河北省农村老年人医疗服务利用及影响因素

2022-02-09庞琳井坤娟尹园园杜小静董天行

医学研究与教育 2022年6期

庞琳，井坤娟，尹园园，杜小静，董天行

(河北大学护理学院，河北保定 071000)

近年来，中国人口老龄化形势更加严峻[1]。由于城市和农村医疗卫生资源配置差距较大，且农村老年人的支付能力、健康保健意识、疾病知识等明显低于城市老年人[2]，严重影响农村老年群体的生活质量。多数研究显示农村老年人医疗服务利用的影响因素主要包括年龄、经济状况、医疗服务系统的可及性、慢性病患病数量等[3-5]，但未对影响因素进行归类。大部分研究从经济、社会、心理等角度对医疗服务利用进行解释，缺乏老年人的主观感知来衡量医疗服务利用，且缺乏合适的理论框架。安德森行为模型是广泛应用于研究个体医疗服务利用行为的理论模型[6]，包括个体因素、医疗行为和医疗结果，其中个体因素包括倾向因素、能力因素和利用因素。鉴于此，本研究以河北省农村老年人为研究对象，以安德森行为模型为理论框架，了解农村老年人医疗服务利用现状，并从倾向因素、能力因素、利用因素分析其影响因素，为合理配置卫生资源以及改善农村老年人医疗服务利用等提供决策依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2021年8—9月，采用随机分层法选取河北省农村老年人为调查对象进行横向调查。选取河北省石家庄、邢台、衡水、保定、沧州、唐山、秦皇岛、廊坊、邯郸、承德、张家口11个地区334个行政村。纳入标准：年龄≥60岁；当地农村户籍；自愿参与本研究。排除标准：严重认知障碍或身体极度虚弱无法参加调查者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

根据安德森行为模型设计调查问卷，内容包括个体因素、医疗行为、医疗结果三部分。

1.2.1.1 个体因素 (1)倾向因素：指倾向于利用医疗服务的人口特征[6]，包括年龄、性别、居住状况、婚姻状况、职业状况、宗教信仰、教育水平、一般效能。一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)评估个人应对生活中压力的能力[7]。该量表共有10个条目，单条目得分为1～4分，总分10～40分，分数越高表示自我效能感越好[8]。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.865。

(2)能力因素：个体能获得医疗服务和资源的能力[6]，包括保险类型、家庭功能、社会支持、就医服务远近等。

①家庭功能指数评估个体与家人之间的互动关系和对家庭功能的主观满意度。该量表包含5个条目，单条目得分为0～2分，总分0～10分，分数越低表明家庭功能越有障碍[9]。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.729。②社会支持评定量表反映个体的社会支持水平。该量表包含客观支持、主观支持和社会支持利用度3个维度，共10个条目，总分10～66分，得分越高表明个体获得相应支持越高[10]。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.797。

(3)利用因素：个体感受到的医疗服务利用[6]，包括个人感知利用和慢性病客观评估，以此反映农村老年人医疗服务利用。

①个人感知利用：简明健康测量量表评估个体对自身健康的感知[11]。量表包含8个维度，共12个条目，计算生理健康和心理健康，并参照公式转化为标准化得分，数值越大表明老年人对自身健康评价越高[12-13]。本研究中该量表Cronbach’s α系数为0.800。②慢性病客观评估：采取共病指数客观地评估并且量化慢性病患者的健康状况。共病指数包含3个维度，根据疾病的严重程度采取1、2、6分评分法，得分越高表明健康状况越差[14]。本研究将共病指数得分≤2分定义为低共病组，共病指数得分>2分定义为高共病组。

1.2.1.2 医疗行为医疗行为是指个体患病后寻求医疗帮助的行为。医疗服务利用是指个体实际利用医疗服务的次数，如果个体实施了就医行为，就实现了医疗服务的利用，因此，医疗服务利用可以说就是就医行为的过程[6]。主要评估过去12个月的一般医疗服务利用和住院治疗服务利用。一般医疗服务分为偶尔使用者(0～3次就诊/年)，中度使用者(4～9次就诊/年)，多次使用者(≥10次就诊/年)；住院治疗服务利用按1年内住院率计算。

1.2.1.3 医疗结果反映个体对医疗服务利用结果的主观评价[6]，以医疗服务满意度为观察指标，从医疗服务、医疗服务人员态度、医疗服务设施3个方面进行评价。

1.2.2 资料收集方法

由经统一培训并考核合格的256位调查人员发放问卷。调查小组获取老年人的知情同意后，采用一对一的形式指导老年人填写问卷；填写完毕后立即检查，有问题当场修改。此次共发放问卷1 420份，回收有效问卷1 395份，有效回收率为98.24%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本次调查的1 395名农村老年人中，平均年龄(70.78±6.92)岁；男性634人(45.45%)，女性761人(54.55%)；人均月收入<1 000元者375人(26.88%)，1 000～2 000元者459人(32.90%)，2 001～3 000元者333人(23.87%)，>3 000元者228人(16.35%)；新型农村合作医疗者1 135人(81.36%)，城镇居民/职工医疗保险者188人(13.48%)，商业保险者26人(1.86%)，无保险者43人(3.08%)，其他保险者3人(0.22%)；到医疗机构距离不足1 km者455人(32.62%)，1 km以上者940人(67.38%)；到医疗机构所需时间10 min以内者528人(37.85%)，10 min以上者867人(62.15%)；平均医疗支出(518±1 354.66)元。

2.2 医疗服务利用及满意度现状

1年内一般医疗服务利用中，偶尔使用1 029人(73.76%)，中度使用282人(20.22%)，多次使用84人(6.02%)；1年内住院医疗服务利用中，未住院741人(53.11%)，有住院654人(46.88%)。对医疗服务非常满意187人(13.41%)，满意803人(57.56%)，一般372人(26.67%)，不满意25人(1.79%)，很不满意8人(0.57%)。

2.3 医疗服务利用单因素分析结果

2.3.1 不同特征老年人住院医疗服务利用比较

2个倾向因素(年龄、婚姻状况)、3个能力因素(人均月收入、医疗保险类型、到医疗机构的距离)差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同特征老年人住院医疗服务利用比较

2.3.2 不同特征老年人一般医疗服务利用比较

1个倾向因素(年龄)、3个能力因素(人均月收入、到医疗机构距离、到医疗机构所需时间)差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同特征老年人一般医疗服务利用比较

2.4 医疗服务利用与各量表的相关性分析

Spearman相关分析结果显示，家庭功能与住院医疗服务利用呈负相关(P<0.001)，主观支持、共病指数与住院医疗服务利用呈正相关(P<0.05)。一般自我效能、总的社会支持、总的简明健康测量量表、生理健康及心理健康与一般医疗服务利用呈负相关(P<0.05，P<0.001)，共病指数与一般医疗服务利用呈正相关(P<0.001)。见表3。

表3 住院医疗服务利用与各量表得分的相关性分析

2.5 医疗服务利用的多因素分析

2.5.1 住院医疗服务利用Logistic回归分析

以住院医疗服务利用(未住院=0，已住院=1)为因变量，以单因素分析和相关性分析中有统计学意义的变量为自变量进行二元Logistic回归分析。结果显示，2个倾向因素：年龄(70～79岁、80岁及以上)、婚姻状况(未婚、离异)，4个能力因素：到医疗机构距离1 km及以上、商业保险、家庭功能、主观支持是农村老年人选择住院医疗服务的影响因素(P<0.05)。见表4。

2.5.2 一般医疗服务利用Logistic回归分析

以一般医疗服务利用(偶尔使用=1，中度使用=2，多次使用=3)为因变量，以单因素分析和相关性分析中有统计学意义的变量为自变量进行有序Logistic回归分析。结果显示，1个能力因素(到医疗机构所需时间10 min以内)、2个利用因素(健康状况及生理健康、共病指数)是农村老年人选择一般医疗服务的影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 老年人一般医疗服务利用影响因素的有序Logistic回归分析(n=1 395)

3 讨论

3.1 农村老年人对医疗服务利用处于中低水平

结果显示，河北省农村老年人1年内1 029名(73.76%)偶尔使用一般医疗服务利用，农村老年人1年内无住院者741名(53.11%)，有住院者654名(46.88%)，这与杨洋[15]、Fu等[16]的研究结果相似。农村老年人对医疗服务满意及非常满意者占到71.00%，说明农村老年人对医疗服务基本满意，与先前研究[17]结果基本一致。此外，还发现高共病组占到29.32%，说明有部分老年人患有慢性病且还有共病情况，更需要利用医疗资源。然而，农村老年人对门诊等一般医疗服务利用较低，住院医疗服务利用处于中等水平。究其原因，一方面可能在门诊看病不能报销，在县级以下医院住院报销比例较大，大多老年人选择住院治疗；另一方面，农村老年人大多无经济来源，只有等到疾病很严重了才采取治疗，从而导致住院服务利用高于一般医疗服务利用。说明农村是慢性病一级预防的薄弱环节，应充分发挥基层医疗机构作用，加强健康指导，使老年人充分利用一般医疗服务，以减轻个人的经济负担。

3.2 医疗服务利用受倾向因素、能力因素、利用因素影响

3.2.1 倾向因素

3.2.1.1 年龄、性别结果显示，70～79岁、80岁及以上的老年人是农村老年人选择住院医疗服务的影响因素。这可能是由于年龄越大，患慢性病的概率越大，住院医疗服务利用越多。关于性别的研究，以往研究[18-19]显示，女性比男性更有可能利用一般医疗服务，男性比女性更可能延迟治疗。本研究中，性别对医疗服务利用无显著影响，与丰志鹏[20]的研究结果一致，可能与本研究的调查对象主要是60岁以上的农村老年人，老年人的社会角色和行为因素表现不明显有关。

3.2.1.2 婚姻状况结果显示，未婚、离异的农村老年人选择住院医疗服务利用意愿较低。与既往研究[21]基本一致。分析原因可能是未婚、离异的老年人需要独自承受生活压力，生活负担较重，只能依靠自己或亲戚朋友，生病没有配偶或子女的照顾。在医生建议住院的情况下，老年人可能会选择自行服药或推迟住院。但本研究发现，丧偶老年人并无显著影响，可能是由于同在单身状态下，相比未婚和离异的老年人，大多数丧偶老年人的年龄较大，身体健康状况较差，遇到大病容易产生“没必要医治”的消极心理，因此对医疗服务利用意愿的促进作用不明显。因此，需要重点关注未婚、离异的农村老年人住院医疗资源的利用，建议应加强健康保障体系，促进农村老年人对住院医疗服务的利用。

3.2.1.3 一般自我效能结果显示，一般自我效能与一般医疗服务利用呈负相关，与先前研究[20]一致。自我效能越高的老年人，对自己的健康状态自信心越强，对自身健康的评价越高，医疗服务利用越低。对自身健康状况的正确评价至关重要，评价过低易使老年人过度利用医疗服务，造成医疗资源的过度浪费，同时加重经济负担；评价过高易使老年人延误病情。因此，应正确引导老年人对自身身体状况的正确评价。

3.2.2 能力因素

3.2.2.1 家庭功能结果显示，家庭功能影响农村老年人住院医疗服务的利用，此外还发现家庭功能与住院医疗服务利用呈负相关，即家庭功能越差者住院医疗服务利用越多。本研究结果与丰志鹏[20]、董园星[22]研究不一致，可能由于家庭支持功能越低的老年人，与家人之间的情感、交流和社会互动越少，得到的来自家庭的支持越少，老年人孤独无助感增加，会向邻居、亲朋好友、医疗机构等外界支持寻求帮助，而使医疗服务利用增多。

3.2.2.2 社会支持结果显示，社会支持中主观支持较好的农村老年人住院医疗服务利用意愿更高，与Klein等[23]的研究基本一致。主观支持是老年人主观感觉到的受尊重、被支持、被理解的情感体验[24]。研究[25]显示，增加社会支持可改善老年人身体健康状况，并随着身体健康水平的提高进一步提升其主观幸福感。通过现场调查，发现大部分农村老年人子女数量较多，平时可以对老年人提供更多的生活照料和精神慰藉。但由于年龄较大，需家人陪同就医，从而住院医疗服务利用较高。因此，平时多关注老年人的心理需求，也可增加社会支持和在附近安排健康活动来改善老年人的社会环境，促进老年人身心健康，加强心理自我调节。

3.2.2.3 保险类型结果显示，有商业保险的农村老年人住院医疗服务利用意愿较低，这与Brzoska等[26]的研究结果相似。可能由于新型农村合作医疗保险是中国基本的医疗保险制度，并不断完善，为老年人提供了更多便利。在本研究中，参加商业保险仅为26人，说明老年人对商业保险的接受度和信任度方面还是持有怀疑的态度，且商业保险费用比新型农村合作医疗保险高，报销比例较小，因此商业保险在医疗保障体系中发挥的作用十分有限，老年人使用商业保险报销住院费用的人较少。建议政府鼓励有条件的商业保险机构发展多样化的保险业务，增加报销范围。

3.2.2.4 就医服务的远近结果显示，到医疗机构距离1 km及以上者对住院医疗服务利用意愿较高，到医疗机构所需时间10 min以内者对一般医疗服务利用意愿更高，与徐畅[27]的研究结果相似。由于农村交通不便利、教育程度较低、离医疗机构距离较远，就会出现“小病拖成大病”的现象，导致住院医疗服务利用增加；相反，距离较近可使老年人看小病方便，可有效避免大病的发生。因此，建议加强医疗机构的建设，包括改善财政投资、基础设施和人员培训，有利于农村老年人更好地利用农村初级卫生资源。

3.2.3 利用因素

3.2.3.1 个人感知利用结果显示，健康状况较好、生理健康较好的老年人对一般医疗服务利用意愿较低，与其他研究[24]结果一致。一项队列研究[28]表明，心理健康较差的老年人对医疗服务利用意愿较高，但本研究中心理健康并没有进入回归模型，说明心理健康不是个人感知利用的独立预测因子，可能通过某一中介变量的作用来影响个人感知利用，未来需进一步研究加以证实。

3.2.3.2 慢性病客观评估结果显示，共病指数较高的老年人对一般医疗服务利用意愿较高，与赵春艳等[29]研究结果基本一致。主要与慢性病的长期性有关，如果不及时治疗，就会引发急慢性并发症，不仅危害老年人的身体健康，还会给家庭带来经济和照护负担。因此需要长期去门诊等一般医疗服务机构接受治疗，加强慢性病的长期规范治疗和康复。