连续性床旁血液滤过对急性有机磷农药中毒患者血清脂蛋白(a) 胆碱酯酶活力及心功能指标的影响

白艳丽， 李 艳， 袁玲玲， 梁 润

(内蒙古自治区人民医院急诊科， 内蒙古 呼和浩特 010086)

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是因短时间内接触大量有机磷农药导致的一系列急性中毒症状，病情进展迅速、病死率可达25%，是临床常见的危急重症之一[1,2]。AOPP可引发过氧化反应和全身炎症反应综合征，在加剧患者病理损伤的同时，增加死亡风险。因此，早期对AOPP患者进行积极有效的治疗尤为重要。当前，血液净化技术已广泛应用于AOPP的临床治疗，其中连续性床旁血液滤过治疗可通过吸附血液中的毒素、细胞因子及炎症介质等，降低炎症反应对器官的损伤，在改善AOPP患者的临床症状方面取得显著临床疗效，但连续性床旁血液滤过治疗的作用机制及其对AOPP患者血清脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]和心功能指标的影响仍有待验证及探讨。本研究旨在分析连续性床旁血液滤过治疗对AOPP患者临床疗效、血清Lp(a)、胆碱酯酶(cholinesterase，ChE)活力和心功能指标的影响，以期为临床AOPP的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年5月至2020年5月本院收治的AOPP患者160例，简单随机法分为观察组(n=86)和对照组(n=74)。纳入标准：①临床检查符合AOPP的诊断标准[3]，存在明确中毒史且均为口服中毒；②患者性别不限，年龄≥18岁；③存在胆碱能危象表现；④患者家属知情同意，均签署知情同意书。排除标准：①存在重要脏器功能障碍患者；②合并感染性疾病、自身免疫性疾病和恶性肿瘤患者；③近期接受过免疫制剂、输血治疗患者；④服毒至就诊时间>12h患者。本研究经医院伦理委员会批准，两组患者的性别、年龄、服毒至就诊时间、服毒量和入院时序贯器官衰竭评分(Organ Failure Assessment，SOFA)等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2治疗方法：对照组：患者接受常规对症治疗，包括温盐水彻底洗胃、活性炭吸附灌肠和20%甘露醇肠内导泄清除等；给予阿托品解毒，根据患者情况每1～4h注射1～2mg，保持轻度阿托品化；给予氯解磷定稀释后静脉注射，注射剂量为0.75～1.00g/次，首次注射后30min重复注射，之后以微量泵滴注维持；呼吸衰竭患者给予气管插管接呼吸机辅助通气，行营养支持及抗感染治疗；入院后12h内建立静脉血管通路，进行血流灌注治疗，低分子肝素与生理盐水冲洗血管通路后，静脉注射0.5mg/kg低分子肝素抗凝，控制血流速度为150～200mL/min，治疗时间为2～4h/d，治疗间隔时间为24h，连续治疗3d。观察组：在对照组的基础上给予连续性床旁血液滤过治疗，经股静脉插管留置单针双腔导管建立血流通路，患者血流灌注治疗后接着进行连续性床旁血液滤过治疗，控制血流速度为150～200mL/min，标准碳酸盐置换液速度为3L/h，治疗时间为2～4h/d，持续治疗3d；治疗期间密切关注患者的生化指标变化情况，根据患者凝血功能状态实施个性化的抗凝治疗，灌流器和过滤器每1d更换一次。

1.3观察指标：①临床疗效：记录两组患者昏迷时间、机械通气时间、阿托品使用量、住院时间和病死率。②血清Lp(a)水平：分别于入院时、治疗后24h、48h和72h取患者的外周静脉血4mL，低温下3000r/min离心10min，分离上清液后低温保藏待测。采用全自动生化分析仪(AU5800型，美国贝克曼库尔特有限公司)应用免疫比浊法检测患者血清Lp(a)水平。③ChE活力：分别于入院时、治疗后24h、48h和72h取患者外肘静脉血标本，应用速率法检测血清ChE活力；记录两组患者的血清ChE活力恢复时间。④心功能指标：分别于入院时、治疗后24h、48h和72h采用彩色多普勒超声诊断仪(BS-280型，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)对患者进行超声心电图检查，测定患者左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVIDs)；取患者外周静脉血标本，采用免疫化学发光法检测血清B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)水平。

2 结 果

2.1两组患者治疗后临床疗效比较：观察组患者的昏迷时间、机械通气时间和住院时间均短于对照组，阿托品使用量小于对照组，病死率低于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较

2.2治疗前后两组患者血清Lp(a)水平比较：两组患者血清Lp(a)水平随时间推移而不同，不同时间、不同组间的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组患者的血清Lp(a)水平无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的血清Lp(a)水平逐渐下降(P<0.05)，且治疗后24h、48h和72h，观察组的血清Lp(a)水平明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后两组患者血清Lp(a)水平比较

2.3治疗前后两组患者血清ChE活力比较：观察组的血清ChE活力恢复时间为(9.63±3.58)d，短于对照组的(12.27±4.03)d，差异比较有统计学意义(t=3.103，P=0.003)。两组患者血清ChE水平随时间推移而不同，不同时间、不同组间的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组患者的血清ChE活力比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的血清ChE活力逐渐升高(P<0.05)，且治疗后48h、72h，观察组的血清ChE活力明显高于对照组(P<0.05)；治疗后24h，两组患者的血清ChE活力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 治疗前后两组患者血清ChE活力比较

2.4治疗前后两组患者心功能指标比较：两组患者LVEF、LVIDs和BNP水平随时间推移而不同，不同时间、不同组间的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组患者的LVEF、LVIDs和BNP水平比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的LVEF水平逐渐升高，LVIDs和BNP水平逐渐下降(P<0.05)，且治疗后24h、48h和72h，观察组的LVEF水平均高于对照组(P<0.05)，治疗后48h和72h，观察组的LVIDs和BNP水平均低于对照组(P<0.05)；治疗后24h，两组的LVIDs和BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 治疗前后两组患者心功能指标比较

组别LVIDs(mm)治疗前 治疗后24h 治疗后48h 治疗后72h观察组51.67±4.2848.26±3.6744.35±2.81*40.53±2.67*对照组50.83±3.9649.16±2.3847.39±3.1446.03±2.23F F时间=182.514、F组间=73.016、F交互=27.994P P时间<0.001、P组间<0.001、P交互<0.001

组别BNP(ng/L)治疗前 治疗后24h 治疗后48h 治疗后72h观察组501.68±42.63431.68±32.57247.25±40.63*186.74±35.26*对照组504.71±39.47441.93±41.75322.54±38.74236.17±33.41F F时间=762.107、F组间=139.315、F交互=29.446P P时间<0.001、P组间<0.001、P交互<0.001

3 讨 论

3.1连续性床旁血液滤过治疗是治疗AOPP的有效方法:AOPP是我国常见的中毒类型，机体在短时间内接触或食用大量有机磷农药后，ChE活性被有机磷抑制，大量乙酰胆碱无法分解，从而引发一系列胆碱能神经过度兴奋症状及过度的炎性反应，导致多脏器功能受损，严重者可导致患者死亡[4]。随着洗胃、导泄、吸附等常规治疗的规范化及阿托品、胆碱酯酶复活剂和血流灌注技术的合理应用，AOPP的病死率已明显下降，但仍有部分患者临床疗效不理想。连续性床旁血液滤过治疗可清除血液中的炎性介质，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，从而维持机体内环境的稳定性，在治疗感染性休克、多脏器功能衰竭和AOPP方面具有良好疗效[5]。

3.2连续性床旁血液滤过治疗可提高AOPP患者的临床疗效:本研究结果显示，观察组患者的昏迷时间、机械通气时间、住院时间和恢复时间均短于对照组，阿托品使用量小于对照组，病死率低于对照组，提示连续性床旁血液滤过治疗可进一步提高AOPP常规对症治疗的治疗效果，在促进患者恢复，减少机械通气时间、阿托品使用量和降低死亡率等方面有明显获益趋势。分析其原因可能是：①连续性床旁血液滤过治疗可通过滤膜较好地去除血液中的毒素、炎性介质等物质，在改善机体免疫功能的同时缓解呼吸肌麻痹状态；②可提高组织细胞的摄氧能力，改善机体的血流动力学和氧气供应水平；③对阿托品具有一定的吸附作用，可在清除机体多于水分和电解质的同时，减少阿托品使用量，提高临床疗效。

3.3连续性床旁血液滤过治疗可降低AOPP患者血清Lp(a)水平:Lp(a)是微血管病变的独立危险因素，近年来研究发现，血液Lp(a)水平的变化对AOPP患者的组织细胞损伤及中度程度具有一定的提示作用[6]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的血清Lp(a)水平逐渐下降，且治疗后24h、48h和72h，观察组的血清Lp(a)水平明显低于对照组，提示连续性床旁血液滤过技术的应用可进一步降低AOPP患者的组织细胞损伤。连续性床旁血液滤过治疗可更好地降低血液中有机磷浓度，减轻毒物对组织细胞和靶器官的损伤程度，同时加快机体代谢，明显降低血清Lp(a)水平，这或是连续性床旁血液滤过治疗发挥解毒作用的可能机制。

3.4连续性床旁血液滤过治疗可提高AOPP患者血清ChE活力:对比两组患者的血清ChE活力变化情况可知，治疗后，两组患者的血清ChE活力逐渐升高，且治疗后48h、72h，观察组的血清ChE活力明显高于对照组，与既往研究[7]结果基本一致，表明经连续性床旁血液滤过治疗后，患者的中毒程度逐渐减弱。有机磷农药进入机体后，与ChE结合形成磷酰化ChE，抑制其分解乙酰胆碱的活性，引发一系列中枢神经系统症状。连续性床旁血液滤过治疗可持续清除机体的有机磷，解除有机磷对ChE的抑制，加速ChE活力的恢复，从而减轻机体内乙酰胆碱的异常聚集，促进患者恢复。本研究还发现，观察组的血清ChE活力恢复时间明显短于对照组，进一步表明连续性床旁血液滤过治疗在改善患者ChE活力方面具有良好效果。

3.5连续性床旁血液滤过治疗可保护AOPP患者心功能:既往研究发现，AOPP会对患者的心肌细胞造成直接毒性损伤，而有机磷农药导致的心肌耗氧量增大、炎性因子与活性氧的过度释放等均会使心脏处于应激状态，影响患者的心功能[8]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的LVEF、LVIDs和BNP水平随治疗时间的增加呈现不同程度的上升或下降，且治疗后24h、48h和72h，观察组的LVEF水平均高于对照组；治疗后48h和72h，观察组的LVIDs和BNP水平均低于对照组，提示连续性床旁血液滤过治疗具有一定的心肌保护作用。这可能与该治疗方法可随时调整容量平衡，改善心肌泵血功能有关。此外，连续性床旁血液滤过治疗可彻底清除炎性因子、氧自由基和肿瘤坏死因子等，降低心肌细胞坏死、凋亡的发生风险，继而有效减轻心脏负荷，最大限度保护了患者的心功能[9]。

综上所述，连续性床旁血液滤过在治疗AOPP方面疗效确切，可有效改善患者的血清Lp(a)水平和ChE活力，减轻患者心肌损伤并促进心功能恢复。