从太阳经辨治小儿喉乳头状瘤

王昭倩，蔡婷婷，马湘婷，高畅，王军，刘静

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730

小儿喉乳头状瘤（juvenile laryngeal papilloma，JLP）属于喉部良性肿瘤，多见于10岁以下儿童[1]，主要由人乳头状病毒（6型、11型为主）感染引起，以进行性声音嘶哑为主要表现，肿瘤较大时可失声，也可出现喉喘鸣和呼吸困难[2]，好发于声带、室带、前联合、喉室，甚至累及声门下或呼吸道，部分患儿可累及食道，若瘤体阻塞气道易致喉梗阻而出现急危症[3]。目前，本病以手术切除为主要方法，少数患儿需配合抗病毒及免疫等治疗。JLP复发率极高，部分患儿手术甚至需数十次，且有年龄越小复发越快趋势。而反复手术易出现声带粘连、喉狭窄等并发症[4-5]。

根据临床症状，JLP可归属中医学“喉瘤”“喉喑”范畴，为本虚标实之证，以肺脾虚损为本，气滞血瘀痰凝邪毒为标[6-9]。结合小儿稚阳体质禀赋，笔者临证从太阳经病变角度辨治本病，能有效延长患儿手术间隔时间，减小甚至消除瘤体，取得满意疗效。兹介绍如下。

1 喉乳头状瘤与太阳经相关性

1.1 病位

JLP发病主要在下咽及喉部，尤以声带最常见[3]。声带由浅至深分为5层结构，即上皮层，固有层浅层、中层、深层及声带肌层。JLP病变主要位于上皮层及固有层浅层，其中上皮层为复层鳞状上皮，固有层浅层属疏松结缔组织，其主要成分包括蛋白质，并含有大量组织液等。发音时声门下气流冲击声带，声带表面黏膜产生自下而上的黏膜波动，形似波浪，这与固有层浅层中含有大量的细胞外基质有密切关系，细胞外基质的变化可影响声带组织液的含量[10]。若病变、声带手术累及黏膜、固有层浅层，造成声带黏膜及固有层浅层存在瘢痕，发声时声带丧失正常的黏膜波的运动方式，尽管声带形态看似正常，但仍然表现为不同程度的声音嘶哑。

太阳经为六经藩篱，统营卫而主表，包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅；其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”（《灵枢·经脉》），可见足太阳经行于背部，纵贯全身。又“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”（《灵枢·本脏》），膀胱司气化，通过经络将津液布散于肌表，体现太阳主一身之表的特点。手太阳小肠经“循咽，下膈，抵胃”，循行于胃和小肠之内表面，故“手太阳小肠之经也，为腑、主表”（《诸病源候论》），六腑通天气，太阳与天气相应，小肠为中空的肠道器官，由太阳所主，传化物而不藏，机体消化、吸收过程与小肠经密切相关。小肠约长5～7 m[11]，其黏膜上具有环状皱襞、大量绒毛及微绒毛等结构，增加了小肠黏膜表面积[12]。研究表明，人体消化道内部黏膜的总面积约32 m2，其中小肠30 m2，远大于大肠的1.9 m2及其他脏腑的黏膜面积[13]。这可能也是小肠经为“太阳”的原因之一。足太阳膀胱经主体表，手太阳小肠经主内表面，根据中医同名经经气相通理论，手足太阳经可视为一体。因此，从结构层次看，喉位于气管及食管入口处，属机体腔隙器官的内表面及浅层组织，由太阳经所主。

从生理功能看，喉应天气，声由气发，声户开阖需赖气机通畅、咽喉濡润。声带为瓷白色，其固有层中层、深层主要是由胶原蛋白纤维和弹性蛋白纤维构成的声韧带，属筋的范畴[14]，肝在体合筋，故声带由肝化生。声带固有层浅层中大量基质又具有中医“液”的属性。《灵枢·经脉》认为足太阳膀胱经“是主筋所生病者，痔、疟、狂、癫疾，头囟项痛，目黄，泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛，小指不用”，小肠手太阳之脉“是主液所生病者，耳聋，目黄，颊肿，颈、颔、肩、臑、肘臂外后廉痛”。同时，小肠主液、属寒水，由于手、足太阳经经气相通，若太阳经经气流利，水液代谢正常，则筋得津液之濡润，能使声带开阖、发音功能正常。声带属“筋”，声带固有层中的细胞基质相当于“液”，手、足太阳经病变会引起筋及津液的病理变化，筋失去津液的滋润濡养会导致声带发生病变，即太阳经经气不利，声门启闭失司，则生病变。

从三焦角度可更加清晰阐释本病与太阳之间的关系。手足太阳属广义三焦范畴，三焦分上、中、下，三焦通行元阳，是津气流行之处。足太阳膀胱腑居下焦，为津液贮藏之腑，主司气化，通过三焦水道将津液布散全身。正常的水液代谢与三焦、太阳密不可分，声带的水液代谢依赖太阳及三焦的调控。若外感六淫影响膀胱气化，内伤饮食影响小肠水液代谢，三焦流行不畅，则易导致声带等发生病变。

1.2 病机

1.2.1 太阳经气不利是发病前提

太阳，为一身之表阳、卫阳。膀胱经主表，位于人体最外层，相较成人，小儿稚阳，腠理未密，太阳经气尚未充实，易受六淫邪气侵袭，邪阻经络，导致膀胱经经气不利。另外，“小儿一十六岁前……肠胃尚脆，饮食难化，食则为痰为积”（《丹溪手镜》），小儿脏腑娇嫩，更易受饮食影响。“小肠者，受盛之官，化物出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》），小儿饮食不节，过食膏粱厚味，或受食物过敏及食物不耐受影响，使小肠受盛化物、泌别清浊失职，导致小肠经经气不利。研究发现，食物不耐受的肠易激综合征患者暴露于不耐受的食物抗原时，肠黏膜屏障受损，导致肠道通透性增加，胃肠道激素及其代谢产物进入血液循环，形成微肠漏[15]。因此，外感六淫导致足太阳膀胱经经气不利，内伤饮食导致手太阳小肠经经气不利，二者病变可导致具有“筋”“液”属性的喉部（声带为主）出现乳头状瘤等疾病。

1.2.2 水液代谢障碍、痰浊结聚是核心病机

《素问·灵兰秘典论篇》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，“小肠者，受盛之官，化物出焉。”膀胱为水聚之处，膀胱得肾阳之温煦，蒸腾气化，津化气流行于三焦，或下出膀胱成尿排出体外，维持正常的水液代谢功能。人体内体液含量与年龄呈负相关，新生儿体液量占体质量约80%，2～14岁儿童约65%，远高于成人体液量55%～60%，这种差别主要在于组织间液占体液总量的差异，而细胞内液和血浆含量则差异较小[16]。说明儿童体内含水量较多，组织间隙津液含量大，更需膀胱、小肠主津液之用。“气不化水，则郁蒸于上而为痰”（《四圣心源》），可见，喉窍壅塞乃阴邪聚积，而痰浊阴邪为阳失气化所致。当外感六淫、内伤七情等导致手足太阳经经气不利，则津液输布运化失常，停聚为湿，湿聚成痰，痰湿结聚于咽喉，导致局部形成肿块而影响发音，出现声音嘶哑，瘤体阻塞气道则发生喘鸣、呼吸困难。

1.2.3 伏邪是本病发病的重要一环

JLP由人乳头状病毒感染所致，病毒来源可能与自然分娩时母体产道存在人乳头状病毒有关，婴儿可能因助产人员去除口腔分泌物时感染，或可能通过吸入含有病毒颗粒的羊水感染[17]。尽管乳头状瘤可发生在呼吸道的任何部位，但通常病变仅限于喉部，声带又是最易侵犯的部位[3]。喉部存在腔隙性结构，如室带与声带之间的梭形隐窝-喉室、喉室前端的小憩室-喉室小囊等，这可能是人乳头状病毒潜伏之处。婴幼儿正气不足，无力与邪毒抗争，致邪毒伏藏于里[7-9]。JLP发病多集中在2～6岁[4]，结合此年龄段小儿的体质特点，易受六淫侵袭，加之饮食不节（包括食物过敏、不耐受）或情志不遂，导致外邪引动伏邪，出现内外合邪，伏邪与痰湿等胶结于喉而发病。本病复发率高，复发间隔时间短（最短手术间隔仅20余日），其原因可能与伏邪、痰湿等长期羁留体内，暗耗阳气有关。同时，反复手术也损伤儿童正气，导致邪气羁留，使JLP病程较长，容易声带、室带、前联合、喉室、声门下及呼吸道等多部位发病。

2 辨治

2.1 温阳化气、利湿通络为基本治法

《素问·生气通天论篇》有“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”，小儿正气方萌，阳气推动、温煦功能不足，若外感六淫，或内伤饮食、情志不畅，影响脏腑经络代谢功能，气血津液流行不畅，导致痰湿浊邪停聚咽喉而为病。正如《类经·阴阳应象》所言：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”故治疗JLP关键在于温阳化气、利湿通络，可选太阳病经典方剂五苓散加减。

五苓散源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。原方为“猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈”。方中猪苓、泽泻利水渗湿泄浊，为下焦利水要药。泽泻球茎形圆，能“动”；独茎中空直上，能“通”[18]。《伤寒来苏集》云：“猪苓色黑入肾，泽泻味咸入肾，具水之体。”茯苓、白术味甘入脾，培固中焦，善利中焦之水。桂枝性温助阳，辛可行气，达内外上下，通达三焦[19]，协助膀胱气化。其“散者，意为散也”，有清散水道瘀滞之意。“多饮暖水”，意在温通阳气，助运水湿运行。五药之用皆与“津液”有关，合用能通阳化气利湿，同时能够激发患儿太阳经阳气，使邪水得利，津液得布，则喉窍局部之痰浊湿邪得散。

2.2 辅以化痰散结、行气通窍

鉴于痰浊湿邪是JLP的直接原因和关键因素，针对水液代谢障碍、痰湿结聚的核心病机，除五苓散为主方温阳化气利湿治本外，还需佐以化痰散结之品治标，如半夏、陈皮、橘核、荔枝核、三棱、莪术等。其中半夏、陈皮均为辛温之品，能理气化痰、行气散结；橘核、荔枝核为常用对药，二者皆苦温，合用能增强暖肝散结之效；若患儿久病，出现舌质黯淡等，可以少量三棱、莪术破气消积、散结通窍。

2.3 佐以调整肝肺气机升降

声带为筋属肝，足厥阴肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，肝主疏泄，可协助调畅咽喉气机。“喉咙者，气之所以上下者也”（《灵枢·忧恚无言》），喉为肺之门户，声由气发，肺主气主声。肝主气之升发，肺主气之肃降，二者升降有序，则气机运行协调，才可使声带发音正常。结合小儿“肝常有余，肺常不足”体质特点，JLP发病存在肝肺升降失常的病机，常用柴胡、紫苏梗、香附疏肝调肝，葶苈子、桑白皮、枇杷叶等泻肺降肺，酌加黄芪、百合、黄精等补肺之品，使肝肺升降有序。

2.4 配合调整饮食，顾护脾胃

“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也”（《万氏育婴家秘》），小儿脏腑娇嫩，胃常有余，易饮食不节，脾常不足，致积食、伤脾，表现为腹泻、腹胀等，临床发现此类患儿多有食物不耐受或食物过敏情况。资料显示，慢性耳鼻喉科疾病患儿（包括变应性鼻炎、腺样体肥大、慢性咽喉炎、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎、慢性扁桃体炎、喉乳头状瘤）最常见的过敏原前3位为鸡蛋、牛奶、小麦[20]。本病疗程长，更需在治疗过程中顾护脾胃，结合患儿食物不耐受及过敏情况进行饮食调整。

3 典型病例

患儿，男，4岁，2019年3月4日就诊。患儿因声音嘶哑就诊于外院，检查发现喉部多发乳头状瘤，于2019年2月27日手术，术中发现瘤体位于喉部、气管、食道，遂对部分瘤体予以激光切除。刻下：声音嘶哑，性情急躁，易出汗，舌尖红，苔薄白，舌根部苔略厚腻，脉滑、尺脉浮。血清食物过敏原检查示：总IgE 602.56 U/mL，鸡蛋0.58 U/mL（1级）。食物不耐受检测分析示：鸡蛋109.89 U/mL（2级），小麦115.8 U/mL（2级），玉米57.12U/mL（1级），大米53.97U/mL（1级），大豆53.49 U/mL（1级），西红柿63.25 U/mL（1级）。西医诊断：喉乳头状瘤。中医诊断：喉瘤，辨为太阳证、痰浊湿阻证。以温阳化气、利湿化痰、散结通络为治法。方选五苓散加减：茯苓6 g，猪苓6 g，麸炒白术6 g，桂枝6 g，盐橘核6 g，盐荔枝核6 g，黄芪10 g，北沙参10 g，燀桃仁6 g，牡丹皮6 g，赤芍6 g，防己6 g，黄芩10 g，盐车前子10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，饭后服，每日3次，每次60～80 mL。并嘱忌过敏食物及不耐受食物。服药7个月后，2019年10月外院检查喉部残留乳头状瘤消失。遂停药。

患儿瘤体消失后恢复正常饮食，包括过敏及不耐受食物。2020年11月，患儿因“声音嘶哑”于外院复查喉镜示“左侧声带、咽侧索、咽后壁及右侧梨状窝食道入口处乳头状瘤复发”。刻下：患儿声音嘶哑明显，舌淡红，苔薄白，脉略滑、尺脉浮。辨证为太阳证。治疗以五苓散合小柴胡汤加减：茯苓6 g，猪苓6 g，泽泻10 g，麸炒白术6 g，桂枝6 g，柴胡6 g，黄芩6 g，法半夏6 g，龙骨（先煎）10 g，牡蛎（先煎）10 g，当归6 g，败酱草10 g，蒲公英10 g，黄芪10 g，生姜6 g，大枣6 g。继服7剂。并嘱忌过敏食物及不耐受食物。

2周后复诊，患儿声音嘶哑明显改善。此后规律复诊，守方加减治疗。2021年9月复查喉镜示：左侧声带、咽侧索乳头状瘤消失，左侧咽后壁及右侧梨状窝处乳头状瘤明显缩小。

按：本案患儿根据舌根厚腻、尺脉浮滑等，辨证为太阳证，治用五苓散为主方温阳化气利湿，疏动太阳经经气流转，推动痰浊湿邪消散；加盐橘核、盐荔枝核疏肝化痰散结；牡丹皮、赤芍活血软坚；“肺为声音之主”，“声由气发”，肺气充沛则发声有力，考虑小儿“肺常不足”，以黄芪、北沙参益气，培土生金；防己与黄芪相伍出自防己黄芪汤，取其益气利水，协助恢复太阳气化功能。小柴胡汤疏肝畅郁，调整气机升降。蒲公英、败酱草属轻清之品，散结清郁而不伤正。

4 小结

JLP病机复杂，不同医家认知不同，因此论治角度不同。笔者认为，JLP核心病机在于太阳经经气不利、水液痰湿输布代谢障碍，导致痰湿与伏邪胶结，凝聚成有形实邪，停留于喉窍肌膜。治当温通阳气、化湿通络为主，辅以化痰散结、调理肝肺，同时顾护脾胃以加强扶正祛邪之力。鉴于家长不能准确描述患儿病症，医者可结合舌象、脉象判断其太阳为病，主要表现为尺脉浮数、舌根腻、舌根部舌苔或白或黄等。另外，临床上此类患儿存在不同程度的食物过敏或不耐受情况，但因缺乏明显的食物过敏症状，易被忽视。建议患儿完善食物过敏原相关检测，其中食物过敏属IgE介导的Ⅰ型变态反应[21]，应严格回避相应过敏原，并积极寻找替代食物，及时调整饮食结构，每3～6个月需重新评估以调整饮食治疗时间[22]；食物不耐受属IgG介导的Ⅲ型变态反应，可根据检测浓度及不耐受种类，采用轮替或忌食的治疗方法[23]。