1例骶前囊肿继发感染病例报告并文献回顾*

何美萍，高金龙，徐月，张桢

重庆市中医院肛肠科 重庆 400021

骶前囊肿是位于骶尾骨与直肠之间的囊性或囊实性肿块，大部分为良性。骶前囊肿临床上较为少见，目前认为其起源与胚胎发育异常有关[1]，具体发病率未见相关文献报道[2]，多见于中青年女性，男女发病比例约为1∶3[3]。骶前囊肿位置较深，周围解剖关系复杂，与骶尾骨筋膜、直肠及肛门括约肌等盆腔器官组织关系密切。50%的骶前囊肿患者早期无明显症状[4]，不易被发现。当囊肿增大到一定程度时，会出现局部压迫症状；当合并感染时，疼痛明显。

骶前囊肿的治疗以手术切除为主，手术的关键是完整切除囊壁[5]，难度系数较高。如果不彻底切除囊壁，可能会导致术后囊肿复发或骶尾部形成难以愈合的窦道，给患者带来沉重的身体和经济负担[6-7]。骶前囊肿的手术入路包括经会阴、经腹部、经腹会阴联合入路这三种，目前尚无统一的手术入路，不同的手术入路各有优缺点[8-9]。手术入路不当会导致手术操作空间不足，是造成囊壁残留的主要原因[8]。我科采用经骶尾旁纵行切口入路治疗1例骶前囊肿继发感染的患者，疗效满意，随访1年无复发。现将病例诊治过程报告如下，以期为临床诊疗提供参考。

1 临床资料

1.1 病史简介

患者女性，49岁，因“检出盆腔包块5年，肛周疼痛半年”入院。患者自诉5年前因“剖宫产瘢痕妊娠”于浙江台州某医院行手术治疗，术前检查发现“卵巢后方囊肿”，建议定期复查，未予处理。几年来患者定期复查，无特殊不适，囊肿未见明显增大。2019年10月患者于重庆合江县某医院复查妇科彩超，提示右侧附件囊性团块，大小约8.2 cm×7.3 cm，考虑“巧克力囊肿”，未予处理。2020年3月患者于泸州市某医院再次复查妇科彩超，提示“巧克力囊肿”，大小约10.6 cm×7.6 cm，仍未予处理。其后半个月内患者自觉包块增大，伴骶尾部坠胀感，遂于浙江台州某医院查盆腔MRI，提示盆腔右侧巨大占位，考虑附件来源，囊腺瘤可能，巧克力囊肿待排。遂行阴道彩超引导下阴道后壁囊性包块穿刺冲洗+抽液术，抽出淡褐色粘稠液体约180 mL，未予其他处理。半年前患者因久坐后出现肛周肿痛，程度较重，呈持续性，遂于重庆某三甲医院复查妇科彩超，提示子宫后下方囊性占位（来源于腹膜后待排），大小约14 cm×10 cm×8.8 cm，该院普外科考虑“肛周脓肿”，行肛周脓肿切开引流术，术后切口未完全闭合。患者为寻求进一步诊治，于2021年1月5日至我院门诊就诊，门诊拟“骶前囊肿”收入院。

既往史：5年前因“剖宫产瘢痕妊娠”于浙江台州某医院行腹腔镜手术（具体不详），否认其余特殊病史。家族史无特殊。

1.2 体格检查

生命体征平稳，心、肺查体未见异常。右后侧肛周可见既往手术瘢痕，肛门后侧臀沟距肛门约4 cm处可见大小0.3 cm×0.3 cm的未完全闭合瘘口，无溢脓，直钳可探入3 cm，触之有压痛。直肠指诊未触及直肠右壁包块，肛直肠环未见纤维化。

1.3 实验室检查

完善三大常规、C反应蛋白、降钙素原、生化全套、凝血四项、感染性疾病四项检查，其中尿常规提示白细胞3+（酯酶法），白细胞（镜检）1～3/HP，其余均未见明显异常。

1.4 影像学检查

盆腔增强MRI：直肠下段右侧及肛周右侧局部结构不清，可见一长条状信号影，边界清楚，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号（图1）。考虑直肠下段右侧及肛周右侧脓肿形成可能，其他待排，随诊。

图1 术前MRI所见（箭头指示囊肿位置）

1.5 初步诊断

中医诊断：锐疽。证型：湿热下注。西医诊断：骶前囊肿。

2 治疗经过

2.1 手术相关处理

患者硬脊膜外腔阻滞麻醉满意后，取俯卧折刀位，宽胶带牵开臀部，消毒术野及铺巾。术中探查见肛门后侧臀沟距肛门约4 cm处有0.3 cm的未闭合瘘口，探针探入后沿直肠右壁向腹侧走行，探入约8 cm。自窦道向囊内注入亚甲蓝稀释染色液，沿瘘口两侧切开皮肤后以“8”字缝合关闭瘘口，以利于牵引。沿囊壁游离、剥除囊肿，至囊肿明显走向直肠右侧后，于骶尾骨外缘作弧形切口（开口向右侧），逐层切开皮肤、皮下脂肪，并于切口下继续游离囊壁，尽可能采取钝性+锐性结合的分离方法，切除所有囊壁。在游离过程中，助手用示指于直肠内作引导，以保护直肠壁，同时可压迫、抬举囊肿以助暴露和分离。术中发现囊肿与末节尾骨相连，遂切除尾骨，尾骨大小约4.5 cm×2.5 cm×1 cm。全程使用电刀减少出血，保持创面干洁，但接近肠壁及肛直肠环处应改用组织剪分离，减少热损伤。术后稀碘伏反复冲洗切口，切口右下方戳孔置入负压引流管并固定，分层、间断缝合以关闭创面。手术用时约4 h，术中出血量约10 mL，手术完整切除囊肿，未损伤直肠壁，术程顺利。标本送病理检查。

2.2 术后处理及预后

术后卧床制动，留置导尿管，禁食禁饮6 h后予流质饮食，控制排粪24 h；24 h后逐渐恢复清淡饮食，鼓励患者适当下床活动，嘱患者避免牵拉、挤压、摩擦术区和引流管；予以常规抗感染、镇痛、补液及肛门局部换药等治疗。

病理结果回报：（骶前）送检为脂肪及肌肉组织，被覆鳞状上皮，局部血管扩张充血伴较多炎症细胞浸润。

术后第5天骶尾部引流量少于10 mL，术后第7天拔除引流管，术后第10天出院。患者出院后每半年复诊1次，切口Ⅰ期愈合（图2）。现已随访1年，无复发征象，无手术并发症。

图2 术后切口Ⅰ期愈合

3 讨论

目前临床上对骶前囊肿的认识不足，常将其与肛周脓肿、卵巢巧克力囊肿等疾病混淆，漏诊率和误诊率较高。特别是继发感染后，骶前囊肿极易被误诊为肛周脓肿，切开引流后创面迁延不愈。骶前囊肿一经确诊，无论良、恶性，除有手术绝对禁忌证外，均应及早切除[10]。手术应根据囊肿的部位、大小和性质确定最佳的手术入路，手术操作者应具有彻底切除囊壁的理念和手术技巧，否则很可能导致本就切除困难的骶前囊肿被姑息处理，甚至损伤直肠、肛门括约肌和重要的血管、神经等，造成肠瘘，肛门失禁，大出血，性功能及排尿功能障碍等严重并发症。

本例患者盆腔增强MRI提示患者囊肿体积偏小，囊肿上极低于S3水平，且囊腔于直肠下段包绕直肠右侧，故本次手术切口设计为肛门后骶尾骨旁（右侧）纵行切口，切口略呈弧形、开口向右侧，可以较好避开骶骨、肛尾韧带和臀肌，距离阴部管的起始区域也有一定距离，并且切口可以延长，如出现囊肿波及范围广、超过S3水平，可以向上延长切口以利于暴露。同时，右侧骶尾骨旁弧形切口可以较好显露右侧囊腔且无需横断肛尾韧带，较好保护患者正常盆底功能。术后该患者疗效较好，现随访1年无复发，无手术并发症。

通过成功地实施本例骶前囊肿根治性手术，笔者团队在骶前囊肿选择麻醉方式、设计手术入路及手术操作方面积累了一定的经验，总结如下：（1）大多数情况下，游离囊壁时需将其从直肠壁剥离，但因直肠壁的感觉传入神经包括交感和副交感神经，其中交感神经由腰内脏神经和交感干骶部分支组成，因此椎管内麻醉（持续硬膜外麻醉、腰麻等）可能会达不到手术要求，建议全身麻醉，确保手术顺利进行。（2）因骶骨总体呈现倒三角形，其侧缘向上与坐骨支、坐骨棘形成“∩”形的狭小空间，经骶尾旁入路术野有限。笔者团队认为，如果骶前肿瘤上极超过S3椎体中线，则通过骶尾旁入路难以完整切除肿瘤。（3）术中需小心分离囊壁，注意轻柔操作。①要确保直肠壁完整。分离直肠侧囊壁时，示指应在肛管直肠内作引导，以低频电刀、组织剪进行钝锐结合的分离，绝对避免暴力操作；同时，应避免长时间在直肠后壁使用电刀，以防造成热损伤和迟发性穿孔。②切口要避开阴部管、坐骨神经、直肠中上段后侧壁的输尿管、骼内动脉等。骶前无法直视处，不可使用硬质拉钩用力牵拉，避免出现骶前静脉丛破裂出血。另外，应尽可能保护支配附近皮肤和皮下组织的骶丛细小分支。③尽可能地保证肌肉的完整性，采用牵拉肌肉的方式显露病变组织，以避免切断肌肉。（4）骶尾部筋膜可能是骶前囊肿的起源点，残留的筋膜可能会导致囊肿复发。因此术中应彻底切除骶前囊肿囊壁及与其关系密切的骶尾部筋膜[6,11]。（5）因尾骨与骶尾部筋膜关系密切，为确保骶尾部筋膜彻底切除，术中应用电刀沿骨间软组织连接处完全切除尾骨；不建议采用咬骨钳咬除尾骨，该方法容易引起骨刺，使创面长期不愈合，导致术后久坐疼痛，影响患者生活质量。此外，切除尾骨后，可将创面两侧原尾骨附着的韧带组织加以拉拢、缝合，包裹骶尾关节面，避免局部形成小型空腔，术后久坐摩擦有形成囊肿的可能。（6）手术严格无菌操作，创面封闭后，切口置负压引流管持续引流，术后正确、足量地使用抗生素。

本例患者有5年病史，曾在多家医院就诊，先后被误诊为巧克力囊肿及肛周脓肿。在临床上为避免骶前囊肿误诊，应注意以下几点：（1）详细询问病史及仔细查体。应特别注意反复发作，且多次手术创面迁延不愈者。另外，部分骶前囊肿患者肛门后中线皮肤可见凹陷、褶皱；直肠指诊或双合诊可以触及直肠后外压性囊性肿物，活动度差，无明显触痛。（2）对发生于骶前的感染，应在术前完善盆腔MRI或CT，2021年的《骶前囊肿规范化诊疗中国专家共识》[2]推荐术前完善盆腔MRI。（3）对于肛周脓肿，如果术中切开引流后的引流液中有豆腐渣物及毛发骨骼样组织，应该考虑误诊的可能性，如有囊壁组织，术中应完整切除，如果太复杂不能完全切除的，可采取电灼、无水酒精破坏囊壁等方法，避免二次手术。在明确诊断的基础上，术者应充分掌握骶前囊肿的解剖特点，具备娴熟的外科操作技巧，能够根据骶前囊肿周围的解剖关系和囊肿的位置、大小，选择合适的手术入路，术中谨慎操作，以提高手术成功率，减少术后并发症。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。