以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗在直肠内脱垂导致的出口梗阻型便秘患者中的疗效观察*

谢兴杰，童卫东，李凡，王李，黄彬，田跃，郑恢超

陆军军医大学大坪医院（陆军特色医学中心）普通外科 重庆 400042

在全球范围内，慢性便秘的发病率约为15%，在特定人群中，其发病率甚至高达30%，严重影响人们的生活质量，也给公共卫生事业带来了沉重的经济负担[1-3]。随着我国人民生活水平的不断提高、饮食结构的改变以及社会心理压力的增加，慢性便秘的发病率也在不断升高，已然成为影响人们生活质量的不可忽略的重要因素[4]。

出口梗阻型便秘是最常见的慢性便秘类型，约占60%[5]，临床表现为肛门坠胀，便意频繁却排粪困难，排粪不尽感等，其病因包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌痉挛等，不同病因的致病机制不尽相同，治疗手段也不尽相同[6-8]。直肠内脱垂是出口梗阻型便秘的主要病因，其导致的出口梗阻型便秘治疗手段包括健康教育、饮食调理、药物治疗、生物反馈治疗，以及手术治疗等，其中手术治疗包括经腹、经会阴不同入路的众多术式，疗效争议较大[8-12]。非手术治疗是出口梗阻型便秘的重要治疗方式。《中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南（2022版）》[4]特别强调了非手术治疗在出口梗阻型便秘治疗中的重要性，要求手术前要有系统的综合保守治疗过程，这样可以最大程度地增加手术获益。然而，目前关于出口梗阻型便秘的综合保守治疗的临床研究报道少见。临床上出口梗阻型便秘的综合保守治疗包括饮食调整，改变排粪习惯，药物治疗，以及胸膝卧位提肛锻炼等。评估综合保守治疗的疗效，对出口梗阻型便秘患者治疗策略的选择具有重要意义[10,13-14]。本研究探讨以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗直肠内脱垂导致的出口梗阻型便秘的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2021年1月至2022年4月于陆军军医大学大坪医院普通外科门诊就诊的63例直肠内脱垂导致的出口梗阻型便秘患者作为研究对象，其中16例患者因为无法联系或不能坚持胸膝卧位提肛锻炼等中止研究，最终纳入47例患者进行研究。47例患者中，男性3例，女性44例；年龄27～70岁，中位年龄为50.9（46.0，57.0）岁；体质量指数（BMI）17.7～34.5kg/m2，中位BMI为23.8（21.5，25.3）kg/m2；病程0.6～30年，中位病程为4（2，9）年；病因：直肠黏膜内脱垂15例，直肠黏膜内脱垂伴直肠前突32例。本研究通过陆军军医大学大坪医院医学伦理委员会审批【医研伦审（2021）第107号】，中国临床试验注册号（ChiCTR2100050508）。所有患者均愿意遵循研究方案并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）根据罗马Ⅳ标准[15]诊断为出口梗阻型便秘，病因为直肠内脱垂（影像学诊断）；（3）能够理解并执行胸膝卧位提肛锻炼，并能较好地坚持完成治疗计划。排除标准：（1）伴有明确的慢传输型便秘或由阿片类等药物导致的便秘；（2）因身体或其他原因不能完成综合保守治疗；（3）存在可能影响排粪的全身或器质性疾病，包括帕金森病、胃肠道肿瘤、先天性巨结肠。

1.3 治疗方法

所有患者均采用以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗进行治疗，具体的治疗措施详见表1。治疗时间为2个月。

表1 综合保守治疗措施

1.4 观察指标

采用患者报告结局（patient-reported outcome，PRO）作为疗效评价指标，PRO的主要评价指标为治疗2个月后患者自觉症状的总体改善情况，次要评价指标为治疗前、治疗2个月后患者Wexner便秘评分、排粪梗阻综合征（obstructed defecation syndrome，ODS）评分及便秘患者生活质量自评问卷（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）评分的变化情况。

（1）患者自觉症状的总体改善情况：于治疗2个月后评价患者自觉症状的总体改善情况，分为完全改善、明显改善、部分改善、没有改善、更加严重这5个层次，其中完全改善、明显改善、部分改善定义为治疗有效，没有改善、更加严重定义为治疗无效[16]。

（2）便秘症状严重程度：采用国际通用的便秘症状严重程度评价方法——Wexner便秘评分[17]和ODS评分[18]评价患者便秘症状严重程度。其中Wexner便秘评分基于排粪频率、排粪困难程度、排粪不尽感、排粪时间、辅助排粪、排粪失败、腹痛和便秘持续时间这8个维度，除辅助排粪维度分值范围为0～2分外，其他7个维度的分值范围为0～4分，总分0～30分，得分越高代表便秘症状越严重。ODS评分更侧重于评价出口梗阻型便秘患者的便秘症状严重程度，基于排粪时间、每天排粪次数、排粪不尽感、使用泻药、灌肠、用手帮助排粪、排粪费力和粪便性状这8个维度，每个维度分值范围为0～4分，总分0～32分，得分越高代表便秘症状越严重。

（3）生活质量：采用PAC-QOL评价患者的生活质量[19-20]。PAC-QOL包括身体不适，心理不适，担心与焦虑，满意度这4个维度。其中身体不适包括4个问题，每个问题0～4分，总分0～16分；心理不适包括8个问题，每个问题0～4分，总分0～32分；担心与焦虑包括11个问题，每个问题0～4分，总分0～44分；满意度包括5个问题，每个问题0～4分，总分0～20分。PAC-QOL量表总分0～112分。每个维度得分越高代表该维度症状越严重，对患者生活质量的影响越大；总分得分越高，代表患者生活质量越差。

1.5 随访与监督

研究开始时由专人与患者建立微信或电话联系，通过微信、电话等方式对患者进行随访和监督，每周1～2次，提醒患者坚持胸膝卧位提肛锻炼、注意生活方式及饮食的调整。

1.6 统计学分析

选用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）或M（QL，QU）表示，比较行配对t检验或非参数检验；计数资料以（n）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自觉症状的总体改善情况

经过2个月的以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗，在完成治疗与随访的47例患者中，根据PRO结果，完全改善1例，明显改善4例，部分改善36例，没有改善6例。总计41例治疗有效，6例治疗无效，有效率为87.2%。

2.2 便秘症状严重程度

治疗后，47例患者Wexner便秘评分的排粪频率、排粪困难程度、排粪不尽感、排粪时间维度评分及总分均低于治疗前，差异有统计学意义（均P＜0.05）；ODS评分的排粪时间、每天排粪次数、排粪费力维度评分及总分均低于治疗前，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2、表3。

表2 治疗前后患者Wexner便秘评分比较分

表3 治疗前后患者ODS评分比较分

2.3 PAC-QOL评分

治疗后，47例患者PAC-QOL各维度（身体不适，心理不适，担忧与焦虑，满意度）评分及总分均低于治疗前，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后患者PAC-QOL评分比较±s分，

表4 治疗前后患者PAC-QOL评分比较±s分，

维度身体不适心理不适担忧与焦虑满意度总分7.6±3.3 9.8±6.5 19.8±9.5 12.4±3.9 49.6±19.2 5.4±3.2 7.7±5.9 15.6±8.7 9.4±4.0 38.4±19.1 5.837 2.200 3.496 4.964 4.642＜0.001 0.033 0.001＜0.001＜0.001治疗前 治疗后tP

3 讨论

出口梗阻型便秘作为慢性便秘的主要类型，其治疗仍然缺乏“金标准”。国内外大部分指南均建议将综合保守治疗作为出口梗阻型便秘的首选，手术前必须经过系统的非手术治疗。然而笔者检索文献发现，有关出口梗阻型便秘综合保守治疗的疗效评价的研究报道较少[10,21-24]。胸膝卧位提肛锻炼，也称为凯格尔运动（Kegel exercises），1948年由Kegel首次提出，Kegel认为通过规律的收缩和放松盆底肌肉，能有效预防膀胱突出、直肠前突、压力性尿失禁[25]。胸膝卧位提肛锻炼可较好地缓解女性尿失禁，改善盆腔脏器脱垂症状及性功能。其对直肠内脱垂导致的出口梗阻相关症状具有一定的治疗作用，特别是辅助以药物及饮食调理等，效果更明显，但目前用于便秘治疗的研究报道较少[26-28]。本研究纳入2021年1月至2022年4月于陆军军医大学大坪医院普通外科门诊就诊的直肠内脱垂导致的出口梗阻型便秘患者作为研究对象，探讨以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗的临床疗效，结果显示以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗具有较好的短期疗效，患者自觉症状的总体改善情况较明显，便秘症状严重程度及生活质量均有明显的改善。且在随访的过程中发现，有10例患者最初来我院就诊的目的为寻求手术治疗，但经过以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗后，最终未进行手术，也再次验证了在考虑手术之前的综合保守治疗是可行且有效的。

PRO是指任何直接来自患者的关于健康状况的报告，而不是由临床医师或其他人解释或引导患者得出的结果反馈，可能与健康状况、生活质量、功能状况、症状或感觉有关。因PRO具有提高研究结果的稳定性、最大化经济效益和改善患者结局等优势，在临床研究中的价值越来越受到重视[16,29-30]。便秘作为一种良性疾病，临床治疗的最终目的是改善患者的主观感受，即便秘的缓解程度与对治疗的满意度。因此，本研究选择PRO作为疗效观察指标，最大程度地减少了研究者评价偏倚，确保了研究结果能真实反映患者结局改善情况，增强了研究结论的可靠性和真实性。本研究最终纳入完成治疗的47例直肠内脱垂导致的出口梗阻型便秘患者，总体治疗有效率为87.2%，Wexner便秘评分、ODS评分、PAC-QOL评分均较治疗前降低，表明便秘相关症状得到改善，受便秘影响的相关生活质量得到提升。

然而本研究存在以下局限性：一是本研究是一项自身前后对照研究，没有设置平行对照组，不能单独证明某一项保守治疗措施对出口梗阻型便秘患者有效；二是本研究仅纳入了以直肠黏膜内脱垂为主且伴或不伴有直肠前突的出口梗阻型便秘患者，对其他原因导致的出口梗阻型便秘患者的疗效有待进一步研究；三是本研究是一项单中心研究，样本量相对较小，需要多中心、更大样本量的研究进一步验证；此外，该研究只观察了2个月的短期疗效，其长期疗效还有待验证。

综上所述，本研究证实系统、规范的以胸膝卧位提肛锻炼为主的综合保守治疗可以改善直肠内脱垂导致的出口梗阻型便秘患者的自觉症状，减轻便秘症状严重程度，提高生活质量。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。