结石嵌顿性急性胆囊炎的临床处理与并发症防治

余居殿 王园园 秦建民

胆囊结石发生率为10%～15%，其中10%～15%表现为急性结石性胆囊炎（Acute calculous cholecystitis，ACC）[1，2]，ACC 中90%～95%由于结石梗阻、嵌顿造成受压部位粘膜损伤引起局部炎症，胆汁滞留浓缩使胆汁酸盐刺激加重粘膜炎症而引起急性胆囊炎发作[3]。目前腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊结石、ACC 的金标准，但由于结石嵌顿引起胆囊张力升高而诱发细菌感染导致急性胆囊炎发生，胆囊壁水肿、三角区炎性粘连、胆囊壶腹部解剖异常，不仅增加出血、胆漏、胆管损伤等并发症发生风险，而且是中转开腹手术的危险因素之一。因此，结石嵌顿性急性胆囊炎（Calculus incarcerated acute cholecystitis，CIAC）有其自身的临床特点，现结合相关文献探讨CIAC 临床处理策略和并发症防治。

1 临床特点

胆囊嵌顿结石70%以上为胆固醇结石，多为含菌结石，当结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，胆汁排出受阻，导致胆囊内压力过高诱发胆囊壁缺血坏死，最终引起胆囊坏疽、穿孔、急性腹膜炎，严重者危及生命。CIAC 起病急，症状重，进展迅速，老年患者因合并糖尿病、高血压、动脉硬化等基础疾病症状更为明显，临床表现以右上腹胀痛、发热为主，可伴有恶心、呕吐、黄疸，病情严重者出现感染性休克、多脏器功能障碍，甚至死亡。上腹痛病史、糖尿病、肝功能异常和胆囊管直径是胆囊结石嵌顿的危险因素。糖尿病患者易出现周围神经病变，造成外周血管病变，毛细血管缺氧，加重胆囊炎症状，因胰岛素增高，植物神经功能异常导致胆囊舒张，胆囊体积增大，胆汁排空障碍、胆汁淤积，易导致结石嵌顿。胆囊结石嵌顿、合并糖尿病、发病时间>72h 是急性胆囊炎发生细菌感染的危险因素，糖尿病患者胃肠蠕动减慢、免疫力低下，一旦发生急性胆囊炎，极易发展为胆囊坏死或穿孔[4]。CIAC 细菌感染率为33.6%，以革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌、真菌或混合感染为主，革兰氏阴性菌感染比例为27%，以大肠埃希菌为主，革兰氏阳性菌感染比例为6.4%，以肠球菌多见[5]。胆囊炎症在72h 之内无纤维素渗岀，不形成纤维素样粘连，当炎症持续>72h 后纤维素渗出并逐渐形成粘连[6]，随着胆囊炎症持续时间的延长，胆囊病变程度逐渐加重，给胆囊切除手术带来困难，尤其增加了LC 中转开腹率及并发症发生率。结石过大或嵌顿时间长，可引起Mirizzi 综合征、胆囊胆管瘘、胆囊消化道瘘等继发改变，导致病情复杂，临床表现多样化，易误诊为胆囊或胆管肿瘤、消化道穿孔等疾病，增加临床处理难度和并发症发生率，因此应充分认识CIAC 临床特点，结合影像学检查（B 超、增强CT 或/和MRI等），早期诊断和处理，及时解除结石嵌顿和胆囊内压力，切除病变胆囊，阻断病情进一步发展，是改善CIAC 患者预后的关键。

2 临床处理

由于CIAC 常伴有胆囊管增粗、胆囊管结石致胆囊三角区解剖结构改变或炎症致密粘连，不主张行LC，但随着腹腔镜器械的发展、腔镜操作技术的提高及手术经验的积累，腹腔镜处理结石嵌顿引起的急性胆囊炎安全可行，中转开腹率下降为5%～10%，术后恢复优于开腹胆囊切除[7]。目前LC 已经作为治疗ACC 首选方法，但对于CIAC 局部解剖不清、与邻近脏器致密粘连或合并消化道瘘、难以鉴别胆囊、胆管肿瘤病情复杂患者，仍需要行开腹胆囊切除手术。对于病情严重、高龄、合并心肺肾等重要脏器功能障碍，无法耐受麻醉和手术的CIAC 患者，可选择经皮经肝胆囊穿刺引流术、内镜下经乳头胆囊支架置入术等，缓解病情、改善临床症状，后期再行胆囊切除[8，9]。另外对于因胆囊局部解剖因素和患者本身原因无法完成胆囊切除的CIAC 患者，可选择微创保胆取石术、腹腔镜胆囊次全切除术。急性胆囊炎早期（≤72h）和晚期（>72h）行LC 病死率和并发症发生率无显著性差异，如果患者能耐受手术，均应早期行LC[10]。术前常规行B 超、上腹部增强CT 或/和MRI 检查，明确胆囊大小、胆囊壁厚度、结石大小、数目、嵌顿位置、肝内外胆管有无扩张或结石等情况，结合患者临床表现及心肺肾等重要脏器功能，选择个体化有效治疗方法。

2.1 开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy，OC）尽管LC 因具有术后恢复快、胃肠功能恢复早、创伤小、术后炎症反应轻等优势广泛用于ACC 治疗，但对于胆囊三角区局部炎症粘连重，“胼胝样”改变腹腔镜处理困难，LC 术中出现难以控制的出血、不明原因胆漏、邻近脏器损伤等严重并发症，术中怀疑胆囊癌，胆管损伤LC 处理困难者，OC 仍然是LC治疗失败或不适合LC 治疗CIAC 的选择[8]。另外结石长径>5cm 或重量>70g，肝十二指肠韧带“冰冻样”改变，存在Mirizzi 综合征、胆囊消化道瘘等情况的CIAC 是OC 的危险因素，但随着腹腔镜技术的发展和临床实践经验的积累，结石大小或重量、胆囊消化道瘘已经不是LC 禁忌证和OC 的绝对指征[11]。糖尿病病史、术前白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、胆囊壁厚度是ACC 患者行LC 中转开腹的危险因素[12]。白细胞计数、降钙素原及C反应蛋白是衡量炎症程度指标，在一定程度上反映胆囊炎症严重程度，合并严重糖尿病的急性胆囊炎易引起胆囊坏疽，加重胆囊炎性水肿，增加LC 中转开腹的风险，中转率随胆囊炎症程度分级的增加而相应增加[13]。体温≥38℃、胆囊壁厚度≥5mm、腹肌紧张、胆囊管结石嵌顿、胆囊肿大、发作至手术时间≥72h及白蛋白水平降低是LC 治疗ACC 失败的独立危险因素，中转开腹率为3.55%～13.64%[14]。不考虑发病时间LC 治疗CIAC 中转开腹率为15.7%，发病72h 内行LC 中转开腹率为11.25%[15]。因此对于具有中转开腹高风险的ACC 患者，术前应完善增强MRI 和MRCP 等影像学检查，制定相应的手术预案，如果怀疑存在Mirizzi 综合征、胆囊肿瘤应选择OC，如果选择LC 术中遇到腹腔镜下难以完成胆囊切除或出现难以控制的出血、不明原因胆漏时，应果断中转开腹手术。

2.2 LC随着腹腔镜设备、手术器械不断发展及腔镜技术经验积累和理念的改变，LC 治疗ACC 适应证得到进一步拓展，适用于包括CIAC 在内的无手术及麻醉禁忌证的患者，但重症胆囊炎合并严重腹腔感染、合并心肺肾等重要脏器功能障碍不能耐受手术、严重门静脉高压等为禁忌证。早期LC 指在入院96h 内或症状出现7d 内实施LC，延迟LC 指症状出现6～12 周手术，早期LC 在术后并发症、术后住院时间等方面具有优势[16，17]。对有症状ACC应在发病72h 内手术，而超过72h，无论有无症状均应尽早手术[14]。老年ACC 患者发病>72h 行LC 会增加其手术时间、术中出血量和术后排气时间，但不增加术后并发症发生风险及中转开腹率[18]。与腹腔镜胆囊切除相比，机器人胆囊切除中转开腹率高（4.9% vs 2.8%）、胆管损伤风险高（1.3% vs 0.4%）、住院时间长（3d vs 1d）、再入院率高（7.3% vs 4.4%）及住院花费更高（P<0.01），因此现阶段机器人腹腔镜胆囊切除术未表现出显著优势[19]。

腹腔镜胆囊次全切除术（Laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）最早由Bornman 提出，结石取净后，在胆囊体或Hartmann 囊附近横断胆囊，电灼毁损残留的胆囊壁黏膜后缝扎残端，仅适用于胆囊三角区因结石梗阻导致炎症粘连严重、解剖结构不清的CIAC 患者。LSC 由于手术过程中不涉及肝床、胆囊三角区解剖，减少了出血和胆管损伤发生，是胆囊三角区解剖困难时CIAC 胆囊切除的替代选择，但不宜作为常规胆囊手术方法[20]。LC 术中发现胆囊三角区解剖不清、怀疑Mirizzi 综合征、难以控制出血、不明原因胆漏或已有明确的胆管及其他脏器损伤等情况应果断中转开腹，LC 中转开腹率为2.6%～10%[21]。

经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术（Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）将操作器械和腹腔镜全部经脐窝切口进入腹腔，因手术切口隐匿在脐窝内，从腹壁外观看不到手术疤痕，但手术操作时器械相互碰撞，胆囊显露困难，尤其是用电勾分离胆囊三角时，因腹腔段的力臂过长使操作的精度下降，手术时间明显延长且易发生各种并发症[22]。由于腹腔镜同操作器械从同一穿刺孔置入腹腔，很难获得与常规三孔手术同样的视野，需要术者熟悉胆囊三角区解剖，有丰富的腔镜手术经验，同时腹腔镜显露操作面时存在一定的视野盲区，增加手术操作风险。近年来采用加长、可旋转弯曲器械或多通道穿刺器（如 Triport 单孔三通道穿刺器、SILSport 和X-Cone 操作鞘）在一定程度上降低了操作难度，但仍不能完全避免胆囊显露不佳及器械相互碰撞的问题，限制了该项技术的普及推广。因此TUSPLC 适用于胆囊息肉、胆囊腺肌症、慢性结石性胆囊炎，但对于CIAC 由于胆囊三角区炎性水肿、粘连导致局部解剖结构不清，增加了腔镜下操作难度，需要术者具有丰富腔镜操作经验，应慎重选择TUSPLC。

经自然孔道内镜外科（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）由Kalloo 于 1998 年提出，NOTES 技术是通过自然腔道（胃、直肠或阴道等）的合适位置，应用内镜切开进入腹腔完成腹腔内外科操作，从而避免腹壁切口，成为真正的无瘢痕手术[23]。Branco Filho 等[24]首次报道经阴道胆囊切除术，Salinas 等[25]报道腹腔镜辅助经胃内镜下胆囊切除术，术中及术后并发症发生率为20%。由于NOTES 为软镜操作，经NOTES 胆囊切除面临安全入路、良好牵引和视野、确切止血及造口闭合、腹腔感染等问题，相比于LC，技术要求高，手术难度大，目前尚未广泛应用于临床，适用于胆囊息肉、胆囊腺肌症和慢性结石性胆囊炎等良性疾病，慎重选择用于CIAC 治疗。

LC 治疗ACC 尤其CIAC 已是相对成熟的技术，但需严格掌握手术指征，不断总结临床实践经验，进一步完善标准化手术流程、手术安全等，坚持患者安全第一的原则，术中遇到单孔或NOTES 难以完成胆囊切除时，不宜一味追求无瘢痕化和单孔、NOTES 技术，应及时更改手术方案以保证患者安全，才能使更多CIAC 患者获益。

2.3 腹腔镜保胆取石术（Laparoscopic gallbladderpreserving lithotomy，LGPL）胆囊具有浓缩储存胆汁、协助消化的功能，胆囊切除后机体内无法储存和浓缩胆汁，导致术后肠肝循环和脂质代谢发生异常，患者极易出现腹泻、腹胀等消化不良症状，增加术后肝脏损伤、胆总管结石、结肠癌发生率[26]。微创保胆取石术在一定程度上保留了胆囊储存、排泄胆汁等作用，利于患者体内的各项生理机能正常运行，保证胆囊的完整性，减少术中出血、胆管损伤等并发症发生，对患者消化系统和免疫功能影响较小，有利于术后胃肠功能恢复。目前保胆取石术适用于结石体积小、数量较少且结石直径<2.5mm 者，以及胆囊功能良好、病史较短、症状轻微、无胆囊炎急性发作史患者[27]。李星瑶[28]采用腹腔镜联合胆道镜行保留胆囊取出结石，对于无法完成胆囊切除的CIAC 患者，不仅减少术中出血量，减弱对胃肠功能损伤程度，而且有效降低术后并发症发生率。LGPL 虽然简化了手术操作，创伤小，恢复快，减少术中出血、胆管损伤等并发症发生，但由于CIAC 胆囊壁炎性水肿、纤维化等影响胆囊收缩和胆囊管胆汁排出功能，导致术后结石再发率高，因此应严格掌握保胆取石指征，不应以患者或家属主观保胆意愿、术者主观意愿作为保胆取石的依据，保胆取石术仅作为术中胆囊切除困难的暂时性治疗，后期仍需要切除胆囊，不宜作为治疗ACC 的主流方法。

2.4 经皮经肝胆囊穿刺引流术（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）或联合胆道镜取石治疗PTGBD 最早由Radder 提出，在B 超等影像技术导向下经皮经肝穿刺于胆囊内置入引流管，能够在急性期内迅速缓解胆囊压力和炎症反应、解除梗阻、引流炎性胆汁，穿刺成功率为95%～100%，临床有效率为56%～100%，并发症发生率为3%～13%，主要包括胆漏、出血、气胸、急性腹膜炎等[29，30]。除B 超引导外，还可利用超声内镜引导下穿刺胆囊引流术（Endoscopic ultrasound guided gallbladder drainage，EUS-GBD），超声引导下内镜通过上消化道实施胆囊穿刺引流，再置入支架固定，该方式较PTGBD 临床成功率高、术后恢复快、引流效果好，但技术要求和费用高，目前PTGBD与EUS-GBD 主要适用于不能耐受麻醉和手术、合并心肺肾等重要脏器复杂疾病的CIAC 患者[31]。PTGBD 是目前常用的高龄、不耐受手术CIAC 患者的治疗方法，最大优势在于无绝对禁忌证、局部麻醉、创伤小、床旁可以完成引流术，但胆囊穿孔、胆囊恶性肿瘤、凝血功能障碍、大量腹水等相对禁忌。PTGBD 可以迅速引流出胆囊内淤积的胆汁，降低胆囊内压力，改善胆囊壁血液循环，不仅有效缓解腹痛症状，而且可控制胆囊急性炎症的进一步发展，避免胆囊坏疽、穿孔等严重并发症发生，同时为患者择期胆囊切除手术提供了保障[32]。PTGBD 仅为一种暂时性应急处理措施，在患者胆汁引流度过急性危险期后，即引流术后2 周～4 个月依据患者具体情况仍然需要胆囊切除。近年来对于高龄、不能耐受手术的CIAC 患者，采用PTGBD 联合胆道镜取石双通道“一步法”治疗，具有简便、高效、创伤小、术后不良反应较少、安全性较高等特点，成功率为93%，结石复发率为2%[33]。由于必须经肝脏穿刺扩张形成窦道，以利于胆道镜操作取石，具有出血、胆漏、邻近脏器损伤等风险，因此应严格选择合适的患者，关于PTGBD 联合胆道镜取石双通道治疗指征、禁忌证、后续何时选择胆囊切除术尚无共识，需要多中心前瞻性临床研究进一步探讨。

3 并发症防治

结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管导致局部炎性反应、纤维化，给胆囊切除手术带来许多不确定因素，不仅增加了手术难度和LC 中转开腹率，而且增加了术中和术后并发症发生率，如何恰当处理并发症和降低其发生率，仍是目前CIAC 临床治疗的棘手问题。

3.1 出血正常人双支胆囊动脉占24.24%，3 支胆囊动脉比例为0.64%，26.37%胆囊床后面有一支肝中静脉的重要属支通过，该静脉与胆囊床的距离不到1mm，内径为2.1～4.3mm[34，35]。胆囊动脉67.5%起行于胆囊三角内，27.5%于胆管左侧越过胆管的前面和后面进入胆囊三角，约5%胆囊动脉起始、走行均不在胆囊三角内[36]。胆囊动脉变异、结石嵌顿导致胆囊三角区局部解剖结构改变和胆囊周围炎症反应，增加胆囊动脉解剖分离和胆囊剥离时操作难度，炎性反应使血管脆性增加，术中分离时易出血，术中分离动作要轻柔，切忌粗暴分离，术后创面局部积液感染、胆汁腐蚀或夹子脱落易引起出血。术中胆囊三角区分离时遇到任何条索状结构均予以保留，仔细分离追踪，明确进入胆囊后方可夹闭、离断。离断胆囊管后充分显露胆囊三角区，应紧贴胆囊壁由浅入深仔细解剖，直径超过1mm 走向胆囊壁的条索状结构均应逐一分离夹闭离断，一旦出现胆囊床、胆囊动脉撕裂或意外剪断出血，术者应沉着、冷静，迅速吸净凝血块，明确出血原因，直视下夹闭动脉断端或破口，切忌血泊中盲目电凝、夹闭止血，出血较多时应立即压迫止血中转开腹处理[37]。术后出血需要积极采取药物止血、输血等对症处理，如果治疗效果不佳，应行动脉造影进一步诊治或果断再次手术，以免延误治疗时机，给患者带来严重后果。

3.2 胆漏迷走胆管发生率为5%～30%，胆囊切除术中迷走胆管损伤发生率为0.51%～2.4%[38]。副肝管发生率为6%～20%，95%右侧副肝管行经胆囊三角附近，且多走行于胆囊三角内[39]，胆囊切除术后胆漏发生率为0.42%～1.1%[40]。主要由胆囊管残端处置不当夹子或缝线脱落、低蛋白血症、胆管热损伤、胆囊床创面感染等引起。多发生在术后2～3d，临床表现为突发腹痛、发热和急性腹膜炎体征。LC术中操作时尽可能远离胆管系统分离及解剖，不要盲目追求“三管一壶腹”，胆囊管及胆囊动脉避免不必的骨骼化，尽量采用短的电操作以免热传导损伤胆管，剥离胆囊时，尽量靠近胆囊，遵守“宁伤胆，勿伤肝”的原则，防止胆囊床毛细胆管、肝外胆管热损伤、迷走胆管或副肝管损伤。术中胆囊管残端水肿严重、质地脆，夹子夹闭困难或不牢靠，最好予以缝扎，胆囊次全切除时残端要贯穿缝扎，避免夹子夹闭不全，术区放置引流管引流，减少术后局部液体积聚引起炎症。

近年来应用吲哚菁绿荧光腹腔镜，术中能有效实时显示胆管解剖结构，显著提高肝总管、胆囊管及胆总管识别率，有效避免误操作引起的胆管损伤，减少分离胆囊三角胆管解剖的时间，降低胆管损伤的风险，提高了手术效率。由于吲哚菁绿随胆汁排泄的特性，可清晰显示创面区域有无荧光显像剂外溢，能及时发现术中胆漏并给予处理：①对于术中发现不明原因的胆漏，应经胆囊管或胆总管造影明确胆漏原因，直径<3mm 迷走胆管可以直接结扎，如果发现直径>3mm 副肝管、一侧肝管或肝总管等损伤，依据损伤程度进行胆管修补或胆肠内引流，胆管损伤≤2cm 进行缝合修补，>2cm 无法直接缝合修补行胆肠内引流术。②对于术后发生胆漏，需要行MRCP 或ERCP 检查，明确肝内外胆管解剖、连续性及胆漏发生的部位，如果肝内外胆管连续性完整，胆汁引流量每天小于100ml，1 周内逐渐减少，无发热、急性腹膜炎体征，严密观察肝功能、引流液量和性质变化；胆汁引流量每天小于10ml，夹闭引流管无任何不适和肝功能变化，可以逐渐退引流管后拔除。如果胆汁引流量每天大于150ml，持续72h 以上，影像学检查肝内外胆管连续性完整，行鼻胆管引流，根据肝外胆管损伤程度（≤2cm 或>2cm）再次手术修补损伤胆管或行胆肠吻合术。

由于CIAC 病理生理不同于单纯胆囊结石，增加了腹腔镜胆囊切除的难度，创面剥离较大，胆囊切除后，常规用生理盐水冲洗术野，干净纱布敷料置于剥离的胆囊床上，观察敷料有无胆汁沾染，Winslow 孔处放置腹腔引流管，以利于术后充分引流和早期发现胆漏。

3.3 胆管损伤胆管变异率为18%～39%，胆管变异引起胆管损伤发生率为 3%～6%[41]。胆囊管汇入位置异常发生率为14.72%，肝门区胆管分支汇入状态异常发生率为17.97%，胆囊管汇入位置正常、肝门区胆管分支汇入状态异常发生率为14.01%，胆囊管汇入位置异常和肝门区胆管分支汇入状态异常并存发生率为3.96%[42]。胆囊三角解剖变异胆管损伤发生率为 4.36%，无变异时胆管损伤发生率为0.25%，胆囊管长度≤10mm 胆管损伤发生率为1.22%，胆囊管长度>10mm 胆管损伤发生率为 0.31%，提示胆囊三角解剖异常、胆囊管长度较短均是导致 LC 发生胆管损伤的独立危险因素[43]。另外胆囊壁厚度与局部炎症程度具有相关性，胆囊壁厚度>4mm 术中发生胆管损伤可能性增加[44]。Törnqvist 等[45]研究表明急性期胆囊炎患者行LC胆管损伤发生率是非急性期胆囊炎患者的2 倍。LC 胆管损伤发生率明显高于OC，是OC 的2～4倍[46]。LC 胆管损伤发生率为0.08%～0.5%，多发生于胆囊管、右肝管、胆总管[40，47]。

结石梗阻部位距离胆总管越短、胆囊周围炎症范围越大，反复炎症发作致胆囊床慢性纤维化改变，局部粘连越明显，随着胆囊管分离距离的缩短，如果存在先天性胆管解剖变异导致手术难度增大，胆管损伤发生率越高，因此对于结石嵌顿牢固无法挤入胆囊内或胆囊三角区局部解剖结构（胆囊管、肝总管和胆总管）不清，宜行胆囊壶腹近胆囊颈管处切开取石，解除结石压迫，然后再游离胆囊管，距胆总管距离>0.5cm 用钛夹关闭胆囊管，如果距离≤0.5cm 离断胆囊颈管后用丝线缝扎闭合胆囊颈管，减少对邻近胆管的损伤[37]。术前行MRCP 检查，了解结石嵌顿后胆囊三角区胆囊管与肝总管和胆总管关系，MRCP 诊断胆管变异的敏感度、准确度、特异性分别为83%、86%、90%，对于术中胆囊三角区解剖具有重要的参考价值[48]。术中胆囊张力大无法夹持或三角区无法显露解剖，于胆囊底部穿刺胆囊吸出胆汁减压，以显露壶腹部三角区，40%～60%胆管损伤可在术中诊断，若术中胆管系统解剖不清或怀疑胆管损伤，术中胆管造影或吲哚菁绿荧光胆道造影有助于及时了解肝内外胆管系统，识别有无胆管损伤发生[49]。术中应用胆管造影或荧光显像实时导航能够清晰显示解剖变异，指导胆囊三角区解剖，选择合适能量器械进行仔细分离，避免医源性胆管损伤的发生。

肝总管及胆总管损伤需坚持早发现、早治疗的原则，如果术中发现胆管损伤尽量一次性修复：①胆管裂伤<3mm 或部分管壁切除，用可吸收线直接缝合、修补；②胆管较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度<2cm，首选胆管断端行端端吻合，并放置内支撑管或 T 管6 个月以上；③胆管损伤范围大、缺损长度>2cm、对端吻合张力大或组织缺血严重等情况下，应施行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术，放置内支撑管或T 管6 个月以上。如果肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，尽量在3 周后手术，以便被动扩张的胆管行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术，并放置内支撑管或T 管6 个月以上。对于肝外胆管损伤导致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并黄疸，需要再次手术解除胆管狭窄，取出狭窄上方可能存在的结石，将近端扩张的胆管与空肠行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术[50]。

因此LC 治疗CIAC 要重视完善必要的术前影像学检查（MRI、MRCP 等），只有充分了解胆囊管与肝总管、胆总管关系，肝内外胆管分布有无变异，结石大小、数目、嵌顿部位，制定合理的手术方案，术中仔细分离解剖，才能减少术中胆管损伤发生。

3.4 胆瘘胆囊结石嵌顿于胆囊颈管压迫或纤维化形成狭窄的胆管，引起胆管梗阻或缺血坏死致胆囊胆管瘘，需要处理狭窄或瘘孔，恢复胆道通路和胆汁排出，如果瘘口小于胆总管1/3 周径，胆囊切除后用5/0 可吸收缝线间断缝合管壁缺损，胆总管内置T 管支撑，T 管不从缝合处引出，保留3～6 个月，防止瘘口修补处狭窄；如果胆管缺损大于胆总管1/3 周径，而小于2/3 周径，切除胆囊时保留部分胆囊壁，利用胆囊壁修补瘘口；而对于瘘口大于胆总管2/3 周径，无法恢复胆管连续性，宜行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术。合并胆管狭窄时应全部切开狭窄至瘘口，如果胆管狭窄段不超过2cm，修整后放置T 管引流，如果狭窄段超过2cm 无法整形修复，需要行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术[51]。

胆囊消化道瘘发生率为2%左右[52]，胆囊十二指肠瘘最常见（77%～90%），其次为胆囊结肠瘘（8%～26.5%）、胆囊胃瘘（2%）[53]。胆囊消化道瘘难以自愈，需要手术治疗，对于胆囊十二指肠瘘，若瘘口小于肠管1/2 周径，可直接行瘘口修补缝合，放置腹腔引流管引流，若瘘口超过肠管1/2 周径，单纯间断缝合易致术后十二指肠狭窄，可选择远端胃切除胃肠毕Ⅱ式吻合术或胃空肠Roux-en-Y 吻合术等[54]。对于胆囊结肠瘘，结肠瘘口周围血运良好，且结肠空虚无明显内容物时，可行结肠瘘口全层间断缝合及浆肌层包埋，吻合口附近放置腹腔引流管；如果结肠内容物较多，在修补结肠瘘口后，行回肠造瘘术。胆囊胃瘘时，切除瘘口胃壁组织，全层间断缝合及浆肌层包埋，吻合口附近放置腹腔引流管，伴有幽门梗阻者需要行胃空肠吻合术。

3.5 其他脏器损伤由于结石嵌顿引起胆囊壶腹或颈部炎性反应，导致胆囊三角区和邻近脏器严重粘连，局部解剖结构不清，甚至出现“胼胝样”改变，无论OC 或LC 均带来极大困难，术中强行分离粘连或能量器械热灼伤等均易引起邻近脏器损伤，如肝、十二指肠、胃、结肠等，因此术中需细致操作，认真辨别局部解剖结构，避免血泊中操作或粗暴分离粘连，胆囊与邻近胃肠等脏器粘连严重无法分离时，切忌粗暴强行分离，可以采用胆囊次全切除。术中实时吲哚青绿荧光显像导航，不仅能够清晰显示胆囊三角区胆管解剖结构及与邻近脏器关系，减少手术时间[（52.56±6.34）min vs（68.13±8.40）min]和出血量[（13.84±11.01）ml vs（25.72±12.46）ml]，而且减少胆管和邻近脏器损伤的发生[55]。LC 术中一旦发现肝脏、胃肠道等脏器损伤腔镜下难以处理，应及时中转开腹，以免给患者带来严重后果。术后Winslow 孔附近放置引流管，可减少腹腔积液和感染发生，及时发现有无胆漏、胆瘘、出血等并发症，术后留置24～72h，当炎症指标正常，引流液清亮，每天引流量小于20ml 时可以拔管。

4 小结与展望

随着腹腔镜器械的发展、腔镜技术的进步和临床实践的积累，CIAC 已经不是LC 治疗的禁忌证，但由于结石嵌顿导致胆囊压力增加、炎症反应明显，甚至出现胆囊坏疽、穿孔，临床症状严重，易出现感染性中毒或休克表现，需要及时处理，必须依据患者具体情况，结合医疗技术水平，快速制定个体化的治疗方案，切除胆囊或解除胆囊压力，加强抗感染和全身支持治疗，是提高CIAC 患者疗效、降低并发症发生率的关键。