 段若玙

血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代疗法，透析过程中约有200ml 血液在体外循环，如果不使用肝素或低分子肝素进行抗凝，极易出现透析器及透析管路阻塞，发生体外循环凝血，造成患者血液丢失，甚至导致透析无法正常进行，给患者带来伤害。但是对于一些活动性出血或者具有高危出血倾向的患者，使用抗凝剂有可能会加重出血的病情，甚至还可能会危及患者生命[1]。密闭式肝素循环预冲一种有效的预冲方法，我们将其应用于肾功能衰竭伴活动性出血或高危出血倾向的患者进行无肝素透析，并将密闭式肝素循环预冲与常规预冲方法进行对比观察，发现密闭式肝素循环预冲能降低肾功能衰竭伴活动性出血或高危出血倾向患者透析治疗时透析器及管路凝血的发生率，减少了患者血液浪费，使透析治疗能够安全顺利的进行，提高了患者的满意度。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2020 年3 月～2021 年3 月在我院透析中心进行血液透析的具有出血或高危出血倾向的46 例患者，其中男30 例，女16 例，透析频率3～4 次/周，3.5h/次。均采用费森尤斯4008B 或4008S 透析机，金宝14L 聚砜膜透析器，透析治疗过程中血流速度尽量保持在200～250ml/min，透析液温度36℃～37℃。

1.2 入选标准所有患者均诊断为急性或慢性肾功能衰竭并进行透析治疗；合并出血或具有高危出血倾向；年龄35～73 岁；凝血功能正常或轻度异常；观察期内只进行无肝素透析治疗。

1.3 预冲方法所有患者前两次采用常规预冲管路进行透析，后两次采用密闭式肝素循环预冲管路进行透析。两种预冲方法在透析过程中都不再额外使用肝素或低分子肝素。

1.3.1 常规预冲 检查透析管路和透析器的有效期、外包装是否完整、有无破损，固定透析管路各个轴节。将透析器静脉端向上，固定于透析机输液架上，按血液流动的方向安装动脉管路，连接动脉监测帽，泵管安装正确，动脉端固定于支架上。取静脉管路，固定静脉壶至透析机上，连接静脉监测帽，连接透析器静脉端，管路监测到位，挂废液袋至输液架上，将输液器连接1 000ml 生理盐水，接到管路的动脉端，开启血泵，泵速为100ml/min，盐水流至肝素管路时打开夹子，进行肝素管排气。当盐水进入废液袋后，用手轻拍透析器进行膜内排气，肉眼看不到透析器静脉端有气泡时，排气结束。透析器翻转180°动脉端向上，泵速调至250ml/min 以上快速冲洗管路，连接旁路，透析器倾斜轻拍，排出膜外气体。当预冲量达到800ml 时关血泵，泵速调至100ml/min，将输液器挪至补液侧管处，核对患者信息与治疗方案，引血上机开始治疗。

1.3.2 密闭式肝素循环预冲 在常规预冲管路及透析器达到预冲量800ml 之后，将管路的动静脉端用连接管对接，形成闭路循环。使用肝素25mg（0.5ml）加生理盐水4.5ml 配成肝素盐水，从肝素管注入透析管路内，将泵速调至250ml/min 以上密闭式循环10min。关血泵，泵速调至100ml/min，关闭输液器水止和补液口夹子，断开管路动静脉端，动脉端固定在透析器旁，静脉端连接废液袋。患者引血上机时管路内的肝素盐水随着排出，引血至静脉壶时停止血泵，连接患者开始治疗。

治疗过程中均定时使用生理盐水冲洗管路并观察。治疗开始后每间隔1h 用100ml 生理盐水冲洗透析器及管路，观察透析器凝血情况。冲洗所用的盐水总量计算到患者超滤量中，以免加重其循环负担。透析过程中护理人员应严密观察患者的病情变化，观察静脉压及跨膜压波动情况。

1.4 透析凝血分级标准0 级凝血：无凝血或透析器数条纤维丝凝血；Ⅰ级凝血：动、静脉壶轻微凝血或透析器成束纤维丝凝血；Ⅱ级凝血：动、静脉壶有明显凝血块或透析器半数纤维丝凝血；Ⅲ级凝血：静脉压或跨膜压明显增高，需要更换透析器和管路。透析器及管路发生Ⅱ级和Ⅲ级凝血时计为不良事件。

1.5 统计学处理采用SPSS 11.5 软件进行统计学比较，等级资料采用非参数秩和检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两种方法均安全顺利的为患者完成了透析治疗，肝素循环预冲法发生0 级凝血26 例，Ⅰ级凝血18 例，Ⅱ级凝血2 例，未发生Ⅲ级凝血，不良事件发生率为4.35%（2/46）；常规预冲法发生0 级凝血18 例，Ⅰ级凝血21 例，Ⅱ级凝血5 例，Ⅲ级凝血2例，不良事件发生率为15.22%（7/46）。两种方法不良事件发生率比较，差异有统计学意义（Z=-1.973，P=0.048）。

3 护理

血液透析过程中血液在体外循环，容易引起凝血酶原生成、血小板黏附以及纤维蛋白沉积而诱发凝血。为了避免凝血造成患者血液浪费，通常在进行血液透析时需要给予肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。透析患者由于长期使用抗凝剂，患出血性疾病的风险明显高于正常人群，当透析患者发生活动性出血或有高危出血倾向时也不能停止透析。对于此类患者采用密闭式肝素循环预冲方法进行透析，不仅降低了透析过程中凝血事件的发生率，使患者能坚持进行透析治疗，而且未发生出血加重情况，患者安全度过病情高风险期[2]。

3.1 透析前护理对患者的凝血情况、血常规、血流量以及活动性出血情况进行评估，如有严重贫血及凝血机制异常或出血严重的疾病，应根据医嘱使用纯无肝素治疗，不宜用肝素盐水预冲。治疗前应对患者及家属进行充分告知，告知其无肝素治疗存在的风险。治疗时向患者做好解释工作，取得患者配合，告知治疗中的注意事项，例如：减少活动，避免管路打折；躁动不能配合的患者给与适当约束等。

3.2 透析中护理在进行无肝素透析时要选用生物相容性好的透析器，而且充分预冲管路及透析器尤为重要。预冲时应低速排气，快速冲洗，并保证充足的预冲量，要排尽透析器中的微小气泡，保证纤维丝的充分湿化。管路中注入肝素盐水后，应保证10min 以上的循环时间，使纤维丝充分吸附肝素后再上机治疗，才能达到理想的抗凝效果[3]。保证充足的血流量是避免凝血的关键。动静脉内瘘患者应选择血流量充分的血管进行穿刺，中心静脉置管患者应定期溶栓，以保证有足够的血流量。在患者病情允许的情况下，血流量尽量保持在200～250ml/min。应避免透析过程中出现管路抽吸而导致机器压力报警和停泵情况，从而增加凝血的发生率。按时按量用生理盐水冲洗管路，以便观察透析器及管路有无凝血情况。冲洗时注意观察透析器及动静脉壶凝血情况，应避免空气进入管路引起空气栓塞。冲洗所用盐水计算到患者总超滤量中，避免加重患者循环负担。护理人员应加强巡视，严密观察管路中血液的颜色有无变深、动静脉壶的硬度、静脉压、跨膜压等指标，并做好记录。如管路中血液颜色加深、透析器有黑色线条、动静脉壶变硬、静脉压或跨膜压突然升高均提示体外循环可能发生凝血，应立即回输生理盐水观察，根据凝血情况采取适当措施。避免输入血制品、脂肪乳等，不在透析管路上输液，以防加重凝血[4]。

护理人员要熟知机器性能和操作，避免因人为因素造成停泵。运转中的机器报警停泵时，应尽快查找报警原因，排除故障，尽快开启血泵。另外，还要保证A、B 液和透析用水的供应充足。密切监测患者生命体征、意识变化及有无出血情况加重的表现。意识障碍的患者注意制动，防止穿刺针脱出或导管位置改变引起血流量不足而诱发凝血。当患者出现意识变化或血压下降时，立即通知医生并采取措施：暂停脱水，遵医嘱补充生理盐水，给予高渗糖水静推，降低血流速，头低足高位，注意保持患者呼吸道通畅，必要时给予吸氧[5]。

综上所述，应用密闭式肝素循环预冲方法对肾功能衰竭伴高危出血倾向的患者进行血液透析治疗，不仅能够降低透析过程中凝血事件的发生率，使患者透析治疗能顺利进行，又未加重其出血情况，使患者能安全度过病情高风险期，保证了患者的生命安全[6]。此种预冲方法的应用减少了护士的工作量，提高了透析护理质量和工作效率，减少了成本支出，提高了患者的满意度。